何莉莎 顧成娟 崔亞珊 趙林華

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

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仝小林教授從“土壅木郁”辨治代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

何莉莎 顧成娟 崔亞珊 趙林華

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是多種代謝成分紊亂的一類病理狀態(tài)，往往伴有糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、高血壓等多種臨床表現(xiàn)，而其共同的病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗。仝小林教授在多年臨證中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn),通過系統(tǒng)梳理了肥胖、高血脂、2型糖尿病，高尿酸血癥等代謝綜合征各組分的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為代謝綜合征歸屬“膏濁”范疇。早期過食膏粱厚味，土壅中滿，體內(nèi)“膏脂”蓄積形成肥胖，久之則轉(zhuǎn)化為“糖濁”“脂濁”“尿酸濁”等。此外，西醫(yī)研究認(rèn)為肝臟是糖脂代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因。仝教授充分將這一認(rèn)識引入中醫(yī)辨證體系中，認(rèn)為代謝綜合征中，糖尿病合并脂代謝紊亂或脂肪肝是極為常見一類疾病，辨證當(dāng)以肝胃為中心，從“土壅木郁”出發(fā)，治療當(dāng)從肝啟動，主要方劑選用大柴胡湯和茵陳蒿湯?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

代謝綜合征；膏濁；土壅木郁

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是多種代謝成分紊亂的一類病理狀態(tài)，往往伴有糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、高血壓等多種臨床表現(xiàn)，而其共同的病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗。2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)對MS的診斷做出定義，患者必須具備中心性肥胖；且另加下列4因素中任意兩項(xiàng)：1)三酰甘油(TG)水平升高；2)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低；3)血壓升高；4)空腹血糖升高。仝小林教授治療2型糖尿病合并脂代謝紊亂，或合并脂肪肝時，多從“土壅木郁”入手，以調(diào)肝為突破口?，F(xiàn)將其辨證思路和選方用藥的策略簡介如下。

1 “土壅木郁”與MS中糖脂合病密切相關(guān)

土壅為膏濁之始。仝小林教授認(rèn)為MS屬于“膏濁”范疇，過食膏粱厚味，尤其是脂肪的過量攝入是其發(fā)病的關(guān)鍵因素，病變中心在胃腸，初起可見中滿內(nèi)熱表現(xiàn)[1]下同。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“中滿內(nèi)熱”為消渴初起與膏濁發(fā)病的共同病機(jī)，《素問·奇病論》載：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》亦曰：“肥貴人，則膏粱之疾也。”此即是指出多食膏粱厚味，導(dǎo)致脾胃內(nèi)熱，熱耗氣津，而成消渴的病理轉(zhuǎn)變過程?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證治》“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴”，仲景在消渴病的論述中明確指出了其原因?yàn)槠⑽赣袩?，腸中燥結(jié)，病機(jī)亦為中滿內(nèi)熱，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承。

脾胃的運(yùn)化與輸布功能是機(jī)體代謝功能正常的動力因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽高\(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)輸精微，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外充形體，灌益肌膚。發(fā)病早期因過食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃虧虛，氣機(jī)升降無度，運(yùn)化失司，脾土壅塞，而生中滿內(nèi)熱，相當(dāng)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言之“膏濁”。仝小林教授認(rèn)為MS的病理中心在胃腸[2]。MS從“膏”積到“濁”病，必是以肥胖為基礎(chǔ)，而肥胖形成必是膏粱厚味之漸積而成[3]。而脾土壅滯是發(fā)病的關(guān)鍵，土壅以致血糖、血脂、血尿酸等代謝物質(zhì)不能有序的輸布應(yīng)用，積聚在脈管之中，久而成濁，瘀塞脈道，最終形成MS的各種表現(xiàn)。

