癌癥患者心理痛苦分層管理模式的構(gòu)建*

唐 玲,皮遠萍,鄧本敏,張照莉,陳月梅

(重慶市腫瘤研究所護理部 400030)

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·論 著·

癌癥患者心理痛苦分層管理模式的構(gòu)建*

唐 玲,皮遠萍△,鄧本敏,張照莉,陳月梅

(重慶市腫瘤研究所護理部 400030)

目的 探索在醫(yī)療資源有限的條件下，對癌癥患者住院期間心理痛苦分層評估及干預(yù)的可行性，構(gòu)建癌癥患者心理痛苦管理模式。方法 運用心理痛苦管理篩查工具對1 000例癌癥患者住院期間心理痛苦狀態(tài)進行初步篩查(第1層面)，≥4分患者采取抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)進一步評估(第2層面)，對大于或等于4分患者醫(yī)護人員干預(yù)無效者，由心理治療師或精神?？漆t(yī)師介入，進行?？菩睦碓u估診斷(第3層面)；與之相對應(yīng)，進行心理痛苦分層干預(yù)，<4分的患者，由責任護士給予患者教育、情感支持等心理干預(yù)，對大于或等于4分的患者，由責任護士、科室心理疏導(dǎo)員及主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和SDS、SAS評估結(jié)果，進行針對性和個性化心理干預(yù)，當患者心理痛苦大于或等于4分，醫(yī)護人員干預(yù)無效者，由心理咨詢師進行專業(yè)心理干預(yù)，必要時由精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師給予藥物干預(yù)。結(jié)果 患者入院時心理痛苦程度分值平均為(2.15±1.23)分，≥4分者83例，占8.3%。出院時心理痛苦程度分值平均為(1.12±0.53)分，≥4分者31例，占3.1%。出入院時心理痛苦程度分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 通過對癌癥患者住院期間心理痛苦評估及干預(yù)，初步構(gòu)建了癌癥住院患者心理痛苦的篩查-診斷-干預(yù)分層管理模式，為臨床提供較為高效、連續(xù)、可行的心理痛苦管理方案。

癌癥患者； 心理痛苦； 心理痛苦管理篩查工具

目前，癌癥已成為嚴重危害人類生命健康的常見病、多發(fā)病，而且每年發(fā)病率正逐年上升。根據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的《2012年中國腫瘤登記年報》顯示，我國每年新發(fā)腫瘤病例達到312萬，平均每天每分鐘新增6例癌癥患者。隨著癌癥診治水平的進步，癌癥的生存率隨之提高，患者的社會心理問題也日益引起腫瘤學(xué)界的關(guān)注。美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題歸納為癌癥相關(guān)心理痛苦，既包括沮喪、擔心等正常心理感受，也包括抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，以及抑郁癥、焦慮癥等嚴重心理障礙，建議使用心理痛苦管理篩查工具(DMSM)進行心理痛苦程度及其相關(guān)因素的篩檢，并作為進一步干預(yù)的依據(jù)[1]。在加拿大，心理、情緒方面的痛苦狀態(tài)已成為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛狀態(tài)之后的第6項生命體征[2]。2007年美國醫(yī)學(xué)會也將心理干預(yù)和照顧納入護理質(zhì)量，如今已成為腫瘤護理質(zhì)量的一個新標準。目前心理社會腫瘤學(xué)在國內(nèi)還處于起步階段，近年來國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用DMSM對門診及住院癌癥患者的心理痛苦及相關(guān)因素進行了調(diào)查研究[3-4]。本研究依據(jù)NCCN指南，應(yīng)用DMSM工具對癌癥患者住院期間心理痛苦進行初篩，在此基礎(chǔ)上，對初篩大于或等于4分的患者應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)進一步明確患者心理狀態(tài)并進行系統(tǒng)干預(yù)，初步構(gòu)建癌癥住院患者心理痛苦篩檢-診斷-干預(yù)的管理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年3～6月在重慶市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院治療的1 000例癌癥患者進行調(diào)查研究。其中男541例，女459例；年齡19～90歲，平均(54.4±12.46)歲；肺癌257例，乳腺癌120例，結(jié)直腸癌95例，宮頸癌87例，鼻咽癌79例，肝癌75例，淋巴瘤56例，胃癌46例，食管癌43例，甲狀腺癌33例，膀胱癌26例，前列腺癌21例，卵巢癌21例，喉癌14例，子宮內(nèi)膜癌6例，胰腺癌6例，其他15例；腫瘤分期：原位癌8例，Ⅰ期96例，Ⅱ期195例，Ⅲa期161例，Ⅲb期119例，Ⅳ期324例，未分期97例；手術(shù)治療458例，化療294例，放療95例，中醫(yī)及生物等治療153例。調(diào)查涵蓋腫瘤內(nèi)科、放療科、血液腫瘤科、乳腺科、胃腸科、中醫(yī)科、肝膽科、婦瘤科、胸外科、頭頸科、泌尿科、神經(jīng)外科等12個科室。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)經(jīng)臨床或病理組織學(xué)診斷為癌癥的患者；(3)同意參與此研究。排除標準：(1)語言溝通障礙的患者；(2)精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 評估工具 (1)DMSM。DMSM問卷包括2個部分：①心理痛苦溫度計量表(DT)，以0～10刻度數(shù)字代表心理痛苦程度，0表示無心理痛苦，10表示極度心理痛苦。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(PL)，包括實際問題(6個條目)、交往問題(4個條目)、情緒問題(9個條目)、身體問題(20個條目)及精神宗教信仰問題(1個條目)，共5個因子40個條目。此工具的信效度在許多國家和地區(qū)已經(jīng)得到驗證，中文版本的診斷閾值大于或等于4分，且具有一定的跟蹤監(jiān)測能力[5-6]。本研究應(yīng)用北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等翻譯并根據(jù)我國實際情況修改的版本。(2)SAS。由Zung于1971年編制，用于評定焦慮患者的主觀感受。與漢密爾頓焦慮量表的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.365，Spearman等級相關(guān)系數(shù)為0.341，表明其效度相當高[7]。(3)SDS。由Zung于1965年編制，能有效反映抑郁狀態(tài)的相關(guān)癥狀，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。反映抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴重程度和變化。

