★ 王榮 于俊生 (1．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山東 青島266071;2．青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 山東 青島266033)

金匱腎氣丸(以下簡(jiǎn)稱(chēng)腎氣丸)具有補(bǔ)益腎氣，溫陽(yáng)利水之功效，是治療腎氣虧損、水液代謝失常的代表方劑。近年來(lái)腎氣丸在治療慢性腎臟病(CKD)方面得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)綜述如下。

1 金匱腎氣丸方證特點(diǎn)

腎氣丸出自東漢張仲景之《金匱要略》，主治腎氣虛弱，膀胱氣化不利，開(kāi)闔失司，小便蓄泄無(wú)常。該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，是溫補(bǔ)腎氣的經(jīng)典方，方以桂枝、附子各一兩為君溫經(jīng)暖腎，總督諸陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，以助膀胱氣化;用干地黃八兩、薯蕷四兩、山茱萸四兩來(lái)滋養(yǎng)腎肝脾而益精血為臣。對(duì)其配伍意義，清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·卷二》“八味地黃丸”條下引柯琴所言:“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣”。正如張介賓說(shuō):“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”(《類(lèi)經(jīng)》卷14)。如此相配則陰陽(yáng)相生，剛?cè)嵯酀?jì)，使腎之元?dú)馍療o(wú)窮。再以茯苓、澤瀉合用淡滲利濕。腎氣丸中的丹皮，活血散瘀并清瀉腎中伏火。由于本方寓溫補(bǔ)腎氣、濕瘀同治之法于一體，故在慢性腎臟病中較多運(yùn)用。

2 腎氣丸治療慢性腎臟病的實(shí)驗(yàn)研究

劉欣等［1］用金匱腎氣丸干預(yù)小鼠腎陽(yáng)虛模型，結(jié)果表明金匱腎氣丸可抑制血漿內(nèi)皮素水平升高而糾正腎陽(yáng)虛小鼠體內(nèi)舒縮血管物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，這可能是其發(fā)揮溫陽(yáng)作用的分子機(jī)制之一。

展照雙［2－3］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腎氣丸不同劑量配比對(duì)慶大霉素腎損傷大鼠腎功能及電解質(zhì)有影響，肉桂附子用量以原方比例為佳，干地黃、牡丹皮的用量比例較原方所用比例減少更能保護(hù)腎功能，腎氣丸原方用量配比對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎損傷大鼠紅細(xì)胞、血紅蛋白的影響較明顯，改善貧血療效較優(yōu)，為臨床防治腎性貧血提供可靠依據(jù)。

黃飛［4］采用慶大霉素造模發(fā)現(xiàn)Notch2/hes1信號(hào)通路可能是慶大霉素誘導(dǎo)腎損傷及修復(fù)過(guò)程中的重要角色之一，腎氣丸可能通過(guò)抑制Notch2/hes1信號(hào)通路減輕腎臟損傷并促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)。

研究顯示［5－6］用勞倦過(guò)度加慶大霉素制造腎虛模型，分為模型組、右歸丸、腎氣丸、空白組，3組同時(shí)造模。觀(guān)察腎氣丸與右歸丸對(duì)實(shí)驗(yàn)?zāi)I功損傷大鼠血清尿素氮(BUN)，血清肌酐(Cr)變化情況及病理變化的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組、右歸丸組與腎氣丸組Cr均有恢復(fù)趨勢(shì)，且腎氣丸組較其他組更具有效性，而空白組Cr檢驗(yàn)對(duì)比不明顯。病理切片顯示:模型組、右歸丸組、腎氣丸組均有病理?yè)p傷，模型組、右歸丸損傷嚴(yán)重，腎氣丸組損傷相對(duì)輕。模型組、腎氣丸組、右歸丸組用藥后組間Cr、Bun、Renin、AngII、ALD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。表明腎氣丸組對(duì)腎損害修復(fù)情況優(yōu)于右歸丸及模型組，腎氣丸補(bǔ)腎溫陽(yáng)的功效較為明確，更適合于治療腎功能損傷，尤其是兼有水液代謝障礙的腎陽(yáng)虛患者。

