四肢軍事訓(xùn)練傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成的微創(chuàng)治療效果

趙堂海，秦少華，郭明金，解遠(yuǎn)峰，戰(zhàn)激光，張 杰，逄曉軍，王立華，李夢(mèng)文

動(dòng)脈血栓形成是引起四肢急性動(dòng)脈缺血的常見原因，是血管外科的急癥，特別是肢體外傷后往往伴有軟組織損傷，使四肢動(dòng)脈內(nèi)膜受損，血管內(nèi)膜完整性喪失，血液黏滯度增高而繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成，并可導(dǎo)致四肢動(dòng)脈的完全閉塞，引起嚴(yán)重的肢體缺血表現(xiàn)。如不及時(shí)治療將造成肢體功能障礙、截肢致殘，甚至危及生命［1-2］。近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，血管腔內(nèi)導(dǎo)管接觸溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療肢體動(dòng)脈血栓形成已越來越得到大家的共識(shí)，并取得了滿意的效果［3-4］。我科從2005年3月—2013年3月應(yīng)用CDT治療四肢外傷后動(dòng)脈血栓形成152例，其中肢體軍事訓(xùn)練傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成43例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組43例(43條肢體)，均為男性，年齡18 ～43(28．4 ±6．2)歲。發(fā)病部位:股淺動(dòng)脈9例，腘動(dòng)脈23例，肱動(dòng)脈6例，橈動(dòng)脈3例，尺動(dòng)脈2例。發(fā)病至就診時(shí)間3 h～18 d(5．1±3．2)d。所有患者均有明顯的急性動(dòng)脈缺血癥狀和體征:如休息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下突發(fā)的肢體疼痛和麻木，繼而出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。入院時(shí)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或尺動(dòng)脈/橈動(dòng)脈均未觸及搏動(dòng);肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)發(fā)紺或花斑6例，就診時(shí)間12～18 d;無壞疽患者;本組均不伴有明確的基礎(chǔ)疾病。發(fā)病誘因:高強(qiáng)度基礎(chǔ)軍事訓(xùn)練致下肢或恥骨應(yīng)力性骨折18例(41．9%)，上肢骨折 3 例(7．0%)，四肢嚴(yán)重軟組織損傷16例(37．2%)，海上軍事訓(xùn)練下肢長(zhǎng)期海水浸泡2例(4．7%)，特殊軍兵種如坦克兵、飛行員等需長(zhǎng)時(shí)間肢體關(guān)節(jié)固定體位，如膝關(guān)節(jié)屈曲位等4例(9．3%)。本組均不伴有肢體動(dòng)脈的開放性損傷。術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲或CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查明確診斷為四肢軍事訓(xùn)練傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成。Rutherford等［5］急性肢體缺血分級(jí):Ⅰ級(jí)1例，Ⅱa級(jí)23例，Ⅱb級(jí)15例，Ⅲ級(jí)4例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):肢體閉合性外傷繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成患者;排除標(biāo)準(zhǔn):不伴有肢體動(dòng)脈開放性損傷及組織內(nèi)出血。

