蘭 堯 綜述，汪秀云，許輝瓊，劉 霞 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心腹部腫瘤科，成都 610041)

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·綜 述·

護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理研究現(xiàn)狀

蘭 堯 綜述，汪秀云△，許輝瓊，劉 霞 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心腹部腫瘤科，成都 610041)

護(hù)士引導(dǎo)； 隨訪護(hù)理； 腫瘤

癌癥及其治療可能會嚴(yán)重地影響患者的健康和生活質(zhì)量，癌癥患者的隨訪護(hù)理在其整個治療過程中有重要作用。隨訪護(hù)理通常包括評估治療效果，探測復(fù)發(fā)情況，同時還包括臨床癥狀管理和患者心理支持。而這些支持能更好地用來指導(dǎo)評估患者的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式，比如常規(guī)的日常隨訪，通常無法滿足日益增長的癌癥患者對支持治療和監(jiān)管的需要[2]。因此，重新制訂現(xiàn)有隨訪護(hù)理制度是非常必要的，其目的是幫助患者有目標(biāo)的管理癌癥治療后臨床和心理上的后遺癥，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保健設(shè)施，降低保健成本[3-4]。護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理在近幾年里已經(jīng)大幅擴增，其包括術(shù)前保健、治療護(hù)理和術(shù)后隨訪，這些服務(wù)以不同的角度和目的被研究[5]。本文旨在對護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以使其更好的應(yīng)用于臨床。

1 護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理概述

護(hù)士通過管理疾病相關(guān)的并發(fā)癥，監(jiān)測患者對醫(yī)療干預(yù)措施的反映，協(xié)調(diào)患者自主護(hù)理，在癌癥患者治療中發(fā)揮重要的作用。護(hù)士作為癌癥治療體系一個重要部分而越來越被重視。護(hù)士的工作范圍在不斷擴展，為了進(jìn)一步改善服務(wù)以及降低成本，除護(hù)理外其還需承擔(dān)一些醫(yī)生的功能。護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理模式是近年來發(fā)展起來的一種以護(hù)士為主體，患者為中心的護(hù)理模式，其能及時地監(jiān)測患者疾病各個階段的情況，及時準(zhǔn)確地反映給醫(yī)生，以制訂更好的治療方案和康復(fù)計劃，以提高患者的治療效果，減少患者的痛苦[5]。關(guān)于護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理的研究越來越多，已有研究證實了該護(hù)理模式的有效性。結(jié)果表明，護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理在癌癥患者的治療中有重要作用，能更好地發(fā)揮臨床治療的效果，增加患者的滿意度，同時，在一定程度上能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)在癌癥患者的臨床治療中得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

2 研究現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理和醫(yī)院傳統(tǒng)的隨訪護(hù)理比較，具有相似的醫(yī)療安全性和癌癥復(fù)發(fā)監(jiān)測的完整性；而與HRQoL和患者滿意度相當(dāng)或稍好[6-10]。與2007年之前的研究不同，2007年后更多的研究關(guān)注了經(jīng)濟(jì)評估和/或成本效益。護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理花費更少，原因在于其可減少血液和診斷檢測。