1.2.2 心理痛苦管理組織架構(gòu) 成立院心理疏導(dǎo)組，由本院精神衛(wèi)生專家主管護理工作的副院長擔任顧問，成員由本院取得心理咨詢師資質(zhì)的醫(yī)護人員組成，負責制訂心理痛苦管理制度及規(guī)范、質(zhì)量評價標準，組織進行評估及干預(yù)技能培訓(xùn)、實施心理疏導(dǎo)咨詢，開設(shè)心理咨詢門診，每季度進行質(zhì)量評價。

1.2.3 分層管理模式構(gòu)建

1.2.3.1 分層評估模式 應(yīng)用DMSM對癌癥患者住院期間心理狀態(tài)進行初篩。評估頻次：新入院癌癥患者(或新確診患者)24 h內(nèi)首次測評，以后每周測評一次，手術(shù)、放療、化療等特殊治療前、后加一次測評，病情變化時動態(tài)評估，出院前再評估。對DT≥4分的患者應(yīng)用SDS、SAS評估工具進行再評估，醫(yī)護干預(yù)效果較差的患者，由心理治療師及精神專科醫(yī)師進行診斷性評估。

1.2.3.2 干預(yù)模式 (1)建立癌癥患者心理干預(yù)團隊:成員包括醫(yī)生、護士(責任護士及心理疏導(dǎo)員)、心理咨詢師、心理治療師、精神?？漆t(yī)師等，鼓勵患者家屬參與；心理干預(yù)團隊中具有心理咨詢資質(zhì)人員每周三下午坐診患者服務(wù)中心，進行心理義診咨詢服務(wù)。(2) 分層干預(yù)：DT<4分的患者由責任護士給予患者教育、情感支持等常規(guī)干預(yù)，啟動患者自我層面調(diào)整應(yīng)對。DT≥4分者，先由責任護士及科室心理疏導(dǎo)員根據(jù)DT篩查相關(guān)痛苦因素給予分診，醫(yī)護協(xié)同進行心理干預(yù)，如患者身體有問題，重點由醫(yī)生處理，生活實際問題請家屬配合處理等，結(jié)合患者不同治療階段或方案，如手術(shù)、放療、化療等心理痛苦相關(guān)因素給予有針對性心理干預(yù)。DT≥4分者，醫(yī)護干預(yù)無效，則由心理咨詢師根據(jù)患者具體情況進行支持性心理治療、認知療法、行為療法、放松訓(xùn)練等個性化專業(yè)心理干預(yù)。DT≥4分者焦慮、抑郁程度較重，心理咨詢師干預(yù)無效的嚴重心理痛苦，由心理治療師或精神?？漆t(yī)師再次評估后給予心理治療，必要時由精神?？漆t(yī)師給予藥物治療。