肝屬木，脾胃屬土，木達(dá)而土旺。脾的升清與胃的降濁，中焦氣機(jī)斡旋有賴肝的疏泄之功。“土壅”與“木郁”互為因果，為MS發(fā)病的兩大關(guān)鍵因素?！鹅`樞·五變》云:“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”張仲景在《金匱要略》中提出“厥陰消渴”的概念：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之不肯止?！睂Υ擞肉凇督饏T要略心典》注解道：“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無液，求救于水，則為消渴?！笨梢娭倬罢J(rèn)為除了脾胃之外，厥陰肝木在消渴的病機(jī)演變中有極為重要的地位。消渴為MS的重要組分，后世醫(yī)家從肝論治消渴的論述亦頗為豐富，黃元御《四圣心源》載：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏?！编崥J安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分幸嗾摷啊跋Y生于厥陰下水而上火，風(fēng)大相煽，故生消渴諸癥?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》中說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”肝氣條達(dá)則既能助脾運(yùn)化，水谷精微得而轉(zhuǎn)為清陽之氣，上歸于肺，澤溉周身；又能助胃受納腐熟，使水谷下達(dá)小腸。若長期飲食不節(jié)，土壅內(nèi)熱，勢必影響肝木的疏泄功能。若肝木郁結(jié)，中焦氣機(jī)氤氳，脾土為之壅滯，久則化熱而成脾癉。土壅與木郁往往互為因果，最終導(dǎo)致精微不布，濁陰難降，行于脈內(nèi)，充于肌膚，則成痰成瘀，終成“膏濁”之態(tài)。

2 血脂紊亂和胰島素抵抗與肝臟密切相關(guān)

仝小林教授以肝臟為啟動，從“土壅木郁”辨治MS中“糖脂合病”一類的疾病，充分結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果。2型糖尿病患者中有40%～50%合并脂代謝異常，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病等并發(fā)癥的重要危險因素之一。肝臟為血脂代謝的重要器官。血脂來源分為外源性和內(nèi)源性兩部分，外源性主要來自食物的消化吸收，內(nèi)源性主要是指經(jīng)肝臟等組織合成或者脂肪動員后釋放入血的脂類。外源性脂肪以游離脂肪酸(FFA)形式轉(zhuǎn)運(yùn)至體內(nèi)；而脂肪降解后以FFA的形式被組織器官被氧化利用，從而維持脂代謝的平衡[4]。脂代謝紊亂可以減低胰島素的敏感性和損傷胰島β細(xì)胞功能，被稱為“脂毒性”，是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素。

脂肪肝被認(rèn)為是MS在肝臟的主要表現(xiàn)形式[5]，是發(fā)生心血管疾病的潛在發(fā)病因素之一[6]。近年來，脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，普通成年人患病率為20%～33%[7]，肥胖人群為57%～74%，在糖尿患者群中達(dá)70%～80%[8]，T2DM合并肥胖者的發(fā)病率幾乎達(dá)到100%[9]。胰島素抵抗所造成的血胰島素水平升高、脂肪組織過度分解且釋放游離脂肪酸增多，造成肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚；而過量的FFA增加三酰甘油合成并沉積在肝臟，使肝臟對代償增高的胰島素清除降低；同時，干擾肌肉組織對胰島素的敏感性，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)[10]。

胰島素抵抗是MS各組分共同的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，肝臟參與調(diào)控糖脂代謝，是影響胰島素抵抗的重要器官，從土壅木郁辨治MS不僅符合中醫(yī)理論，也充分結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果。

3 中醫(yī)辨治思路

仝小林教授治療MS，尤其是在過食肥甘厚味導(dǎo)致肝胃郁熱的肥胖2型糖尿病患者，合并血脂異常者或者脂肪肝者中，采用大柴胡湯進(jìn)行治療和茵陳蒿湯治療，取得良好的臨床療效[11]。

大柴胡湯出自《傷寒論》，第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”第136條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。”第165條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”清代張璐解釋道:“此湯治少陽經(jīng)邪漸入陽明之腑，或誤下引邪內(nèi)犯，而過經(jīng)不解之證?！贝蟛窈鷾侵髦胃挝赣魺嶂鞣剑洳C(jī)既有少陽火郁，樞機(jī)不利，又有陽明化燥，腑氣壅滯。大柴胡湯主治病位在肝、胃、腸，與脾癉及膏濁初期，皆因過食膏粱厚味而致肝胃郁熱，腸燥內(nèi)結(jié)頗為吻合[12]。

茵陳蒿湯首載于《傷寒論》，第236條：“陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！钡?60條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！薄督饏T要略》：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！敝倬耙痍愝餃緸橹委燑S疸陽黃之主方，然陽黃的主要病機(jī)為“瘀熱發(fā)黃”，與肝之疏泄功能密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究亦顯示茵陳篙湯能有效的控制脂肪肝，減輕模型大鼠體重和肝重，降低炎癥水平，改善肝組織脂肪變性的病理狀態(tài)[13]。研究亦證實(shí)茵陳蒿湯通過改善高脂飼養(yǎng)大鼠的三酰甘油、血清膽固醇和低密度脂蛋白等，具有降脂作用[14]。

