張新光 薛 征 劉 芳 王 盤 虞堅爾

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071；2 中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京，100700；3 同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海，200120)

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臨證體會

虞堅爾教授“肝肺同治”兒童抽動癥合并咳喘1例及臨床分析

張新光1,2薛 征1劉 芳3王 盤1虞堅爾1

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071；2 中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京，100700；3 同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海，200120)

通過對小兒抽動癥與咳嗽/哮喘的病因病機及臨床表現(xiàn)的相關性分析，探討肝肺同病在兒童抽動癥發(fā)病中的臨床意義，并附一例虞堅爾教授“肝肺同治”法治療抽動癥合并慢性咳嗽患兒病案分析。得出初步結(jié)論：風邪為患，內(nèi)風、外風相合為病，以及肝肺同病是兒童抽動癥合并咳喘現(xiàn)象的重要發(fā)病機理，“肝肺同治”法可以取得一定的臨床效果。

抽動癥；咳喘；中醫(yī)；肝肺同治

小兒多發(fā)性抽動癥(Tourette Syndrome，TS)也稱抽動穢語綜合征、Tourette綜合征、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙、多發(fā)性抽動癥，是抽動障礙的一個臨床類型。抽動癥的臨床以進行性發(fā)展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。一般首發(fā)癥狀為簡單運動抽動，以面部肌肉的間斷性抽動最多，少數(shù)患者為簡單的發(fā)聲抽動。這種發(fā)聲抽動包括咳嗽、呼嚕、喘息等聲音[1]。臨床上發(fā)聲性抽動患兒在就診時多以清嗓、咳嗽等肺系癥狀為主訴，或在抽動癥診斷明確的情況下反復發(fā)生咳嗽或胸悶不適、喘息。部分患兒可因久治難愈的頑固咳嗽(常被認作過敏性咳嗽)輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，或在求治其抽動癥過程中反復發(fā)生咳嗽或喘息發(fā)作等呼吸道癥狀。基于上述原因，此類癥狀常首先被考慮為各種呼吸道感染，當咳嗽病史>4周時常被誤診為引起慢性咳嗽的其他疾病，使用抗生素、抗過敏藥、支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素等藥治療[2]。此類患兒的清嗓、咳嗽癥狀往往頑固而易復發(fā)，從肺論治雖可短暫取效，但療效并不持久，可隨抽動癥的病情起伏而波動。筆者通過梳理抽動癥與咳嗽/哮喘的病因病機及臨床表現(xiàn)的相關性，探討肝肺同病在兒童抽動癥發(fā)病中的臨床意義，并附一例抽動癥合并慢性咳嗽患兒病機分析。

1 風邪為患，內(nèi)外相招

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“風為百病之長”。風邪入侵，首先犯肺，易致肺失調(diào)和，宣降失職，肺失宣降，肺氣上逆而為咳；引動伏痰，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機升降不利，以致呼吸困難、氣息喘促、喉間痰鳴哮吼，發(fā)為哮喘[3-4]。郝宏文等臨床統(tǒng)計757次就診患兒的中醫(yī)辨證分型，以脾虛肝亢最多見，占44.12%[5]。趙靜等對多發(fā)性抽動癥患兒進行中醫(yī)體質(zhì)分析，結(jié)果顯示87.3%為偏頗體質(zhì)，其中部分患兒為陰虛質(zhì)兼氣虛質(zhì)兼氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)兼氣郁質(zhì)。馬融教授[3]提出抽動癥的初期病機是風邪犯肺，風氣留戀，內(nèi)外相招，外風觸動內(nèi)風。肺主治節(jié)失常，痰濁內(nèi)生，與熱相合，痰熱蒙蔽心神，從而導致本病的發(fā)生。汪受傳教授認為本病為本虛標實證，其標為風火痰，風可分為實風與虛風，實風又可分為肝風與肺風，虛風為陰虛風動；痰又可分為痰火與痰濁。其本在肝脾腎三臟虧虛。臨床以氣郁化火、脾虛痰聚、陰虛風動多見。有學者主張抽動障礙的治療應以治肝為本，肝氣疏泄升發(fā)正常，則五臟氣血暢達，功能協(xié)調(diào)，使五志安和，氣血通暢，風不妄起，痰不自生，諸癥漸愈[6]。張帆等對外感風邪，引動肝風者，治以疏風宣肺、平肝息風；對肺腎陰虛、虛風內(nèi)動型，治以滋養(yǎng)肺腎、息風止痙[7]。

