收稿日期: 2014－11－2

通訊作者:姜鏵財，30363417@ qq. com。

摘要:目的探討脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后切口感染的治療。方法將48例脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后切口感染的患者隨機(jī)分為手術(shù)治療組及保守治療組，觀察療效。結(jié)果術(shù)后隨訪10 －24個月，手術(shù)治療組24例療效為:優(yōu)10例，良11例，中2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)87.5%，有效率95. 8%;保守治療組24例療效為:優(yōu)4例，良8例，中8例，差4例，優(yōu)良率達(dá)50%，有效率83. 3%。結(jié)論脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染，采用徹底清創(chuàng)并結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素治療，可以有效控制感染，縮短療程，有效控制臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)，減輕患者負(fù)擔(dān)。

文獻(xiàn)標(biāo)識碼: A

文章編號: 1674－9545(2015)01－0079－(03)

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后傷口感染發(fā)生率高達(dá)6. 9% ［1］，其包括:淺層組織、深層組織、椎間隙、椎管內(nèi)等組織發(fā)生的感染以及椎體骨髓炎。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的感染為術(shù)后早期感染 ［2］，術(shù)后3個月以后的感染稱為術(shù)后遲發(fā)性感染 ［3］。若早期感染未及時有效控制，隨著病情惡化，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果 ［4］。對于此類并發(fā)癥，目前主要的治療方法多采用保守治療或手術(shù)治療;而手術(shù)治療往往采用清創(chuàng)、傷口深部置管沖洗引流、VSD、負(fù)壓輔助封閉、拆除內(nèi)置物、應(yīng)用抗感染藥物等 ［5］。筆者選取2010年2月－2013年1月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的患者，對其臨床資料進(jìn)行分析，在臨床上有一定的體會。

1臨床資料

1. 1一般資料

本組患者共48例，其中男28例，女20例;年齡22～55歲，平均35. 8歲;病程最長3年，最短2個月。胸腰椎骨折術(shù)后28例，腰椎滑脫術(shù)后9例，腰椎間盤術(shù)后11例。術(shù)后30d內(nèi)感染30例，術(shù)后3個月以后感染18例。胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口感染23例，腰椎后路未植入內(nèi)固定術(shù)后感染13例，胸腰椎側(cè)前路內(nèi)固定術(shù)后感染10例，胸腰椎側(cè)彎畸形術(shù)后感染2例。

術(shù)后30d內(nèi)感染30例為早期感染，表現(xiàn)為傷口處漸進(jìn)性疼痛，伴切口紅腫，局部明顯滲血、滲液，逐漸出現(xiàn)傷口裂開形成竇道，體溫均出現(xiàn)升高(達(dá)39～40℃)，實驗室檢查顯示:紅細(xì)胞沉降率、C－反應(yīng)蛋白、體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞及分類均升高;影像學(xué)檢查:早期感染者X線檢測均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。術(shù)后3個月以后感染18例為遲發(fā)感染，表現(xiàn)為手術(shù)切口處不適，局部紅腫，膿腫潰破竇道形成，局部液體滲出，無內(nèi)固定物外露及松動，無明顯發(fā)熱，局部稍壓痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物周圍的骨吸收影像及椎旁軟組織腫塊。

1. 2治療方法

采用隨機(jī)對照法進(jìn)行臨床研究，試驗對象隨機(jī)分為手術(shù)治療組和保守治療組。

兩組患者均采用絕對臥床休息，傷口感染后開始靜脈使用抗生素，先按經(jīng)驗用藥，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素 ［2］。

手術(shù)治療組:經(jīng)原切口行病灶清除+負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)中徹底清除壞死及炎性肉芽組織等相關(guān)病灶。合并有椎間隙感染者，應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)根，清理椎間隙及神經(jīng)根周圍的炎性組織等病灶。術(shù)后1年以上感染者可復(fù)查X片。如已達(dá)融合，取除內(nèi)固定物，清除局部炎性組織，大量生理鹽水、雙氧水沖洗傷口，隨后選取合適大小的VSD負(fù)壓吸引泡沫材料修剪后置入創(chuàng)面內(nèi)，使泡沫材料填滿整個腔內(nèi)充分接觸創(chuàng)面，絲線縫合固定于皮膚，無菌膜封閉創(chuàng)面，負(fù)壓引流泡沫材料 ［2］，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，觀察引流液呈現(xiàn)清亮狀態(tài)時拆除負(fù)壓吸引設(shè)備，觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面清潔、感染控制，行創(chuàng)面二期縫合，如創(chuàng)面仍有感染征象，繼續(xù)更換VSD負(fù)壓封閉引流裝置 ［2］，待局部及全身炎癥反應(yīng)消失，繼續(xù)口服抗生素1月。