3 腎氣丸治療慢性腎臟病的臨床研究

3．1 腎氣丸在慢性腎小球腎炎中的應(yīng)用 慢性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎)多病程長(zhǎng)，腎氣丸用于不同程度的水腫、高血壓，尿中潛血、蛋白持久不消，雙下肢、雙足發(fā)涼，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多等屬腎氣、腎陽(yáng)虛者。研究表明［7］通過(guò)臨床實(shí)踐表明金匱腎氣丸治療慢性腎小球腎炎脾腎陽(yáng)虛型，取得滿(mǎn)意療效，值得推廣。魯麗［8］采用補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減治療慢性腎小球腎炎，并與腎復(fù)康治療進(jìn)行對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果兩方合用總有效率為96．6%，且降低了患者SCr、BUN、24小時(shí)尿蛋白定量、及1小時(shí)尿紅細(xì)胞數(shù)，提高了血紅蛋白等相關(guān)檢查指標(biāo)，使慢性腎小球腎炎患者的臨床癥狀和體征得到明顯的改善，從而延緩了慢性腎小球腎炎的進(jìn)程。

羅茜［9］觀(guān)察IgA腎病患者82例，對(duì)照組40例，采用常規(guī)治療及厄貝沙坦，治療組42例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用腎氣丸治療，兩組總有效率比較，治療組顯著高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，結(jié)果提示腎氣丸聯(lián)合厄貝沙坦可有效減輕IgA腎病患者蛋白尿水平。

3．2 腎氣丸在腎病綜合癥(NS)中的應(yīng)用 NS起病多表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，可伴有高度水腫及高脂血癥，臨床上多以激素及利尿消腫，活血化瘀治療為主，但歷經(jīng)醫(yī)治或長(zhǎng)期運(yùn)用激素、苦寒通利之品，易傷及腎陰，陰虛則陽(yáng)無(wú)所生，最終可出現(xiàn)陰陽(yáng)俱虧的臨床表現(xiàn)，如畏寒，身重，腰痛，小便不利，舌體胖大，苔薄白，脈沉緊等。曾浪泉［10］通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)患者在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證加服腎氣丸治療總有效率為95．5%，表明腎氣丸加減方結(jié)合激素治療NS比單純激素治療有更好療效，其能減輕蛋白尿，增強(qiáng)免疫，減少不良反應(yīng)，縮短療程，使患者康復(fù)更快。

3．3 腎氣丸在高血壓腎病中的應(yīng)用 高血壓腎病患者一般有長(zhǎng)期的高血壓病史，早期表現(xiàn)為夜尿增多，繼之出現(xiàn)蛋白尿，多為輕中度蛋白尿，常伴有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變和左室肥大等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病日久損及腎臟，腎氣丸適用于臨床表現(xiàn)為面色蒼白，行寒怕冷，顏面、下肢或周身浮腫，惡心、嘔吐，納差乏力，尿少或夜尿頻多，舌體胖，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)者。馮筱珊［11］采用隨機(jī)平行對(duì)照法將76例高血壓腎病患者分為2組，對(duì)照組36例給予阿托伐他汀治療，治療組40例用阿托伐他汀聯(lián)合金匱腎氣丸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率95%，對(duì)照組總有有效率77．78%，兩組差異有顯著意義(P＜0．05)，血壓指標(biāo)、腎功能指標(biāo)兩組均有改善，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。研究表明腎氣丸聯(lián)合西藥治療高血壓腎病效果顯著，能有效改善高血壓及腎功能水平。

3．4 腎氣丸在糖尿病腎病(DN)中的應(yīng)用 DN是糖尿病主要的微血管病變嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的病機(jī)是:消渴病日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，腎體受損，腎用失司所致。金匱腎氣丸滋腎助陽(yáng)，扶正固本，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，是治療DN的重要方劑之一。

佘衛(wèi)吉［12］將52例DN患者在堅(jiān)持飲食治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)分成兩組，治療組26例，方擬用金匱腎氣丸合四君子，對(duì)照組26例，用阿卡波糖(拜糖平)50～100mg/次，3次/日，結(jié)果顯示中藥組總有效率85．4%;西藥組總有效率65．5%兩組總有效率差異有顯著性(P＜0．05)，提示本方對(duì)早期DN蛋白尿的治療有較好療效。