2 肝、肺同病

在抽動癥的診斷及治療中，馬融教授指出[3]，抽動癥的初起治療原則是從肺論治兼顧肝臟。認為多發(fā)性抽動癥發(fā)病初期癥狀多集中在顏面、頸部，抽動部位輪替不定，反復發(fā)作，并以頭面癥狀為主，與風性多動、輕揚、善變、易襲陽位的致病特點相符。此期病變多現(xiàn)風火上攻、清竅失宣之癥狀，病因責之于風，病位在肺和肝。本病初期病機是風邪犯肺，風氣留戀，內(nèi)外相招，外風觸動內(nèi)風。肺主治節(jié)失常，痰濁內(nèi)生，與熱相合，痰熱蒙蔽心神，故肺病時出現(xiàn)穢語連連。外風引動，痰風互結(jié)，痰隨風動，阻滯氣機，擾亂心神，上擾清竅，橫竄經(jīng)絡，可見性情及行為上的怪相。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒童與青少年保健科調(diào)查顯示，多動癥、抽動癥患兒有相當一部分同時具有“過敏性體質(zhì)”“過敏性咳嗽”“過敏性結(jié)膜炎”等病史，有干咳、眨眼、咽癢等臨床表現(xiàn)。每年季節(jié)交替，尤其冬春、秋冬時節(jié)，門診因抽動癥就診患兒數(shù)量明顯增加。

部分患兒抽動癥狀加重時往往伴有呼吸系統(tǒng)癥狀的加重。因此中醫(yī)治療可從肝肺論治且療效顯著。有學者認為，此現(xiàn)象可據(jù)臨床表現(xiàn)，歸屬于肺系病證范疇，除肺脾腎三虛為本，痰氣瘀膠結(jié)氣道為標這一觀點外，還提出了木火刑金這一觀點[8]，認為肺系疾病也可由肝引發(fā)，因此提出，在治療肺系疾病的時候，要“不離乎肺，不限于肺”的觀點。小兒臟腑嬌嫩，形氣怯弱，肝常有余，家長過分溺愛，或外在壓力較大，則易導致肝氣不舒，氣郁化火，肝風內(nèi)動，風痰擾動，可出現(xiàn)抽動癥狀。小兒感受外邪后易于傷肝引動肝風，是引發(fā)抽動癥的主要因素之一[9]。有研究對于肝經(jīng)風熱證型的抽動癥的治療，以蟬蛻疏風清熱，祛風止痙為君藥；鉤藤、僵蠶清熱熄風，除煩止痙為臣藥；荊芥氣味輕揚，入肝經(jīng)氣分，驅(qū)散風邪；防風祛風，取效良好[10]。另有學者從肝肺論治本病，肝血不足、血虛生風者，選四物湯加減；肝陰不足、陰虛風動者，選一貫煎加減；肺陰不足、風痰鼓動者，選用養(yǎng)陰清肺湯加減[11]。

通過上述分析，我們得出初步結(jié)論，即：風邪為患，內(nèi)風、外風相合為病，以及肝肺同病是兒童抽動癥合并咳喘現(xiàn)象的重要發(fā)病機理。虞堅爾教授臨床應用“肝肺同治”法對兒童久哮、頑哮收效良好。臨床上，有不少哮喘患兒病情頑固、纏綿難愈，屬于久哮、頑哮范疇。其病機根本與伏痰、宿瘀、氣機失調(diào)不可分割。有學者提出“痰瘀伏肺”是哮喘反復發(fā)作的夙根，指出治哮化痰不化瘀，則痰去而瘀存，瘀存則痰又生。而氣機失調(diào)日久必導致肝失疏泄，進而與血瘀、痰阻之間相互為因，形成惡性循環(huán)，導致久哮難愈。虞師基于上述病機及臨床現(xiàn)象，提出“肝肺同治”對哮喘神經(jīng)源性炎癥的干預假說，且已通過實驗研究證實，化痰祛瘀疏肝法可能通過調(diào)節(jié)哮喘免疫失衡，并對其神經(jīng)源性炎癥的干預作用來控制哮喘的反復發(fā)作與頑固難愈[12]。虞師將“肝肺同治”法靈活運用于部分抽動癥合并咳喘現(xiàn)象患兒的治療，有一定療效。

