子宮切口瘢痕妊娠診治的研究進(jìn)展

李 楊 (天津市天津醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300000)

產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)病史，此次子宮下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位附著胚胎組織，此種妊娠屬于一種特殊類型的異位妊娠。約占異位妊娠發(fā)病率的6.1%［1-2］。2010 年2 月世界衛(wèi)生組織發(fā)布報(bào)告，2007 年10 月～2008 年5 月中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%［3］。本病為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱其發(fā)生率為1∶2 216 ～1∶1 800［4-5］。由于CSP 早期確診困難，且主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，故臨床常誤診為宮內(nèi)妊娠而行流產(chǎn)或吸刮宮手術(shù)而引發(fā)致命性大出血［6-7］、DIC、子宮穿孔、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥危及產(chǎn)婦生命安全。隨著現(xiàn)代醫(yī)療診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來明顯提高了其早期診斷率，使CSP 能夠在早期得到治療從而大大降低了子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前本病尚無統(tǒng)一的治療方案，為保留育齡婦女子宮完整性及生育要求，子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(UAIE)在眾多治療方案中脫穎而出。

1 子宮切口妊娠的發(fā)病原因

目前對(duì)于CSP 病因尚不明確，目前普遍認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜與肌層的破壞或瘢痕局部纖維化、局部血管形成差、局部生化因子的改變有關(guān)。有關(guān)子宮內(nèi)膜損傷、憩室等可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、感染，吸刮宮術(shù)及宮腔內(nèi)其他手術(shù)操作所致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。子宮內(nèi)膜損傷后會(huì)引起局部間質(zhì)蛻膜缺乏、缺陷，受精卵著床后局部血供缺乏，迫使絨毛組織侵入子宮下段瘢痕部位汲取營養(yǎng)［8］，并逐漸侵蝕子宮肌層，使局部肌層組織逐漸變菲薄甚至局部僅有子宮漿膜層覆蓋其上，最終導(dǎo)致子宮破裂、致命性大出血、DIC 最終導(dǎo)致切除子宮等嚴(yán)重并發(fā)癥。原剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕組織愈合后形成纖維結(jié)締組織，大大降低其收縮功能，從而可引起局部子宮內(nèi)膜缺陷、底蛻膜缺損，影響妊娠組織血運(yùn)及生長發(fā)育，此種結(jié)局往往為早期流產(chǎn)、胎停育或不規(guī)則陰道出血。清宮或流產(chǎn)術(shù)中因開放的血竇難以自行收縮關(guān)閉，?？赡芤鸫蟪鲅＜盎颊呱?-10］。

2 子宮切口妊娠的表現(xiàn)形式

Vial 等提出子宮切口妊娠有兩種不同形式:一種是絨毛深深地植入瘢痕中［11］，并不斷向子宮肌壁肌層發(fā)展，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，風(fēng)險(xiǎn)性極大［12］;另一種是絨毛種植在原切口瘢痕部位向?qū)m腔內(nèi)生長，稱為內(nèi)生型，此種形式有繼續(xù)妊娠的可能性，但易發(fā)生胎盤粘連甚至植入，常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。

3 子宮切口妊娠的診斷

3.1 臨床表現(xiàn):患者有子宮下截橫切剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有淋漓陰道出血;或臨床誤診為宮內(nèi)妊娠而行流產(chǎn)或吸刮宮手術(shù)過程中意外發(fā)現(xiàn)，或手術(shù)過程因異常出血而被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因人流或藥流術(shù)后持續(xù)淋漓不盡的陰道出血，血β-HCG 下降不滿意而行復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)［13］。子宮切口妊娠的體征不典型，常為宮頸形態(tài)正常，子宮峽部前壁外凸，可伴有觸痛，多數(shù)患者不伴有陽性體征。由于CSP 子宮原瘢痕部位肌層菲弱，原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位結(jié)締組織缺乏收縮能力，在手術(shù)過程中開放的血管不能有效收縮止血從而引發(fā)致命性大出血，造成失血性休克，DIC 而危及生命。

3.2 輔助檢查

3.2.1 血β-HCG 值的變化:參照異位妊娠，對(duì)診斷早期異位妊娠至關(guān)重要。患者體內(nèi)β-HCG 值水平較宮內(nèi)低，連續(xù)測定血β-HCG，若倍增時(shí)間大于7 d，異位妊娠可能性大［14-15］。

