孫大軍

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.22.14

摘要目的：探索簡單易行且安全有效的后腹腔鏡下腎臟低溫保護(hù)技術(shù)。方法：選取20例后腹腔鏡腎臟低溫保護(hù)下部分手術(shù)患者，分為對照組和研究組。研究組在后腹腔鏡腎臟低溫保護(hù)下行保留腎單位手術(shù)；對照組行常規(guī)后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。比較兩組直腸溫度和腎臟溫度變化以及腎功能在手術(shù)前后的變化情況。結(jié)果：20例患者手術(shù)順利；術(shù)后無繼發(fā)出血、感染及漏尿。研究組冷缺血時間（45.2±5.8）分鐘，平均最低腎臟溫度（15.72±2.93）℃。研究組術(shù)前ECT示患腎腎小球濾過率（GFR）（33.57±1.07） mL/min，術(shù)后1個月患腎GFR（24.91±5.50）mL/min。對照組術(shù)前ECT示患腎GFR（35.65±0.45）mL/min，術(shù)后1個月患腎GFR（15.50±5.90）mL/min。患者術(shù)后隨訪1～16個月，未見局部復(fù)發(fā)、無轉(zhuǎn)移。結(jié)論：后腹腔鏡下腎臟低溫保護(hù)技術(shù)簡單易行、效果確切。

關(guān)鍵詞腹腔鏡；腎臟部分切除術(shù)；冷缺血

Analysis of partial resection under the retroperitoneoscopy kidney low temperature protection

Sun Dajun

The Traditional Chinese Medicine Hospital of Pingchang County，Sichuan 636400

AbstractObjective：To explore the simple，safe and effective retroperitoneoscopy kidney low temperature protection technology. Methods：20 cases with partial resection under the retroperitoneoscopy kidney low temperature protection were selected.They were divided into the control group and the research group.The research group were given nephron sparing surgery under the retroperitoneoscopy kidney low temperature protection.The control group were given nephron sparing surgery under the conventional retroperitoneoscopy.The rectal temperature and kidney temperature changes，renal function changes before and after operation of patients in two groups were compared.Results：20 cases had smooth operation.They had no secondary bleeding， infection and leakage of urine after operation.The cold ischemia time of the research group was （45.2±5.8） minutes；the average minimum kidney temperature was （15.72±2.93）℃.The preoperative ECT of the research group showed that the glomerular filtration rate（GFR） of the diseased kidney was （33.57±1.07） ml one minute；GFR of the diseased kidney of 1 month after operation was （24.91±5.50） ml one minute.The preoperative ECT of the control group showed that GFR of the diseased kidney was （35.65±0.45） ml one minute；GFR of the diseased kidney of 1 month after operation was （15.50±5.90） ml one minute. Patients were followed up for 1～16 months after operation.There was no local recurrence and metastasis.Conclusion：The retroperitoneoscopy kidney low temperature protection technology is simple，and it has exact effect.

Key wordsLaparoscope；Kidney partial resection；Cold ischemia

醫(yī)學(xué)研究表明，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)時阻斷腎蒂血管可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血和降低切緣陽性率。但是，阻斷腎動脈引起的熱缺血再灌注也可能對腎臟造成損傷，特別是當(dāng)熱缺血時間>30 min時，就會導(dǎo)致不可逆損傷。最新研究表明，熱缺血>60 min時就會使所有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重病變，如果在冷缺血的保護(hù)作用下就能延長到120 min。現(xiàn)在的低溫技術(shù)還不夠完善，大多不能有效地將低溫控制在腎臟及腎周組織范圍內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致其他組織臟器不能進(jìn)行正常的代謝活動。因此，我們通過在無菌標(biāo)本袋內(nèi)注入冰鹽水制成冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)來實現(xiàn)腎臟的原位低溫，它可以把腎臟溫度降低到< 25℃，能將腎臟的缺血再灌注損傷降到最低。本文將其在臨床上的應(yīng)用情況簡述，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取20例擬行腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)患者。男11例，女9例，年齡37～69歲，平均52歲。術(shù)前血肌酐50.6～121.8μmol/L，平均71.6μmol/L。其中腎中極背側(cè)6例，腎中極腹側(cè)4例，腎下極背側(cè)4例，腎下極腹側(cè)5例，腎上極l例。術(shù)前診斷：腎癌15例，血管平滑肌脂肪瘤5例。對20例患者手術(shù)完成都很順利，術(shù)后病理檢查證實，在20例患者中，血管平滑肌脂肪瘤5例，腎透明細(xì)胞癌15例。