3 案例分析

以下試選一例虞師以肝肺同治法治療抽動癥合并慢性咳嗽患兒病案，并探討其中醫(yī)病機。病案：患兒，男，5歲。初診：2015年4月8日。主訴：咳嗽3 d?，F(xiàn)病史：3 d前起咳嗽，喉有痰聲，無發(fā)熱咽痛，無鼻塞流涕。略聲嘶。納欠馨，便調(diào)。查體：神清，精神可。咽微紅，雙扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，聞及呼氣相干啰音。心音有力，腹軟。舌淡紅，苔白膩，脈細小弦。追問病史，有“過敏性咳嗽”史3年余，曾服順爾寧、美普清等治療，可短暫起效，后因長期療效不穩(wěn)定而自行停用。診斷：中醫(yī)：咳嗽(痰濕蘊肺)；西醫(yī)：慢性咳嗽/咳嗽變異性哮喘？治則：宣肺化痰止咳。方藥：三拗湯合二陳湯加減。炙麻黃6 g，苦杏仁9 g，炙甘草6 g，制半夏9 g，廣陳皮6 g，云茯苓12 g，酒黃芩9 g，荊芥穗9 g，辛夷花6 g，花椒目9 g，地龍干9 g，蒸百部9 g，生山楂9 g，炒谷芽9 g。7劑，1劑/d，水煎分二次口服。二診：2015年5月13日。藥后咳嗽緩解，故當月未復診。昨咳嗽又起，喉有痰聲，運動后加重。無發(fā)熱咽痛，無鼻塞流涕。納略增。查體：咽微紅，雙扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，聞及呼氣相干啰音。心音有力，腹軟。舌淡紅，苔白，脈細。治則：健脾化痰止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。制半夏9 g，廣陳皮6 g，云茯苓12 g，炙甘草6 g，紫蘇子9 g，萊菔子9 g，苦杏仁9 g，蒸百部9 g，柴胡6 g，酒黃芩9 g，露蜂房6 g，關防風9 g，蟬衣3 g，生山楂9 g。7劑。三診：2015年5月27日。藥后咳略減，但喉間仍有痰聲。無發(fā)熱咽痛，無鼻塞流涕。平素盜汗，易感。納可，便調(diào)。查體：咽無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心音有力，腹軟。舌淡紅，苔白略滑，脈細小弦。查體時偶見患兒眨眼較頻，追問病史，2年前于西醫(yī)院診為“抽動癥”，主要表現(xiàn)為雙臂不自主抖動及眨眼。曾服硫必利治療，后自行停用。目前定期接受針灸治療。診斷：中醫(yī)：咳嗽、抽動癥(陰虛動風，風痰相擾)；西醫(yī)：慢性咳嗽/咳嗽變異性哮喘？抽動癥。治則：柔肝熄風，化痰止咳。方藥：溫膽湯合芍藥甘草湯加減。竹瀝半夏9 g，廣陳皮6 g，云茯苓12 g，茯神9 g，炙甘草6 g，枳實6 g，姜竹茹6 g，白芍15 g，天麻9 g，鉤藤9 g，知母9 g，僵蠶6 g，蟬衣3 g。7劑。四診：2015年6月3日。藥后咳減，無痰。無發(fā)熱咽痛，無鼻塞流涕。盜汗仍有，夜寐尚安。納可，二便調(diào)。查體：咽無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心音有力，腹軟。舌淡紅，苔薄白，脈細小弦。查體時未見手臂不自主抖動及眨眼發(fā)作。仍宗前法，予前方加石菖蒲9 g，廣郁金9 g，煅牡蠣30 g，浮小麥9 g。14劑。五診：2015年6月17日。僅運動后偶咳，無痰。盜汗仍明顯，夜寐安。納可，二便調(diào)。查體咽無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音。心音有力，腹軟。舌淡紅，苔白略厚，脈細小弦。予前方去蟬衣，加石菖蒲9 g，廣郁金9 g，煅牡蠣30 g，浮小麥9 g。7劑。六診：2015年6月24日?？绕剑植縿幼鳒p少，眨眼消失。納谷欠馨，夜寐汗多。查體舌淡紅，苔薄白，脈細。予前方去枳實、姜竹茹，加蒼術9 g，生黃芪9 g，防風9 g。7劑。