3.2.2 超聲檢查:影像特點(diǎn):①宮腔及宮頸管內(nèi)均未見妊娠胎囊;②妊娠胎囊位于子宮峽部前壁，接近原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，超聲可見原始心管搏動(dòng)或者僅可見回聲不均質(zhì)包塊;③膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層組織。明確妊娠組織與宮腔及剖宮產(chǎn)原瘢痕部位的關(guān)系是診斷CSP 的關(guān)鍵點(diǎn)，超聲檢查重點(diǎn)觀察宮腔、宮頸管及宮頸內(nèi)口及局部子宮肌層的形態(tài)回聲等的改變，尤其是子宮矢狀面的聲像圖，可直接顯示妊娠胎囊與子宮原切口部位的關(guān)系，并且可以直觀地測量子宮瘢痕部位肌層厚度，同時(shí)測量妊娠組織周邊血流情況。疑難病例可采用三維超聲、陰式超聲［9］或MRI 檢查提高CSP 診斷的準(zhǔn)確性。

4 子宮切口妊娠的鑒別診斷

4.1 宮頸妊娠:宮體大小正?；蚵燥枬M，子宮頸膨大，于宮頸管內(nèi)可見妊娠組織或回聲不均團(tuán)狀，妊娠組織不超過宮頸內(nèi)口并且宮頸內(nèi)口關(guān)閉，子宮峽部CDFI 血流信號(hào)不豐富［10，16］。

4.2 難免流產(chǎn):妊娠胎囊可位于子宮峽部，胚胎多已死亡變形，無胎心動(dòng)，宮頸內(nèi)口開放，可有妊娠組織于陰道內(nèi)，妊娠組織周圍CDFI 血流信號(hào)不豐富［10，16］。

5 子宮切口妊娠的治療

5.1 藥物治療:以殺滅滋養(yǎng)葉細(xì)胞、減少組織血供、保留子宮的完整性及患者的生育能力為主要目的。目前使用最多的治療藥物有:①甲氨蝶呤(MTX)，其主要藥物機(jī)理是:抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死。MTX 可通過肌內(nèi)注射、靜脈給藥、子宮動(dòng)脈給藥或直接胎囊內(nèi)注藥等方式發(fā)揮作用。②米非司酮的藥理作用:米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用。與糖皮質(zhì)激素受體亦有一定結(jié)合力。目前保守治療中多采用MTX 聯(lián)合米非司酮，或同時(shí)輔以活血化瘀的中藥治療。藥物保守治療在血β-HCG 值高、子宮下截較薄的病例中使用要慎重，并且在殺胎治療中仍可能出現(xiàn)子宮破裂大出血等后果，臨床中要嚴(yán)密觀察患者一般情況，監(jiān)測血β-HCG 變化及超聲檢查。

5.2 手術(shù)治療:控制出血，清除病灶。

5.2.1 清宮術(shù):CSP 胎囊著床部位肌層薄弱甚至僅有漿膜層覆蓋，盲目吸刮宮手術(shù)會(huì)造成子宮穿孔、臟器損傷、大出血，嚴(yán)重者造成子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，危及患者生命，患者喪失生育能力。如診斷明確，在藥物治療后清宮手術(shù)過程中出血量會(huì)明顯減少，在超聲監(jiān)測下進(jìn)行手術(shù)操作可最大程度的避免子宮穿孔可能性，并且可以及早發(fā)現(xiàn)副損傷，如出現(xiàn)內(nèi)出血可及時(shí)處理［17］。

5.2.2 先期輔助藥物殺胎治療后，聯(lián)合宮腔鏡檢查清楚宮腔內(nèi)殘存妊娠組織。此種手術(shù)方式對(duì)于子宮下截肌壁菲薄的病例不適合，因?yàn)榕驅(qū)m過程中在壓力的作用下可能導(dǎo)致醫(yī)源性子宮破裂。

5.2.3 子宮瘢痕部位楔形切除+修補(bǔ)術(shù):此種術(shù)式適用于子宮切口瘢痕部位肌壁菲薄，病灶面積小，妊娠組織穿透子宮肌層的風(fēng)險(xiǎn)性高的病例。此種術(shù)式可以完整修補(bǔ)子宮創(chuàng)面，并且滿足患者保留子宮及生育的要求。