保守治療組:絕對臥床腰圍制動，給予感染傷口擴(kuò)開引流，填塞高滲濃鹽水或抗生素紗條，傷口局部紅外線照射1次/天，根據(jù)藥敏試驗及細(xì)菌培養(yǎng)，血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查結(jié)果調(diào)整口服、靜滴抗生素種類，積極營養(yǎng)支持，必要時給予鎮(zhèn)痛對癥治療，保持傷口清潔干燥，定期換藥1次/天，直至傷口感染控制并愈合。

1. 3觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)主要有臨床癥狀與體征、關(guān)節(jié)活動和日常生活和X片檢查。

1. 4療效判定標(biāo)準(zhǔn) ［1］

優(yōu):患者的感染癥狀體征完全消失、無感染復(fù)發(fā)、影像學(xué)檢查顯示無骨質(zhì)破壞、無腰腿疼及其他神經(jīng)體征、腰背活動性恢復(fù)正常。良:患者的臨床癥狀體征基本消失、無感染復(fù)發(fā)、影像學(xué)檢查顯示無骨質(zhì)破壞、有輕微腰腿疼、無神經(jīng)體征、腰背活動輕度受限。中:患者的臨床癥狀體征得到改善、痛感降低、影像學(xué)檢查顯示有輕度或無骨質(zhì)破壞、有輕度腰腿疼或伴下肢麻木，腰背活動輕度受限。差:患者的臨床癥狀無改善，甚至呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢，感染復(fù)發(fā)、影像學(xué)檢查顯示有骨質(zhì)破壞、腰腿痛明顯，甚至出現(xiàn)截癱、腰背活動性明顯受限。

2結(jié)果

納入的48例均未出現(xiàn)脫落病例情況，隨訪10 －24個月，術(shù)后隨訪按上述標(biāo)準(zhǔn)評定療效。手術(shù)治療組24例結(jié)果:優(yōu)10例，良11例，中2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)87. 5%，有效率95. 8%，保守治療組24例結(jié)果:優(yōu)4例，良8例，中8例，差4例，優(yōu)良率達(dá)50%，有效率83. 3%。

3討論

近年來，隨著脊柱內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，以及應(yīng)用新型植入生物材料同時，脊柱手術(shù)后切口感染越來越引起廣泛關(guān)注 ［1］。多數(shù)人認(rèn)為術(shù)中耗時過多、術(shù)中未嚴(yán)格消毒及無菌操作等易于引發(fā)感染。除此之外，糖尿病及自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也是術(shù)后感染的高危因素。目前國外研究 ［3－4］發(fā)現(xiàn)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后感染率增加了兩倍;而糖尿病患者術(shù)后感染率顯著增加，尤其是Ⅰ型糖尿病患者感染率更高。更為明顯的一個誘發(fā)因素是患者的其他身體部位出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致切口發(fā)炎。

目前脊柱術(shù)后傷口感染的治療主要分為保守治療及手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，低毒性傷口感染，保守治療即可治愈;但對重度傷口感染，治愈須使用手術(shù)治療加藥物治療 ［5］。保守治療包括應(yīng)用足量敏感抗生素，絕對臥床制動、營養(yǎng)支持等治療。手術(shù)治療包括早期傷口清創(chuàng)，留管持續(xù)沖洗，術(shù)后應(yīng)用足量敏感抗生素。而隨著封閉負(fù)壓治療技術(shù)的發(fā)展，VSD等方法在脊柱外科術(shù)后傷口深部感染的治療應(yīng)用逐漸受到關(guān)注 ［11］。保守治療需長期臥床，不利于患者康復(fù)鍛煉，同時又會引發(fā)相關(guān)臥床并發(fā)癥;傳統(tǒng)手術(shù)安置引流管沖洗難以充分接觸創(chuàng)面，特別是深在的創(chuàng)面或腔隙，易引起引流不暢、遺留死腔、滲漏等問題，常需反復(fù)手術(shù)置管，增加患者的病痛和費用，也給臨床治療及護(hù)理帶來了難度。而手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合VSD負(fù)壓吸引治療能有效封閉創(chuàng)面，避免傷口污染加重，同時持續(xù)的負(fù)壓吸引移除傷口分泌物，促進(jìn)傷口的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的生長 ［2］，并且操作簡單方便，能減少患者痛苦及負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對于脊柱術(shù)后早期感染癥狀較重，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;而遲發(fā)性感染須在確保骨性融合重建脊柱穩(wěn)定的前提下盡早取出內(nèi)固定，要注意細(xì)菌培養(yǎng)以及術(shù)中組織的病理檢查。采用徹底清創(chuàng)并結(jié)合負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素治療，可以有效控制感染，利于傷口的愈合，縮短療程，有效控制臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)，減輕患者負(fù)擔(dān)，是臨床治療脊柱術(shù)后傷口感染的優(yōu)良方法，值得推薦。