4 病案舉隅

4.1 大柴胡湯治驗(yàn)一則 某，男，54歲。2型糖尿病3年，口服二甲雙胍0.25 g，3次/d，消渴平片4片，日3次，空腹血糖控制在6～9 mmol/L，偶有低血糖反應(yīng)。確診高血壓病10年，血脂紊亂6年?？滔掳Y：腹型肥胖(蛙狀腹)，BMI=體重/身高2=85 kg/(1.69 m)2=29.76，腰圍106 cm，臀圍99 cm。乏力，胸悶，耳鳴，偶有口干，口苦，夜尿1～2次，大便干燥，2 d一次，睡眠安。舌紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)，舌底絡(luò)脈瘀閉。檢查：空腹血糖8.3 mmol/L，HbAIc%：5.7%，CHO：6.95 mmol/L(2.8～5.68)，TG：2.09 mmol/L(0.56～1.7)，HDL：1.07 mmol/L(1.13～1.76)，LDL：3.53 mmol/L(1.2～3.12)。處方：柴胡15 g，黃芩45 g，黃連30 g，清半夏15 g，瓜蔞仁30 g，生山楂30 g，紅曲6 g，生大黃6 g(單包)，水蛭15 g，生姜3片。服上方2月，諸證悉減，復(fù)查空腹血糖6.22 mmol/L，HbAIc%：5.1%，CHO：5.24 mmol/L，TG：1.54 mmol/L，HDL：1.23 mmol/L，LDL：2.98 mmol/L。

按：患者2型糖尿病，合并中心性肥胖、血脂紊亂、高血壓病，為典型的MS。癥見口干、口苦、耳鳴等少陽樞機(jī)不利，肝膽郁熱之表現(xiàn)；同時伴有大便干燥之陽明腑熱內(nèi)結(jié)表現(xiàn)；此處舌紅苔黃膩，脈弦滑略數(shù)均符合肝胃郁熱之證。仝師從肝啟動，予大柴胡湯加減，以開郁泄?jié)崆鍩帷２窈?、黃芩和解少陽；黃連、清夏、瓜蔞仁為小陷胸湯，寬胸清熱化痰，為緩解胸悶乏力而設(shè)；大黃通腑泄?jié)?；山楂、紅曲為仝師降脂常用藥物，其中紅曲為中成藥血脂康的主要成分，為降脂特效藥物；患者長期血脂異常，血液運(yùn)行壅滯不暢致舌底絡(luò)脈瘀閉，故重用水蛭有開瘀啟閉之功，又仝師常在糖尿病腎病中以水蛭為降尿蛋白的特效藥。全方開郁清熱，通腑泄?jié)?，從肝而治，降脂調(diào)態(tài)效如桴鼓。

4.2 茵陳蒿湯治驗(yàn)一則 某，女，30歲，2013年10月21日就診。2型糖尿病合并脂肪肝10年。平素口服胰島素和二甲雙胍，血糖控制不理想?？滔掳Y：口干口渴，易饑多食，雙眼易發(fā)結(jié)膜炎，偶有失眠，自汗；大便排出不暢，2～3 d一行，大便黏臭，伴腹脹，夜尿2～3次，無泡沫，月經(jīng)正常。舌暗紅，苔微黃膩，舌底絡(luò)脈瘀滯；脈滑略數(shù)。輔助檢查：HbAIc%：7.2%，空腹血糖：15 mmol/L，ALT：46 U/L，AST：28.6 U/L，BUN：2.6 mmol/L(2.5～8.33)，CR：42 μmol/L(45～84)，CHO：6.61 mmol/L(2.8～5.68)，TG：3.24 mmol/L(0.56～1.7)，HDL：1.21 mmol/L(1.13～1.76)，LDL：4.25 mmol/L(1.2～3.12)，F(xiàn)FA：0.91 mmol/L(0.1～0.45)，血壓170/110 mmHg。B超示：中重度脂肪肝。處方：茵陳30 g(先煎1 h)，虎杖15 g，赤芍30 g，紅曲12 g，川黃連15 g，知母45 g，天花粉45 g，雞血藤30 g，生大黃6 g，生姜3片。以上方為基本方，加減服用3月，復(fù)查HbAIc%：6.3%，ALT：44 U/L，CHO：5.13 mmol/L，TG：2.38 mmol/L，HDL：1.13 mmol/L，LDL：3.24 mmol/L。B超：中度脂肪肝。上方加減繼服半年，血脂轉(zhuǎn)為正常。