1.2 手術(shù)方法 患者均在局部麻醉、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)監(jiān)視下手術(shù)。如病變位于上肢，則逆行穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入美國(guó)COOK公司6F 70 cm長(zhǎng)鞘于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi);如病變位于下肢，則順行穿刺患肢股動(dòng)脈，置入美國(guó)Cordis公司6F短鞘。鞘管置入成功后即對(duì)病變段行血管造影檢查，了解血栓的位置、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)及遠(yuǎn)端流出道等情況。然后在DSA“路徑”功能的導(dǎo)引下，導(dǎo)絲導(dǎo)管相互配合通過血栓閉塞段，再次對(duì)遠(yuǎn)端行血管造影檢查以了解流出道情況以及導(dǎo)絲導(dǎo)管是否位于遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)，如位于內(nèi)膜下，必須后撤導(dǎo)管導(dǎo)絲，重新調(diào)整方向使其回到真腔。根據(jù)造影情況，選擇略長(zhǎng)于血栓段的美國(guó)Angio Dynamics公司Unifuse溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管放置到位后，首先通過脈沖噴射技術(shù)注入尿激酶20萬(wàn)單位，方法是:20萬(wàn)單位尿激酶溶解在50 ml注射器內(nèi)，以三通連接1 ml注射器，間隔數(shù)秒快速推進(jìn)1 ml。期間酌情行造影檢查了解閉塞段血管開通情況，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的位置。如病變位于腘動(dòng)脈，盡量將溶栓導(dǎo)管頭端置入膝下3支動(dòng)脈其中1支內(nèi)，以防止溶栓過程中血栓脫落形成“垃圾腳”，然后保留溶栓導(dǎo)管回病房，24 h持續(xù)泵入尿激酶40萬(wàn)單位、肝素1．25萬(wàn)單位;生理鹽水20 ml+尿激酶20萬(wàn)單位，溶栓導(dǎo)管內(nèi)快速推注，1次/12 h;氯吡咯雷75 mg/d口服3～6個(gè)月，拜阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用;輔助使用血管擴(kuò)張、改善微循環(huán)等藥物。溶栓過程中，如癥狀、體征改善良好，復(fù)查造影，血管開通滿意者拔出導(dǎo)管;如癥狀、體征加重，則立即行造影檢查了解情況，調(diào)整導(dǎo)管位置繼續(xù)溶栓;如血栓難以溶解徹底，病變處殘存狹窄，以球囊導(dǎo)管［(5～7)mm×(6～12)mm，INVAtec Submarine意大利產(chǎn)品］對(duì)狹窄段血管進(jìn)行擴(kuò)張成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，PTA后再次行造影檢查，如殘留狹窄仍＞50%，則于相應(yīng)部位安置自膨式裸支架［(6～8)mm ×(6～100)mm，Medtronic Complete或 BARD Life Stent美國(guó)產(chǎn)品］。溶栓期間6 h檢測(cè)凝血功能1次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整肝素用量，使活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)維持在正常值2．0～2．5倍。

1.3 療效判定 治愈:肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)完全恢復(fù)，疼痛消失，皮溫、皮色恢復(fù)正常，肢體功能正常，血管造影顯示阻塞部位血流通暢，至少有一支動(dòng)脈灌注到手或足部;有效:肢體疼痛、皮溫、皮色有改善，但仍有不同程度的缺血性臨床表現(xiàn)或肢體功能障礙，血管造影顯示阻塞部位血流部分通暢;無效:肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)，疼痛、皮溫、皮色無改善甚至惡化，血管造影顯示患肢血運(yùn)無改善，需行截肢術(shù)［6-7］。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組均成功置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管溶栓時(shí)間為1～7(3．0±2．2)d。治愈32例(74．4%)，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱa級(jí)21例，Ⅱb級(jí)9例，Ⅲ級(jí)1例。其中單純CDT 22例，CDT+PTA 6例，CDT+PTA+支架置入4例。其中72 h以內(nèi)就診的16例均經(jīng)單純CDT治愈。有效11例(25．6%)，Ⅱa級(jí)2例，Ⅱb級(jí)6例，Ⅲ級(jí)3例，均行CDT+PTA治療，遠(yuǎn)端流出道均不連續(xù)，但血流尚可到達(dá)手或足部。術(shù)前已有發(fā)紺或花斑的6例，治愈2例，有效4例。無截趾或截肢患者。

2.2 并發(fā)癥 本組有2例(4．7%)就診時(shí)間為4～7 d的患者，溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞，臨床缺血癥狀迅速加重，均立即予造影并調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置等處理后治愈;5例(11．6%)溶栓過程中發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征行骨筋膜室切開減壓術(shù)，4例治愈，1例有效。本組無死亡、無溶栓相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦出血等，無穿刺部位假性動(dòng)脈瘤及血腫。

2.3 隨訪結(jié)果 43例均給予術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間12～108(48．3±19．4)個(gè)月。治愈患者術(shù)后無明顯癥狀，可以從事正常的軍事訓(xùn)練;有效患者癥狀進(jìn)一步改善，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，癥狀改善更加明顯，但仍有程度不同的間歇性跛行，用藥物維持治療，無靜息痛癥狀。無復(fù)發(fā)和死亡病例。