1.2.4 實施方法

1.2.4.1 評估及干預(yù)人員 本課題組組織具有心理治療及心理咨詢師資質(zhì)的人員為培訓(xùn)師資，對參與研究的科室醫(yī)護人員進行DMSM等評估工具、心理干預(yù)技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，合格后參與本研究。各科室護士長協(xié)助選擇科室在心理護理、溝通交流、?？浦R等方面有較為豐富經(jīng)驗的護士作為心理疏導(dǎo)員，以確保分層評估的準確性和系統(tǒng)干預(yù)的效果。

1.2.4.2 實施過程 參與研究科室責任護士記錄一般情況調(diào)查表及應(yīng)用DMSM工具初篩，SAS及SDS量表由科室心理疏導(dǎo)組成員參與調(diào)查。向患者說明評估工具測試的意義和目的，發(fā)放問卷，統(tǒng)一標準指導(dǎo)語，輔導(dǎo)患者正確理解題意，調(diào)查量表的內(nèi)容按照患者的實際情況和自我感受獨立完成。視力較差、文化程度較低的患者，由負責的護士閱讀來協(xié)助患者自主選擇。每份問卷經(jīng)檢查確認無漏項后收回，評分登記。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包，標本率的比較采用χ2檢驗，標本均數(shù)比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者心理痛苦發(fā)生情況及相關(guān)因素分析 1 000例患者入院(確診)時心理痛苦篩查分值平均為(2.15±1.23)分，無痛苦(0分)268例，732例患者存在不同程度心理痛苦。出院時心理痛苦程度分值平均為(1.12±0.53)分，心理痛苦相關(guān)因素中前3位分別是擔憂(43.58%)、經(jīng)濟問題(32.97%)、疼痛(20.94%)。

2.2 DT≥4分的患者SAS、SDS評分比較 干預(yù)前DT(4.98±1.27)分，干預(yù)后DT(3.74±0.91)分，干預(yù)前、后DT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.99,P=0.000)。應(yīng)用SAS及SDS評估工具調(diào)查58例，SAS標準分平均為(51.94±9.45)分，≥50分27例，占46.55%；SDS標準分平均為(62.28±12.56)分，≥53分42例，占72.41%。專科醫(yī)師會診確診抑郁癥8例，其中肝膽科3例，中醫(yī)科2例(1例有自殺傾向)，腫瘤內(nèi)科2例(1例有自殺傾向)，放療科1例。經(jīng)心理干預(yù)及藥物治療后，心理痛苦狀態(tài)得到有效緩解。

2.3 癌癥住院患者DT≥4分的患者干預(yù)前、后心理痛苦程度比較 本組1 000例癌癥患者入院時(或確診時)心理痛苦程度分值平均為(2.15±1.23)分，≥4分者83例，占8.3%，經(jīng)分層評估及系統(tǒng)干預(yù)后，出院時心理痛苦程度分值平均為(1.12±0.53)分，≥4分者31例，占3.1%。出、入院時心理痛苦程度分值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.153，P=0.000)。

3 討 論

3.1 癌癥患者心理痛苦分層級評估及干預(yù)模式構(gòu)建的意義 正確的護理對策及心理干預(yù)能有效改善癌癥患者的心理狀況，增強患者的自信心，改善患者的生活質(zhì)量，而且還能對患者免疫功能產(chǎn)生良好的促進作用，對患者的康復(fù)及預(yù)后都有積極意義。目前，臨床中常用的評估量表有簡要癥狀目錄、癥狀自評量表、貝克抑郁量表、綜合醫(yī)院焦慮與抑郁量表等，但這些量表有的只針對心理評估的某一個方面，有的條目過于繁瑣、耗時、復(fù)雜、專業(yè)性較高、不適合在繁忙的臨床工作中進行快速大量篩查。DMSM工具簡明、護士易操作，可以在有限的衛(wèi)生資源下對大量患者進行快速篩查，且通過心理問題列表可以了解患者心理痛苦的相關(guān)因素，有利于采取針對性干預(yù)措施。然而，DMSM雖直觀簡便，具有較好的排除能力，但納入能力略弱，不能作為心理痛苦的診斷工具，需通過與診斷能力高的工具串聯(lián)以達到提高篩查效率的目的。本研究結(jié)合國內(nèi)外近年的流行病學(xué)調(diào)查，癌癥患者顯著心理痛苦問題中發(fā)生焦慮和抑郁比例較高的特點，再選用DMSM對住院癌癥患者的全面篩檢。對DT≥4分的患者，進一步采取臨床上使用信效度均較高的SDS、SAS量表對患者心理問題進行進一步評估及診斷，為醫(yī)護人員、心理咨詢師及?？漆t(yī)師有針對性疏導(dǎo)、咨詢及用藥等處理提供依據(jù)。