2.1 護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在頭頸部腫瘤患者中的研究 雖然護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理對頭頸部腫瘤患者(HCN)的重要性已在臨床管理、戒煙戒酒、患者和家庭的健康教育以及保健協(xié)調(diào)上被強調(diào)[11]。然而，現(xiàn)階段關(guān)于護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理對HCN的研究甚少。許多研究描述了實施護(hù)士引導(dǎo)或護(hù)士協(xié)調(diào)的隨訪護(hù)理以提高HCN治療效果的計劃。這些研究包括評估個案管理模型的使用[12]、護(hù)士引導(dǎo)的護(hù)理治療[13]，介紹支持護(hù)士引導(dǎo)的診所[14]，評估護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理咨詢等[15]。Wiederholt等探討了護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在HCN持續(xù)性治療中的作用和必要性，同時還評估了護(hù)理的連續(xù)性和質(zhì)量。結(jié)果顯示護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在咨詢的協(xié)調(diào)性、評估患者需求、提供患者教育和管理癥狀上都有積極作用[12]。集中在支持經(jīng)放療HCN的護(hù)理診所的研究，關(guān)注了HCN在放療前、中和后3個階段對護(hù)理的理解。護(hù)士引導(dǎo)的護(hù)理被認(rèn)為是對“常規(guī)”護(hù)理的補充，其目的是通過提供營養(yǎng)支持，臨床管理和社會以及情感支持提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)和生活環(huán)境。主要的研究結(jié)果顯示護(hù)士引導(dǎo)的護(hù)理滿足了患者對安全、保密、知識和支持的需要，而這些在手術(shù)前后都是十分重要的。癌癥患者的情緒對治療效果的影響很大，通過護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理能讓患者的情緒得到穩(wěn)定和恢復(fù)，對于患者的治療有重要的意義[14-15]。而Wells 等同樣研究了經(jīng)過放療的HCN的護(hù)理，作者比較了護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在HRQoL、癥狀管理和患者滿意度中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各個實驗組群之間HRQoL差異很少與腫瘤位點相關(guān)。而患者對護(hù)理的滿意度并沒有明顯差異。重要的是，患者的醫(yī)生對于護(hù)士及時適當(dāng)?shù)男畔⒔涣魃系奶岣呤菨M意的[16]。該結(jié)果提示，經(jīng)放療的HCN的臨床治療方案的制訂和調(diào)整都需要護(hù)士的指導(dǎo)，在臨床上使用護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在HCN的治療中有重要意義。

2.2 護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在其他腫瘤中的研究 Lewis等[17]通過系統(tǒng)回顧文章，比較護(hù)士引導(dǎo)和醫(yī)生引導(dǎo)的癌癥患者的隨訪護(hù)理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌和卵巢癌等癌癥患者，在存活率，癌癥復(fù)發(fā)監(jiān)測，或者心理疾病方面，護(hù)士引導(dǎo)癌癥患者的隨訪護(hù)理和醫(yī)生引導(dǎo)的隨訪護(hù)理之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。而與HRQoL和患者滿意度，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。在肺癌患者的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個月的治療中，護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理比醫(yī)生引導(dǎo)的護(hù)理有更好的情感功能和較少的神經(jīng)病變；同時，肺癌患者對護(hù)士引導(dǎo)的電話隨訪護(hù)理給予了更高評價。此外，護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理中，患者死于家里的比例更高，這極大增加了患者的滿意度。在一項乳腺癌患者的隨訪護(hù)理研究中，同樣發(fā)現(xiàn)與HRQoL，護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理和醫(yī)生引導(dǎo)的沒有明顯不同；而護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理更能滿足患者的需求。而另一份研究表明，護(hù)士引導(dǎo)的癌癥隨訪護(hù)理比醫(yī)生引導(dǎo)的花費更低[18]。以上研究結(jié)果說明，護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理在腫瘤患者治療的各個階段都有積極的作用，然而，目前尚缺乏足夠的臨床證據(jù)以得到有明顯差異的結(jié)果，后期研究需更加關(guān)注護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理的長期投入是否值得。

3 患者的觀點

研究表明患者認(rèn)為隨訪的主要目的是提供保障，尤其是關(guān)于康復(fù)和癥狀缺乏的問題。在這種情況下，立刻獲得專業(yè)的醫(yī)療保障如癌癥顧問或臨床專業(yè)護(hù)理是極其重要的[19-20]。此外，隨訪護(hù)理過程中患者的期望，協(xié)助恢復(fù)工作和緊隨治療而來的經(jīng)濟(jì)問題也被認(rèn)為是重要的。同時，研究還發(fā)現(xiàn)在診斷和治療的初始期，社會心理支持的需求是最多的。而患者日常生活質(zhì)量變化、患者生理變化和患者與家庭成員的關(guān)系是需要特殊關(guān)注的方面?；颊弑硎驹陔S訪護(hù)理過程中得到的關(guān)注會影響他們對這種支持的需要程度，雖然這些需求主要依賴于康復(fù)過程中的成功程度。研究還關(guān)注了癌癥隨訪護(hù)理對患者個性化的社會心理支持在以便管理患癌過程[21]。HNC關(guān)于隨訪護(hù)理的看法和上面提到的一般癌癥患者相似的。但是，HNC還有一些特殊的需求，初級護(hù)理專業(yè)人士、醫(yī)師和其他的保健提供者都需要更專業(yè)的癌癥患者術(shù)后需求培訓(xùn)，以便在隨訪護(hù)理中表現(xiàn)更為積極。最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為傳統(tǒng)的隨訪護(hù)理過程因為其密集的訪問導(dǎo)致在第1個術(shù)后兩年中訪問太頻繁，同時隨訪護(hù)理的問題經(jīng)常和醫(yī)療保健人士的問題重復(fù)。這些患者中的大多數(shù)(73%)贊成少一些密集型隨訪護(hù)理；近一半的患者表示在這樣的隨訪護(hù)理中他們更需要專業(yè)的護(hù)士?；颊哒J(rèn)為在隨訪護(hù)理中由專業(yè)的護(hù)士聯(lián)合醫(yī)療保健專業(yè)人士，可減少患者的疑慮而提高自身的依從性[19]。這些結(jié)果提示癌癥患者對護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理持肯定態(tài)度，對于這種護(hù)理模式有很好的依從性，這為其在臨床上的應(yīng)用推廣提供了必要條件。