3 討論

3.1 早診斷早治療的重要性 四肢軍事訓(xùn)練傷特別是嚴(yán)重的外傷，往往伴有動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，同時(shí)由于創(chuàng)傷性低血容量、低灌注、血液濃縮以及肢體制動(dòng)等因素，容易誘發(fā)急性肢體動(dòng)脈血栓形成，另外，某些特殊軍兵種如坦克兵、飛行員等需長(zhǎng)時(shí)間肢體關(guān)節(jié)固定體位，如膝關(guān)節(jié)屈曲位等，常使膝關(guān)節(jié)處于極度屈曲位，導(dǎo)致腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、血流速度緩慢和血液淤滯，易引起腘動(dòng)脈血栓形成［8］。肢體動(dòng)脈血栓一旦形成，會(huì)立即導(dǎo)致相應(yīng)的肢體動(dòng)脈灌注壓急劇下降，進(jìn)而出現(xiàn)缺血壞死，壞死組織釋放大量的酸性產(chǎn)物和炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)造成一系列的全身嚴(yán)重反應(yīng)，需緊急處理。軍事訓(xùn)練傷診斷并不困難，典型的臨床癥狀、外傷史、多普勒血管彩超以及CTA等多可明確診斷，關(guān)鍵是對(duì)一些肢體軍事訓(xùn)練傷以及某些特殊軍兵種要預(yù)防動(dòng)脈血栓形成，慎用止血藥、加強(qiáng)肢體活動(dòng)、口服阿司匹林等對(duì)預(yù)防至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，下肢應(yīng)力性骨折和四肢嚴(yán)重軟組織損傷是軍事訓(xùn)練傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成的高危因素，發(fā)病率分別為41．9%和37．2%，需引起部隊(duì)參訓(xùn)官兵及醫(yī)務(wù)工作者高度重視。肢體的缺血程度與缺血時(shí)間呈正比，通常神經(jīng)組織4～6 h，肌肉6～8 h，皮膚8～10 h，超出耐受限度，將出現(xiàn)不可逆性壞死，可見早診斷、早治療的重要性。但越來越多的學(xué)者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間并不完全是手術(shù)的絕對(duì)指征，只要身體狀況許可，無大面積壞疽，都要積極手術(shù)，以挽救肢體、降低截肢平面、增加截肢后創(chuàng)面的愈合［9-10］。本組72 h內(nèi)就診的16例均治愈;術(shù)前有發(fā)紺或花斑的6 例，2 例(33．3%)治愈，4 例(66．7%)有效，說明早期治療是影響預(yù)后的重要因素，但不是唯一因素。

3.2 動(dòng)脈血栓形成的CDT治療 傳統(tǒng)的治療方法大多采用全身靜脈溶栓和外科手術(shù)(切開取栓、Fogarty導(dǎo)管取栓和旁路移植術(shù))。由于靜脈溶栓成功率低和并發(fā)癥發(fā)生率高限制了其臨床應(yīng)用，目前已完全放棄;雖然近年來傳統(tǒng)的血管外科技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)有了很大進(jìn)步，肢體挽救率也有很大提高，但手術(shù)后病死率依然很高。對(duì)于外傷后繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成，由于術(shù)前不了解動(dòng)脈壁損傷的程度和范圍，如采用目前常用的Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)可能會(huì)加重動(dòng)脈壁的損傷，引起更加嚴(yán)重的后果。相對(duì)而言，完全腔內(nèi)的CDT技術(shù)則顯示出一定優(yōu)勢(shì)，成為治療新方法［3-4］。CDT治療后，栓子兩端的血栓溶解，血流可經(jīng)過溶栓導(dǎo)管的近端側(cè)孔流到遠(yuǎn)端側(cè)孔，臨時(shí)性起到“隧道”作用為遠(yuǎn)端肢體供血。經(jīng)過溶栓治療后，未被溶解的殘留血栓造成管腔局限性狹窄或閉塞，采用PTA或PTA+支架置入將血栓擠壓到血管壁上，可快速開通遠(yuǎn)端血供，對(duì)提高保肢率、降低截肢平面具有重要意義。溶栓或PTA治療過程中，雖然有可能使血栓碎裂至遠(yuǎn)端造成二次栓塞，但通過及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置繼續(xù)溶栓及改善微循環(huán)等處理，多能取得較好的效果。由軍事訓(xùn)練傷所致動(dòng)脈急性血栓形成，與由動(dòng)脈粥樣硬化等引起的急性血栓形成不同的是，本組患者均不存在基礎(chǔ)疾病，病變較局限，大多具有良好的流入道與流出道，更適合于CDT治療。CDT主要的優(yōu)點(diǎn)是:創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、導(dǎo)管不直接接觸動(dòng)脈壁而對(duì)血管內(nèi)膜的損傷小、溶解微小繼發(fā)血栓而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放、溶栓過程中可隨時(shí)行造影檢查了解血管開通情況而調(diào)整治療方向等，極適宜于戰(zhàn)時(shí)傷病員的后送，對(duì)提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義［3，7，11］。

