伍 琳,許 蘋,連 斌

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200433)

神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)警機制

伍 琳1,許 蘋2,連 斌3*

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院醫(yī)教部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200433)

檢索近年來神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)警機制研究相關(guān)文獻，從神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險特點、影響因素、醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制研究三方面對已有研究進行分析和述評。提出神經(jīng)外科作為醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)科室，應(yīng)全面建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，把牢三個“關(guān)口”，即患者入院前即簽訂醫(yī)療風(fēng)險告知書以降低患者期望值；住院期間根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警級別針對性實施干預(yù)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生；出院后繼續(xù)宣教、定期隨訪，防止后續(xù)醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。通過以上措施達到降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者利益，減少醫(yī)療機構(gòu)損失的目的。

醫(yī)療風(fēng)險；神經(jīng)外科；預(yù)警機制

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1147-1149.

醫(yī)療工作是一項高風(fēng)險、高技術(shù)的活動，作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該清醒地認識到其執(zhí)業(yè)行為的高風(fēng)險性和日趨嚴峻的形勢，采取積極主動的措施，加強醫(yī)療風(fēng)險防范[1]。我國醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制研究正逐步展開，但神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)警機制研究尚處在起步階段，本文從神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險特點、影響因素及醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制三方面對已有研究進行分析和述評。

1 資料與方法

1.1 資料來源檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)，以及維普資訊數(shù)據(jù)庫近年來神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險及預(yù)警機制相關(guān)研究文獻165篇，通過閱讀摘要初步納入42篇，通過閱讀全文并篩選中文核心期刊或科技核心期刊，最終納入文獻23篇。

1.2 研究方法采用描述性方法，對納入的文獻進行分析和述評，歸納神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險特點及影響因素，對神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警研究現(xiàn)狀進行分析，提出作者觀點。

2 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險特點

2.1 醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)神經(jīng)外科在外科系統(tǒng)中屬于專業(yè)性較強的高風(fēng)險學(xué)科,絕大多數(shù)患者的病情危重，醫(yī)治后并發(fā)癥及后遺癥較多，病死率相對較高，醫(yī)治時稍有疏忽，很容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2],導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。李影等的調(diào)查顯示2010—2014年北京某鑒定中心受理的500件醫(yī)療糾紛鑒定中，神經(jīng)外科在醫(yī)療糾紛高發(fā)科室中位于第五位[3]。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險后果嚴重神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后，常常導(dǎo)致患者意識及神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)感染甚至植物生存狀態(tài)等嚴重后果，使患者住院周期延長、醫(yī)療費用增加。因此，神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險極易導(dǎo)致糾紛及醫(yī)療賠付事件，王娟等的調(diào)查顯示，某三甲醫(yī)院113例糾紛賠付中，神經(jīng)外科糾紛賠付金額最高[4]。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生多情況緊急神經(jīng)外科臨床急診多，患者病情變化快，對醫(yī)務(wù)人員要求高，要在極短時間內(nèi)對患者病情做出正確判斷及處置。例如發(fā)生枕骨大孔疝的患者，病情變化往往只有幾分鐘，醫(yī)務(wù)人員甚至沒有機會查看瞳孔變化，患者呼吸、心跳就已經(jīng)停止，這在專科技術(shù)水平層面對醫(yī)務(wù)人員提出更高的要求，也無形中增加醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的幾率。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險處理困難神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性或患者個體差異性常難以被患者家屬完全理解，在治療結(jié)果不盡如人意，甚至發(fā)生殘疾、死亡等嚴重后果時，醫(yī)患雙方對發(fā)生后果的原因各執(zhí)己見，常不能達成一致?；颊呒覍俪岢龀龀Ｒ?guī)的治療目標或要求，如要求將患者陳舊性器質(zhì)性神經(jīng)功能障礙治療至完全正常，嚴重影響醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生后的處理。

3 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險影響因素

國內(nèi)學(xué)者將醫(yī)療風(fēng)險影響因素主要歸納為醫(yī)方、患方、社會三個方面[5-10]，具體在神經(jīng)外科領(lǐng)域主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 醫(yī)方因素

3.1.1 管理因素 醫(yī)院的整體管理運行尤其是醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理直接影響著神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生率。比如醫(yī)院是否設(shè)有風(fēng)險管理組織機構(gòu)、建立風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案；是否有健全的規(guī)章制度和操作流程；各部門間及醫(yī)師之間溝通是否順暢有效等?？剖覍用?，科室內(nèi)部未進行規(guī)范化管理，對各類并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外缺乏術(shù)前討論機制和術(shù)后處理預(yù)案；對神經(jīng)外科突發(fā)性創(chuàng)傷或其他高危因素缺少重視，各項工作制度執(zhí)行缺乏力度等也會導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)[11]。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員因素 部分低年資醫(yī)務(wù)人員缺少臨床經(jīng)驗，對緊急救治過程中出現(xiàn)的異常情況不能及時正確處理，對出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥估計不足或不夠重視，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。部分醫(yī)務(wù)人員責任心不強，不遵守各項規(guī)章制度及操作流程；法律意識薄弱，未及時簽署各項知情同意書或病歷書寫不符合規(guī)范[12]；還有醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識淡漠，缺少人文關(guān)懷思想，缺少與患者及家屬充分的溝通交流從而導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。