按：患者2型糖尿病合并血脂代謝異常、脂肪肝，診斷為MS?；颊呖诟煽诳?，易饑多食為肝胃郁熱；大便黏滯臭穢，排出不暢為腸腑濕熱；結(jié)合舌脈患者兼有血行瘀滯，故最終辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濁瘀內(nèi)阻，病位在肝胃腸。予茵陳蒿湯加減以清熱利濕，降濁化瘀。方中茵陳、虎杖，清熱解毒利濕；仝師常在此基礎(chǔ)上配以紅曲為利膽退黃降脂的經(jīng)驗(yàn)對藥，能改善酒精性肝炎、脂肪肝及脂肪性肝炎、膽汁瘀滯癥狀。川黃連、知母、天花粉苦寒直折胃腸之熱，是“苦酸制甜”的常用降糖對藥。赤芍清熱涼血，為治療肝經(jīng)瘀熱要藥；雞血藤活血通絡(luò)，配合赤芍行血中之滯，是仝師在治療糖尿病中所倡之“全程治絡(luò)”的臨證活用。紅曲為降脂之特效藥，少佐生姜以防苦寒傷胃。本案與上則醫(yī)案比較，其濕熱之征更為明顯，故選茵陳蒿湯。本案血糖控制不理想，加強(qiáng)了降糖力度。研究證實(shí)大劑量黃芩與黃連配伍時，能拮抗黃連的降糖效應(yīng)，故去黃芩，加知母、天花粉加強(qiáng)了降糖力度。

5 小結(jié)

MS的各組分之間共同的病理機(jī)制為胰島素抵抗，肝臟在糖脂代謝和胰島素抵抗的形成中都具有重要的作用。從肥胖到MS，必然經(jīng)歷了脾癉階段，“土壅木郁”是其基本的病機(jī)。臨床中MS見血脂異常、脂肪肝，或者肝源性糖尿病時，需重視護(hù)肝，治療應(yīng)注重松土開壅，疏泄肝木。在明確疾病的核心病機(jī)，靈活應(yīng)用經(jīng)方將收到良好的臨床療效[15]。

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(2015-01-27收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

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Experience of Tong Xiaolin in Treating Metabolic Syndrome from Differentiating Spleen Obstruction or Liver Stagnation

He Lisha， Gu Chengjuan， Cui Yashan， Zhao Linhua

(GuanganmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053，China)

Metabolic syndrome (MS) is a pathological state involved with a variety of metabolic disorders, including glucose metabolism, lipid metabolism disorders, and high blood pressure, which are all resulted from insulin resistance (IR). With rich experience of clinic work, professor Tong Xiaolin regard that the from the aspect of Traditional Chinese Medicine (TCM), the pathogenesis mechanism of obesity, hyperlipidemia, type II diabetes and other subcategories of MS all relate to “ointment turbid”. This means that in the early stage of life, the patient had been eating excessive fat, which obstruct the spleen, and induce obesity. In a longer term, the turbid of ointment transfer to “sugar turbid” “fat turbid” and “uric acid turbid”. Besides, western medicine regard liver as a vital organ in metabolizing sugar and generating insulin resistance. Professor Tong draw a comparison between TCM and western medicine, and concluded that in MS, diabetes involved with fat metabolism or fatty liver were very common, which should be treated from regulating liver and stomach. To differentiate spleen obstruction and liver stagnation and to regulate liver firstly, professor Tong mainly adopted Major Bupleurum Decoction and Virgate Wormwood Decoction. Hopefully, this will provide advice for future treatment.

Metabolic syndrome, Gaozhuo disease, Spleen obstruction; Liver stagnation

國家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目-從“菌-毒-炎-糖”致病途徑探討2型糖尿病腸道濕熱證證候特點(diǎn)及葛根芩連湯干預(yù)機(jī)制(編號：81430097)

何莉莎，女，中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生，內(nèi)分泌科，E-mail：jqhelisha@163.com

趙林華(1979—)，女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，廣安門醫(yī)院分子實(shí)驗(yàn)室，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)分泌、經(jīng)方量效關(guān)系，E-mail：melonzhao@163.com

R249;S856.5

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.12.024