研究方法：①冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)制備及檢測：a.取3～5袋1 000 ml/袋的無菌冰0.9%氯化鈉注射液在手術(shù)前12h放人冰箱內(nèi)冷凍，在臨近手術(shù)前1 h取出并解凍至冰水混合物狀態(tài)。b.取1個一次性無菌標(biāo)本袋，分別將兩根12F硅膠導(dǎo)管去頭、剪側(cè)孔后一淺一深置入標(biāo)本袋內(nèi)，置入較深的為進(jìn)水通道，較淺的為出水通道，扎緊標(biāo)本袋封口處并分別將進(jìn)出水管打結(jié)固定。c.按水流方向分別將兩根12F硅膠管與進(jìn)出水管通道、冰鹽水和電動吸引器相連接，為方便管理水流滴速及負(fù)壓吸引值大小應(yīng)將水流滴速開關(guān)置入臺下。d.體外測試校準(zhǔn)：在制備完成冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)后，要在體外進(jìn)行測試，保證管路無堵塞、連接通暢、標(biāo)本袋完好。測試合格后還要校正熱電偶溫度計的溫度。②治療分組：根據(jù)患者的通常狀況和腫瘤大小、位置、手術(shù)難易程度以及患者意見分為兩組。研究組為10例后腹腔鏡下原位低溫腎臟部分切除術(shù)患者；對照組為10例常規(guī)后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)患者。③手術(shù)方法：研究組患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)禁水6 h，禁食12 h。氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，把熱電偶溫度計的溫度探頭放在肛門齒狀線上方約3 cm處，以便監(jiān)測肛門溫度。將腹膜后的脂肪清除掉，并將腎動脈解剖出來；使腎臟完全游離出來并將腎周圍的脂肪去除，在腫瘤周圍用電鉤電灼1圈作記號。關(guān)閉氣腹，將低溫設(shè)備和溫度探頭經(jīng)切口置入。重新建立氣腹，在腎臟下方靠近腎動脈的地方墊標(biāo)本袋。在遠(yuǎn)離腎腫瘤位置用電鉤將腎包膜灼透，在腎實質(zhì)約1 cm處插入熱電偶溫度計探頭。對照組除不做低溫技術(shù)處理外，其余處理方法和研究組基本相同。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析。對患者直腸溫度和腎臟溫度的變化以及手術(shù)前后總腎及患腎GFR進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。組內(nèi)效應(yīng)反映監(jiān)測指標(biāo)是不是隨時間變化而變化，交互效應(yīng)則反映出監(jiān)測指標(biāo)在隨時間變化時，其變化的趨勢是否相同。

結(jié)果

手術(shù)基本情況：兩組手術(shù)完成都很順利；并且在手術(shù)后沒有出現(xiàn)繼發(fā)出血、感染和漏尿等病癥。研究組的平均手術(shù)時間（210.0±15.2）min，其中（45.2±5.8）min為冷缺血時間，出血量（120±8） mL，腎臟溫度（17.73±0.91）℃，腎臟溫度達(dá)到25℃所需要的時間（4.4±0.6）min；對照組手術(shù)時間（199.6±3.0）min，其中（27.8±1.5）min為熱缺血時間，出血量（136±10）mL，最低腎臟溫度（38.08±0.33）℃。

手術(shù)中直腸溫度及腎臟溫度變化統(tǒng)計學(xué)分析：見表1。

手術(shù)前后腎功能變化評估：見表2和表3。

并發(fā)癥及術(shù)后隨訪：在20例患者手術(shù)后的1～16個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)癥狀，修補(bǔ)的3例破損集合系統(tǒng)中，沒有漏尿現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)；患腎腎功能的恢復(fù)狀況也非常滿意。到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下原位低溫技術(shù)引起的任何并發(fā)癥。

討論

本研究結(jié)果表明，研究組達(dá)到的最低腎臟溫度（17.91±0.73）℃，需（4.4±0.6） min才能達(dá)到25℃。而對照組患者腎臟溫度（37.0±0.5）℃。對照組腎臟溫度比研究組患者腎臟溫度平均高15℃。通過對直腸及腎臟溫度變化曲線的分析結(jié)果顯示，腹腔鏡下原位低溫技術(shù)在實現(xiàn)腎臟低溫的同時對患者直腸溫度的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果表明，兩組尿素氮及血肌酐變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在手術(shù)前1周內(nèi)通過ECT測得總腎及患腎GFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組在手術(shù)后總腎及患腎GFR都呈下降趨勢，研究組總腎及患腎GFR降幅比對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。雖然研究組的總腎GFR水平比對照組的下降幅小，但是兩者之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能是由于患者健側(cè)腎功能代償所導(dǎo)致的。

綜上所述，采用低溫技術(shù)不僅可以有效延長腎臟缺血耐受的時間，而且可以有效減輕腎臟的缺血再灌注損傷。

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