3.2 建立動態(tài)評估及干預(yù)機制是癌癥患者心理痛苦分層管理有效性的關(guān)鍵 癌癥患者心理痛苦管理貫穿在臨床診斷、治療及患者出院后延續(xù)護理服務(wù)的全過程。文獻提示，患者癌癥的確診、放療和化療前后、圍術(shù)期及治療導(dǎo)致并發(fā)癥及疾病相關(guān)癥狀加重，得不到有效緩解等環(huán)節(jié)都將直接導(dǎo)致和強化患者痛苦心理，在這些環(huán)節(jié)過程中需要進行動態(tài)評估患者心理痛苦，及時進行心理干預(yù)，防止心理狀態(tài)惡化影響患者的治療及生活質(zhì)量[8-9]。本研究在癌癥確診、疼痛等癥狀控制較差、病情加重、放療和化療及手術(shù)前、情感和社會支持少等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強了動態(tài)評估及干預(yù)，針對DT≥4分的患者，每周評估一次，直至DT<4分。通過對患者住院全程進行動態(tài)評估及干預(yù)，可以有效減輕患者的心理痛苦，促進患者身心整體康復(fù)。有研究還發(fā)現(xiàn)，患者出院時心理痛苦相關(guān)因素主要是擔心出院后疾病是否復(fù)發(fā)、出現(xiàn)癥狀如何求醫(yī)等問題，因此癌癥患者從醫(yī)院回歸家庭后仍存在一系列心理問題，需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，也為責任護士對出院患者進行隨訪等延續(xù)性護理提出了更大的困難和挑戰(zhàn)[10]。

3.3 構(gòu)建護士-醫(yī)生-心理咨詢師-心理治療師-精神專科醫(yī)師及患者家屬共同參與管理的心理干預(yù)團隊 全方位為癌癥患者提供心理援助和情感支持。NCCN建立了完善的轉(zhuǎn)診制度，中、重度心理痛苦由心理科或精神科專業(yè)人員進行處理，但國內(nèi)除精神衛(wèi)生專科醫(yī)院外心理醫(yī)師資源有限。因此本研究制訂了心理痛苦分層管理模式，首先采取責任護士應(yīng)用DMSM對主管患者進行動態(tài)篩查及干預(yù)，當患者出現(xiàn)中、重度心理痛苦時，責任護士、科室心理疏導(dǎo)員、醫(yī)師、患者家屬對患者心理問題相關(guān)因素進行有針對性的干預(yù)，干預(yù)無效時，再請心理咨詢師會診，必要時精神?？漆t(yī)師進行藥物干預(yù)。這樣既達到了早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，同時又充分利用了有限的心理衛(wèi)生醫(yī)療資源。本組無患者自殺，其中有7例患者在住院期間因疼痛、病情加重及患者家庭支持系統(tǒng)等因素發(fā)生重度心理痛苦，經(jīng)科室醫(yī)護人員干預(yù)無效果較差，2例患者有自殺傾向，進行SAS及SDS篩查及心理醫(yī)師會診后，均診斷為抑郁癥，給予心理干預(yù)、藥物治療，并加強與患者家屬等的溝通、健康教育，為患者提供較好的情感支持，有效避免了嚴重不良事件發(fā)生。