3.2 患方因素

3.2.1 患者病情 神經(jīng)外科危急重癥患者多、病情復(fù)雜變化快，危急搶救操作較多，許多患者表達障礙、病情檢測困難，預(yù)后不良，這些都增加神經(jīng)外科醫(yī)療工作風(fēng)險[13]。

3.2.2 患方期望值高 患者及家屬因?qū)Σ∏榧搬t(yī)學(xué)專業(yè)知識不了解，對手術(shù)結(jié)果抱有不符合實際的期望，對某些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能解決的疾病沒有充分的認識，對出現(xiàn)的病情變化和治療的不同結(jié)果準備不足，不能接受花費醫(yī)療費用而沒有根治疾病或人財兩空。

3.2.3 經(jīng)濟因素 由于社會及醫(yī)療保障體系未普及、完善，部分患者家庭生活收入較低，生活水平低下，往往文化水平也較低，對醫(yī)療費用承受力最敏感，沖突時有發(fā)生?；挤狡髨D以糾紛方式來拒付治療費用，特別是在出現(xiàn)并發(fā)癥后，往往認定醫(yī)院有過失，希望得到賠償。

3.3 社會因素

3.3.1 醫(yī)療保障體制 政府財政投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院的生存和發(fā)展過于依靠服務(wù)收費，激勵機制扭曲，實施以藥養(yǎng)醫(yī)，徒增患者的負擔，推行醫(yī)療衛(wèi)生市場化等導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)療風(fēng)險增加。

3.3.2 社會環(huán)境作用 新聞媒體和輿論導(dǎo)向?qū)︶t(yī)療風(fēng)險影響較大。媒體對醫(yī)療機構(gòu)一些負面的、不客觀的、帶感情色彩的報道，使民眾對整個衛(wèi)生行業(yè)的信任度降低。

4 神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制研究

國內(nèi)對醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警的研究主要分為兩大類，一是管理角度的理論、應(yīng)用分析研究；二是臨床風(fēng)險預(yù)警方法的適用性研究[14]。神經(jīng)外科領(lǐng)域同樣如此。

4.1 管理角度徐立權(quán)等認為，應(yīng)通過提高認識、進行系統(tǒng)干預(yù)、建立風(fēng)險管理信息系統(tǒng)、環(huán)境建設(shè)及溝通交流等加強神經(jīng)外科風(fēng)險預(yù)防和管理[15]。王瓊書等認為，不重視外院病理報告的再審核和新技術(shù)的濫用也是導(dǎo)致神經(jīng)外科風(fēng)險發(fā)生的重要因素，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強自身法制建設(shè)，端正服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療水平，增強自身防御風(fēng)險的能力[11]。賈金秀通過對38例護理危機事件從疾病、藥物、患者因素等方面原因分析，提出神經(jīng)外科護理工作需通過預(yù)警評估、提高可視度、動態(tài)調(diào)配人力、維護環(huán)境安全等一系列防范措施，達到控制護理危機事件發(fā)生的目的[16]。

4.2 臨床適用性研究醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警在臨床適用性的研究主要集中于各種臨床評分，如早期預(yù)警評分系統(tǒng)(NEWS)與改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)(MEWS)等在臨床醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警應(yīng)用價值中的探討[17]。李麗卿對重癥腦外傷患者行CT檢查前實施改良早期預(yù)警評分，MEWS≥8分提示患者隨時可能發(fā)生生命危險，應(yīng)立即搶救并充分告知患者家屬，有效降低檢查過程中患者的醫(yī)療風(fēng)險[18]。王紅娟等應(yīng)用諾頓壓瘡評分對神經(jīng)外科重癥患者進行評分，設(shè)立壓瘡風(fēng)險等級，針對危險因素進行預(yù)警程序護理，有效降低神經(jīng)外科重癥患者壓瘡發(fā)生率[19]。鄒志浩等利用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對高血壓腦出血后血腫擴大進行預(yù)警研究，指出無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可成為早期預(yù)警高血壓腦出血后血腫再擴大的有效監(jiān)測手段，而以血腫側(cè)與健側(cè)顱內(nèi)壓的差值作為觀察指標使預(yù)警更為早期和敏感[20]。