按：此例患兒初診以咳嗽為主訴，并未說明抽動癥病史。予宣肺化痰止咳之劑一度咳嗽減輕，遂未復診。后咳嗽又起，辨證治療調(diào)整為健脾化痰，予二陳、三子等，效果不甚明顯。后續(xù)治療中因查體時發(fā)現(xiàn)其眨眼頻繁，追問病史方知其已有抽動癥病史2年余。虞師結(jié)合其家長自訴“過敏性咳嗽”史3年余，考慮咳嗽可能與抽動癥病情相關。遂調(diào)整治則為平肝熄風，化痰止咳。予溫膽湯理氣豁痰，芍藥甘草湯柔肝熄風止痙，佐以天麻、鉤藤、僵蠶、蟬衣等平肝潛陽、搜風止痙之品，咳減痰消。后予加用石菖蒲、廣郁金豁痰開竅、理氣解郁，煅牡蠣、浮小麥收斂止汗。近2月療程后咳嗽終獲平息，眨眼暫時消失，但手部動作僅略有減輕。該患兒的咳嗽癥狀雖難以斷定究竟為抽動癥表現(xiàn)之一，抑或抽動癥合并咳嗽變異性哮喘，然而虞師“肝肺同治”之法確實取得了咳嗽的緩解。

由于此類患兒發(fā)病率不高，且需要長期隨訪，觀察遠期療效，臨床上可引用的揭示二者相關性的客觀數(shù)據(jù)不多。在將來的臨床及研究實踐中，我們將以此作為研究方向之一，以期對肝肺同治治療兒童抽動癥合并咳喘疾病有新的發(fā)現(xiàn)。

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(2015-07-11收稿 責任編輯：張文婷)

Case Report: Treating Liver and the Lungs Simultaneously in Children with Tourette Syndrome and Asthma by Professor Yu Jianer

Zhang Xinguang1,2, Xue Zheng1, Liu Fang3, Wang Pan1, Yu Jianer1

(1ShanghaiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071,China; 2PostDoctoralStationofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China; 3EastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China)

By discussing the inter-relationship and clinical manifestation of tourette syndrome asthma and analyzing a case of such disease, this article tries to discuss the clinical significance of treating liver and lungs simultaneously in treating such a disease. It can be concluded than the major pathogenesis of such a complicated disease lies in both exogenous and endogenous wind as root and the simultaneous disorder of both the liver and the lungs as cause. Using the method “treating the lung and the liver simultaneously” can be clinically effective.

Tourette syndrome; Asthma; Traditional Chinese Medicine; Treating liver and lungs simultaneously

全國首批中醫(yī)藥傳承博士后培養(yǎng)項目(編號：國中醫(yī)藥人教函〔2013〕240號)；國家自然科學基金項目“基于NGF-TrkA通路探討肝肺同治法對哮喘模型小鼠神經(jīng)源性炎癥的影響”(編號：81202723)；上海市中醫(yī)藥領軍人才培養(yǎng)計劃(編號：滬衛(wèi)中醫(yī)〔2012〕053號)；上海市“杏林新星”培養(yǎng)項目(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130040)；海派中醫(yī)流派傳承研究基地(徐氏兒科)(編號：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005)

虞堅爾(1952.8—)，男，碩士研究生，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治小兒肺脾腎系疾病，E-mail：zhangxinguang111@126.com

R249.2/.7

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.022