李青［13］選取60例糖尿病腎病III期患者，隨機(jī)分成觀(guān)察組與對(duì)照組，每組各30例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀(guān)察組給予金匱腎氣丸和美卡素聯(lián)合治療，對(duì)照組僅給予美卡素治療，治療后尿蛋白排泄率、血清肌酐含量均有明顯下降，觀(guān)察組療效優(yōu)于對(duì)照組;同組中治療前后尿蛋白排泄率均明顯降低(P＜0.001)，說(shuō)明金匱腎氣丸聯(lián)合美卡素治療III期糖尿病腎病具腎病具有降低尿蛋白排泄率從而改善腎功能的作用。

吉紅玉［14］將97例糖尿病腎?、羝诨颊唠S機(jī)分為2組，對(duì)照組49例給予常規(guī)用藥加愛(ài)西特治療，治療組48例，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腎氣丸加減湯藥口服及直腸滴入，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為77．55%，對(duì)照組為54．17%，2組間總有效率比較、治療前后肌酐比較及治療后組間比較，差異均有顯著意義(P＜0．05)。

3．5 腎氣丸在慢性腎功能衰竭(CRF)中的應(yīng)用CRF是腎臟結(jié)構(gòu)及其功能出現(xiàn)不可逆的變化，并出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等毒素在體內(nèi)積聚及多系統(tǒng)的并發(fā)癥。腎氣丸用于CRF病至終末期，病人出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛的癥狀，如精神萎靡，極度乏力，頭暈眼花，腰膝酸軟，口干咽燥，惡心嘔吐，大便干，下肢全身浮腫，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)等。李建秋［15］認(rèn)為慢性腎衰竭血液透析患者多屬脾腎陽(yáng)虛型，用金匱腎氣丸治療后患者脾腎陽(yáng)虛的臨床癥狀較治療前明顯改善，臨床療效顯著，總有效率為92．5%。

陳運(yùn)蘭［16］觀(guān)察脾腎陽(yáng)虛型尿毒癥患者50例，隨機(jī)分成A常規(guī)透析組，B透析加金匱腎氣丸組，每組患者25例，觀(guān)察2組患者治療透析后，血液中小分子毒素(BUN、Scr)和中、大分子(β2－MG、PTH)的變化，結(jié)果與A組比較，B組患者BUN、Scr下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);β2－MG和PTH下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，服用金匱腎氣丸的患者臨床癥狀有所減輕、且能抑制脾腎陽(yáng)虛型尿毒癥患者體內(nèi)小分毒素的形成，以此達(dá)到治療作用，但金匱腎氣丸對(duì)降低尿毒癥患者血液對(duì)中大分子毒素的作用不明顯。

張旭［17］通過(guò)采用六君子湯合金匱腎氣丸聯(lián)合西醫(yī)治療，對(duì)照組單純采用西醫(yī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，觀(guān)察組治療后白蛋白、膽堿酯酶、血紅蛋白水平升高，前白蛋白水平降低，SGA評(píng)分降低(P＜0．05)，說(shuō)明六君子湯合金匱腎氣丸輔助治療腎臟病腹膜透析相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良的療效確切，優(yōu)于單純西醫(yī)對(duì)照組。

4 結(jié)語(yǔ)

大量的研究表明腎氣丸在治療CKD方面療效確切，實(shí)踐證明其能明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但CKD的防治是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)過(guò)程，眾多學(xué)者對(duì)CKD的辨證分型缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，臨證大多采用蘊(yùn)含醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)的復(fù)方制劑(腎氣丸加味)，其療效難以比較，且復(fù)方制劑作用復(fù)雜，通過(guò)多途徑發(fā)揮作用，也給闡明其機(jī)理、指導(dǎo)臨床帶來(lái)一定困難，因此腎氣丸復(fù)方治療CKD機(jī)制的分子水平的研究仍需進(jìn)一步深化。

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