5 討 論

國內(nèi)神經(jīng)外科?？漆t(yī)療風(fēng)險管理及預(yù)警機制研究處于起步階段，?？漆t(yī)療風(fēng)險預(yù)警臨床實踐研究較少，尚無神經(jīng)外科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型研究，預(yù)警風(fēng)險等級設(shè)定不明確，且現(xiàn)有風(fēng)險預(yù)警管理系統(tǒng)研究尚未將管理層面和?？葡到y(tǒng)評估有效結(jié)合，研究較片面。綜合已有的研究，結(jié)合神經(jīng)外科醫(yī)療現(xiàn)狀，提出以下建議。

5.1 建立神經(jīng)外科?？漆t(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)神經(jīng)外科作為高風(fēng)險科室，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有研究成果及具體實際情況，全面建立系統(tǒng)的專科醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。如提高醫(yī)院重視程度，建立健全醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警管理組織機構(gòu)及崗位責任體系、建立不良事件上報系統(tǒng)、開發(fā)應(yīng)用患者安全技術(shù)、建立職業(yè)保險等。尤其應(yīng)利用統(tǒng)計學(xué)方法，結(jié)合管理學(xué)層面及?？葡到y(tǒng)評估，建立神經(jīng)外科風(fēng)險預(yù)警相關(guān)因素模型，若能根據(jù)單病種或疾病診斷相關(guān)組概念，以臨床路徑為基礎(chǔ)，建立神經(jīng)外科單病種或疾病診斷相關(guān)組醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警模型則更為理想。根據(jù)風(fēng)險評分，科學(xué)設(shè)立風(fēng)險等級，以達到針對性地實施預(yù)警干預(yù)措施，切實降低醫(yī)療風(fēng)險的目的[21-23]。另外，醫(yī)療風(fēng)險影響因素中，醫(yī)務(wù)人員人格特征、心理素質(zhì)也會影響醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生，建議將醫(yī)務(wù)人員人格特征、心理素質(zhì)一并納入研究中。

5.2 建立患者住院全程醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)措施對住院患者實施全程醫(yī)療風(fēng)險干預(yù)措施，重點要把牢“三個關(guān)口”?！暗谝魂P(guān)”，患者入院前，實施醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警“關(guān)口前移”，即門診醫(yī)師對患者病情進行全面評估，包括疾病進展、心理狀況、家庭一般狀況等。針對患者的具體情況對患者及家屬進行針對性的醫(yī)療風(fēng)險宣教，可簽訂醫(yī)療風(fēng)險告知書等，以達到使患者及家屬正視醫(yī)療風(fēng)險、降低過高醫(yī)療期望值的目的。對于存在焦慮、抑郁甚至自殺傾向的患者及時請心理科會診，實施干預(yù)，防止意外發(fā)生?！暗诙P(guān)”，利用根本原因分析法，找出患者發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的根本原因，在患者住院期間，對患者進行醫(yī)療風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險等級實施預(yù)警及干預(yù)措施，防止醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。神經(jīng)外科患者多數(shù)需行外科手術(shù)，由于疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷及患者個體性差異等多方面原因，患者在住院期間的醫(yī)療風(fēng)險等級會發(fā)生變化，這要求醫(yī)務(wù)人員對患者醫(yī)療風(fēng)險進行動態(tài)評估，特別是患者手術(shù)后及病情發(fā)生變化時，應(yīng)注意對其進行風(fēng)險預(yù)警干預(yù)?！暗谌P(guān)”，出院時，對病情暫時控制但易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良的患者再次宣教，并在出院后定期隨訪，使患者及家屬正確面對現(xiàn)實，及時發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)，對再次復(fù)發(fā)時的疾病預(yù)后有客觀認識，預(yù)防再次就醫(yī)時因疾病本身預(yù)后不良而造成的醫(yī)療風(fēng)險。

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(2015-07-28收稿 2015-10-29修回)

(本文編輯 胡友花)

Neurosurgery Medical Risks and Precaution Mechanism

WU Lin1,XU Pin2,LIAN Bin3*

(1.Department of MedicalAffairs and Education, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433；2.Department of Health Administration, Faculty of Health Service,Second Military Medical University，Shanghai 200433;3.Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University，Shanghai 200433)

We analyzed and reviewed the specialty, influential factors and precaution mechanism of neurosurgery medical risks after searching the literatures in the past few years regarding neurosurgery medical risks and precaution mechanism. For neurosurgery is one of the departments with high medical risks, the precaution system of medical risks should be established and three “key points” must be remembered. First of all, “medical risks informing note” need to signed to balance the anticipation of patients. Secondly, health-care workers should implement invention measures to prevent medical risks according to medical risks precaution levels. Eventually, medical personnel ought to propagate and follow up regularly. The key points mentioned above can decrease medical risks, safeguard benefits of patients and cut down the loss of medical institution.

medical risks; neurosurgery department; precaution mechanism

國家社科基金重點項目(14AGL020)

伍 琳，女，碩士；電話：021-65564166

連 斌，E-mail lb801@163.com

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.018

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1147-03