3.4 全面系統(tǒng)的組織管理持續(xù)改進分層評估及干預(yù)質(zhì)量 本研究通過組建心理疏導(dǎo)團隊，制訂心理痛苦管理制度、規(guī)范及質(zhì)量管理標準，使臨床心理評估及干預(yù)有章可循，同時，每季度組織對各科室心理痛苦管理質(zhì)量進行評價，不定期組織教學(xué)查房及典型病例討論、會診等，促進了心理評估及干預(yù)工作的規(guī)范運行及管理質(zhì)量提高。另外，建立了病房溝通室、心理門診、癌癥患者服務(wù)中心陽光驛站等多途徑溝通形式，為患者心理痛苦緩解提供了較多的時間和空間。

本研究以癌癥患者及其心理痛苦為中心，采用中文版DMSM工具聯(lián)合SAS、SDS及精神?？漆t(yī)師的專科診斷等分層動態(tài)評估管理，建立由護士-醫(yī)生-心理咨詢師-心理治療師-精神專科醫(yī)師及患者家屬共同參與的心理干預(yù)團隊，初步構(gòu)建了癌癥患者心理痛苦篩查-診斷-干預(yù)的系統(tǒng)管理模式，有效緩解了癌癥患者住院期間的心理痛苦，值得臨床借鑒。DMSM作為模擬視覺工具，不適合認知能力較低的人員，如高齡、文化程度低或疾病所致認知能力下降者。另外，在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，仍有不少嚴重心理痛苦患者選擇低分甚至0分來掩飾真實的內(nèi)心感受，因此對這部分患者需要醫(yī)護人員對患者情緒問題進行更專業(yè)的觀察及甄別。同時，癌癥患者心理痛苦貫穿在臨床診斷、治療及患者出院后延續(xù)護理服務(wù)的全過程，特別是治療效果較差、疼痛等癥狀得不到有效緩解的情況下會加重其痛苦程度。因此對癌癥患者心理痛苦的管理是一個復(fù)雜系統(tǒng)的工程，下一步研究還需要對疾病類別、分期、治療因素、患者社會文化背景等對心理痛苦的影響及干預(yù)者的專業(yè)能力與心理痛苦管理質(zhì)量控制等進一步實踐探索，持續(xù)改善患者的負性情緒，提高其生活質(zhì)量。

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Establishment of hierarchical management model of psychological distress in cancer patients*

TANGLing,PIYuan-ping△,DENGBen-min,ZHANGZhao-li,CHENYue-mei

(NursingDepartment,ChongqingTumorInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To explore the feasibility of hierarchical management model of psychological distress in cancer patients,in order to establish the management model of psychological distress for them,under the condition of limited medical resources.Methods A preliminary screening (first level) of the psychological distress situations for 1 000 cancer patients in the hospitals was carried out by using DMSM (Distress Management Screening Measure).Furthermore,for the patients with ≥4 scores in DMSM test,SDS and SAS were used to assess their distress status (second level).And for the patients with ≥4 scores in DMSM test and invalid intervention,specialist psychological assessment diagnosis would be carried out by psychotherapists or spirit specialists (third level).Hierarchical psychological distress intervention was carried out,according to the scores of DMSM test.The patients with <4 scores received psychological intervention such as education and feeling supports and so on from the related responsible nurses.For the patients with ≥4 scores,the responsible nurses,psychological counseling staffs and the doctors in charge made SDS and SAS evaluation,according to the patients′ situation and other factors.For the patients with ≥4 scores in DMSM test and invalid intervention,they would have professional psychological intervention by a psychologist,and get drug intervention by mental health specialist,if necessary.Results The psychological distress average value of patients on admission was (2.15±1.23) scores,with 83 cases of patients ≥4 scores (8.3%).And the psychological distress average value of patients when discharged from hospital was (1.12±0.53) scores,with 31 cases of patients ≥4 scores (3.1%).The difference of psychological distress average values when admitted to hospital and discharged from hospital were statistically significant (P<0.05).Conclusion Through the psychological distress evaluation and intervention of cancer patients,the hierarchical management model of the psychological distress for cancer patients (screen-diagnosis-intervention) was primarily established,which provided an effective,continuous and feasible psychological distress management plan for clinical units.

cancer patients; psychological distress; psychological distress management screening measure

重慶市衛(wèi)生局科研課題資助項目(2012-2-497)。

唐玲，女，本科，副主任護師，主要從事腫瘤臨床護理及護理管理?！?/p>

，E-mail:cqzlyyhlb@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.006

A

1672-9455(2015)24-3626-03

2015-06-09

2015-08-01)