5.2.4 子宮切除術(shù):近年的研究結(jié)果顯示:子宮既是女性的生育器官，更承擔(dān)著重要的內(nèi)分泌功能。越來越多的患者對(duì)保留子宮的完整性有著強(qiáng)烈的期望。子宮切除手術(shù)術(shù)中對(duì)卵巢組織的牽拉及刺激都可能會(huì)影響卵巢的血供，降低卵巢間質(zhì)的血流，從而影響卵巢的發(fā)育、影響竇卵泡的數(shù)量［18］;且子宮切除術(shù)中阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流，阻斷子宮動(dòng)脈上行支血流，從而減少部分來源于子宮動(dòng)脈上行支的卵巢血供，導(dǎo)致卵巢基質(zhì)血流減少。有研究表明:子宮切除手術(shù)后，近期和遠(yuǎn)期卵巢功能均有不同程度的下降［19-20］，并且術(shù)后卵巢功能恢復(fù)的時(shí)間存在顯著差異。

5.2.5 子宮動(dòng)脈灌注MTX 栓塞術(shù)(UAIE):于PhilipsV5000 型數(shù)字減影血管造影機(jī)上進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒手術(shù)野并鋪無菌洞巾，局部麻醉下采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F 動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F cobra 導(dǎo)管行超選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，注入造影劑后造影證實(shí)導(dǎo)管在雙側(cè)子宮動(dòng)脈開口處，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)［6］。在右側(cè)子宮動(dòng)脈開口處注入甲氨蝶呤50 mg 后以明膠海綿顆粒栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈至可見輕度造影劑反流后栓塞終止，自右髂內(nèi)動(dòng)脈開口處高壓造影子宮動(dòng)脈主干及分支未見顯影后以成攀技術(shù)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同法灌注栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈至反流后高壓造影。術(shù)后常規(guī)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓止血后彈力繃帶固定包扎，右側(cè)下肢制動(dòng)6 小時(shí)，術(shù)后12 h 可下床活動(dòng)。術(shù)后，復(fù)查血β-HCG 及超聲檢查了解孕囊周圍血供情況。術(shù)后3-7 天內(nèi)于B超監(jiān)測下行胚胎鉗刮術(shù)。隨著子宮動(dòng)脈灌注栓塞技術(shù)的逐步完善，UAIE 術(shù)治療CSP 的臨床療效更加突出。CSP 患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，治愈率達(dá)100%，血β-HCG 將至正常時(shí)間、患者住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P ＜0.05)，且無發(fā)生大出血和嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為:①子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤可提高CSP 局部藥物濃度，提高殺胚效果［21-23］;②子宮動(dòng)脈栓塞可阻斷子宮主要血供，加快胚胎組織變性壞死，使子宮切口瘢痕缺血缺氧，栓塞部位血管再通前行清宮術(shù)可降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)性，從而最大程度地保留患者子宮的完整性并滿足患者生育要求;③子宮動(dòng)脈灌注栓塞可延長藥物在胚胎部位的作用時(shí)間，這樣可以降低甲氨蝶呤的用藥劑量，從而減輕MTX 的全身及局部不良反應(yīng)［24］。

6 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能的影響

自子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)開始用于治療子宮切口妊娠以來，大約有3 萬人接受了栓塞治療，通過近10 年的臨床觀察，UAE 療效肯定，保留了子宮的完整性，滿足了女性的生育要求，此種術(shù)式更符合人體的生物學(xué)要求，有利于提高婦女的生活質(zhì)量［25-26］。然而，有觀察發(fā)現(xiàn)有個(gè)別患者發(fā)生了閉經(jīng)、卵巢功能早衰等。文獻(xiàn)報(bào)道約占5%患者可能發(fā)生閉經(jīng)，其中小于2%患者可能發(fā)生持久性的閉經(jīng)［27］。另有研究表明，子宮動(dòng)脈栓塞可能導(dǎo)致2%～10%的患者出現(xiàn)閉經(jīng)［1，28，29］。

7 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨訪

UAE 治療子宮切口妊娠術(shù)后的隨訪主要內(nèi)容包括術(shù)后3、6個(gè)月定期隨訪，觀察以下指標(biāo):①月經(jīng)情況:有無閉經(jīng)，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間;②血中女性激素改變情況，包括FSH、LH 水平，所有患者在月經(jīng)來潮后4 ～6 d 采血;③LH 試紙測試排卵情況，觀察術(shù)后第3 個(gè)月和第6 個(gè)月是否有排卵;④B 超檢測手術(shù)前后卵巢大小改變［30-32］，竇卵泡數(shù)量及卵巢供血情況，包括:卵巢間質(zhì)血流指數(shù)及卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)下基質(zhì)血流收縮期血流速率峰值［33］。

8 小結(jié)

目前的研究顯示，選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)(selection bilateral uterus artery infusion embolization，UAIE)治療子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)安全有效，可顯著降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、縮短患者住院時(shí)間且對(duì)患者卵巢功能無明顯影響。

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