3.3 并發(fā)癥的防治 出血是CDT治療過程中最常見的并發(fā)癥，對(duì)于肢體外傷特別是開放性損傷術(shù)后患者，溶栓治療更易引起出血，甚至成為溶栓治療的相對(duì)禁忌證。外傷繼發(fā)動(dòng)脈血栓形成必須進(jìn)行緊急干預(yù)，無論采用何種方法，抗凝治療難以避免，對(duì)伴有嚴(yán)重外傷的患者，完全腔內(nèi)技術(shù)的CDT治療更具優(yōu)勢(shì)。預(yù)防出血的關(guān)鍵是對(duì)凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使APTT維持在正常值的2．0～2．5倍，并據(jù)此調(diào)整溶栓藥物的劑量，多可有效預(yù)防。本研究結(jié)果表明，對(duì)于術(shù)前凝血功能正常，特別是實(shí)施開放手術(shù)中止血徹底的患者，CDT治療是安全的。遠(yuǎn)端的二次栓塞是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重而截肢，需緊急處理。本組2例發(fā)生了二次栓塞，均立即給予造影并調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置，同時(shí)給予前列腺素E1、罌粟堿等灌注治療，均保肢成功;小腿骨筋膜室綜合征是血運(yùn)重建后較常見的并發(fā)癥，本組5例發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征給予切開減壓術(shù)，預(yù)后良好［12］。

［1］ 王利會(huì)，杜紹琴，邊忠平，等．急性肢體動(dòng)脈缺血148例的治療體會(huì)［J］．中華普通外科雜志，2003，18(4):209-210．

［2］ 卞維，殷恒諱，姚陳，等．急性下肢動(dòng)脈缺血的臨床研究［J］．中國(guó)血管外科雜志:電子版，2011，3(4):218-221．

［3］ Karnabatidis D，Spiliopoulos S，Tsetis D，et al．Quality improvement guidelines for percutaneous catheter-directed intra-arterial thrombolysis and mechanical thrombectomy for acute lower-limb ischemia［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(6):1123-1136．

［4］ Dosluoglu H H，Harris L M．Endovascular management of subacute lower extremity ischemia［J］．Semin Vasc Surg，2008，21(4):167-179．

［5］ Rutherford R B，Baker J D，Ernst C，et al．Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia:revised version［J］．J Vasc Surg，1997，26(3):517-538．

［6］ 孫敏莉，趙意平，張皓，等．急性下肢動(dòng)脈缺血溶栓治療的臨床研究［J/CD］．中國(guó)血管外科雜志:電子版，2012，4(2):87-89．

［7］ 陳國(guó)平，顧建平，何旭，等．急性下肢動(dòng)脈缺血的解剖部位、性質(zhì)與介入溶栓治療的療效分析［J］．臨床放射學(xué)雜志，2011，30(5):711-715．

［8］ 黃昌林．我軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀及方向［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(4):284-285．

［9］ Rutherford R B．Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method:when and how to intervene［J］．Semin Vasc Surg，2009，22(1):5-9．

［10］ Limtungturakul S，Wongpraparut N，Pornratanarangsri S，et al．Early experience of catheter directed thrombolysis for acute limb ischemia of native vessels and bypass graft thrombosis in thai patients［J］．J Med Assoc Thai，2011，94(Suppl1):S11-S18．

［11］ Rutherford R B．Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method:when and how to intervene［J］．Semin Vasc Surg，2009，22(1):5-9．

［12］孫洪利，馬凱，苑慶日，等．急性下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)后血栓再形成的治療［J］．中國(guó)普通外科雜志，2011，20(6):658-660．