4 面臨的問題和可能的解決途徑

護(hù)士在許多癌癥護(hù)理中有重要的領(lǐng)導(dǎo)作用，尤其是在臨床一線服務(wù)。沒有好的護(hù)理引導(dǎo)，所有治療和服務(wù)都無法有效的實現(xiàn)。而增加護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力對于提高服務(wù)效率和質(zhì)量至關(guān)重要。護(hù)士人才的缺乏是制約護(hù)士引導(dǎo)的癌癥隨訪護(hù)理的關(guān)鍵因素之一。因而，應(yīng)將護(hù)士人才的培養(yǎng)提高到國家層面，而不是僅制定一個通用的國家癌癥計劃目標(biāo)。未來擴展護(hù)士主導(dǎo)的癌癥治療服務(wù)需要嚴(yán)格審查護(hù)理者的專業(yè)技能。如果有必要，必須修改護(hù)士所需的技能和能力水平以及護(hù)理新的責(zé)任。其次，該護(hù)理模式需要各診療中心的協(xié)同作用，因而在現(xiàn)有醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上，建立地區(qū)性和國家層面的癌癥護(hù)理網(wǎng)絡(luò)將為癌癥患者的治療和護(hù)理提供重要的保障。通過該網(wǎng)絡(luò)，護(hù)士能有效地與其他醫(yī)療機構(gòu)的工作人員合作以更好地滿足癌癥治療的未來需求。再次，對患者而言積極的治療方式并不是治療的結(jié)束，而是日常生活中恢復(fù)常態(tài)和長期監(jiān)測癌癥存活率階段的開始。而護(hù)士引導(dǎo)的隨訪護(hù)理將為眾多腫瘤患者帶來福音，可幫助患者更好地完成這個重要的過渡。現(xiàn)階段關(guān)于護(hù)士引導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理的研究證實了其在癌癥患者治療恢復(fù)中的實用性和多功能性，然而，臨床實驗證據(jù)的缺乏限制了其推廣應(yīng)用[22]。因此，迫切需要更多的臨床研究和有組織的投入，同時發(fā)展有組織的、協(xié)調(diào)的隨訪護(hù)理方法。

5 結(jié)論和展望

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的癌癥患者隨訪護(hù)理是后續(xù)治療的進(jìn)一步發(fā)展，能極大地改善癌癥患者的護(hù)理現(xiàn)狀?，F(xiàn)階段的研究表明，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理幾乎適用于所有的腫瘤患者。然而，關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)的癌癥護(hù)理還需要更多的研究以進(jìn)一步確定其臨床影響和效果。護(hù)士是決定該護(hù)理模式的關(guān)鍵因素，因而，護(hù)士人才培養(yǎng)應(yīng)提供綜合性癌癥的課程，包括整個癌癥治療的過程、隨訪和長期生存相關(guān)的問題等。目前迫切需要招募受過良好教育的新護(hù)士以進(jìn)一步改善癌癥護(hù)理的質(zhì)量；同時需要制定和/或修改癌癥護(hù)理臨床指南，以滿足越來越多癌癥患者提高護(hù)理質(zhì)量的訴求。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.068

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