陸玉忠

建湖縣推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐與思考

陸玉忠①

文章介紹了江蘇省綜合醫(yī)改試點地區(qū)建湖縣以縣人民醫(yī)院為龍頭組建縣級醫(yī)聯(lián)體的做法，所取得的初步成效，運行中存在的問題以及下一步工作建議。

醫(yī)聯(lián)體 公立醫(yī)院改革 建湖縣

2013年7月，建湖縣針對鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏、醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)、衛(wèi)生服務(wù)利用呈現(xiàn)“倒金字塔”的不平衡現(xiàn)象，抓住江蘇省綜合醫(yī)改先行先試帶來的有利契機(jī)，以縣人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合6家鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院及所屬村衛(wèi)生室，組建了建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，取得了初步成效。

1 主要做法與成效

1.1 強(qiáng)化政府組織推進(jìn) 縣政府及衛(wèi)生主管部門制定了《建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作實施方案》等一系列相關(guān)配套文件，出臺了下轉(zhuǎn)診免收二次起付線，并適度提高新農(nóng)合報銷比例的政策；醫(yī)聯(lián)體基層單位住院病人至縣人民醫(yī)院檢驗檢查的，每人每年限額500元納入新農(nóng)合報銷；醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下流動與其職稱晉升、績效考核掛鉤等有關(guān)政策措施，努力促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體良性運行。

1.2 實行醫(yī)療資源一體化 一是開展技術(shù)幫扶。建立和完善縣人民醫(yī)院醫(yī)生定期下派坐診、帶教、查房、會診制度，實行科室“一對一”結(jié)對幫扶，結(jié)對幫扶科室主任擔(dān)任所幫扶單位名譽(yù)院長，下派中級以上職稱的醫(yī)師每周下基層服務(wù)不少于2次、每次服務(wù)時間不少于1天。將醫(yī)聯(lián)體基層單位納入縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和患者安全管理體系，每年對醫(yī)聯(lián)體基層單位組織2次病歷質(zhì)量評審、2次處方點評等醫(yī)療質(zhì)量控制活動，結(jié)對幫扶科室每月、院部每半年對醫(yī)聯(lián)體基層單位的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進(jìn)行督查評估。二是開展人員幫帶?？h人民醫(yī)院將醫(yī)聯(lián)體基層單位醫(yī)務(wù)人員納入本院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育考核體系，每年免費接收各基層單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)不少于3人；組織醫(yī)聯(lián)體基層單位醫(yī)務(wù)人員參加專題講座不少于4次、技能操作培訓(xùn)和考核1次以上、“三基”考試2次以上。三是推行資源共享。成立醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心，實現(xiàn)影像診斷、結(jié)果報告實時傳輸反饋。成立醫(yī)聯(lián)體臨床檢驗和病理診斷中心，醫(yī)聯(lián)體基層單位外送標(biāo)本由縣人民醫(yī)院統(tǒng)一收取，及時反饋結(jié)果。建立醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息互聯(lián)互通，推行患者預(yù)約掛號、醫(yī)囑信息、診斷信息、檢驗檢查數(shù)據(jù)共享，檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

1.3 實行雙向轉(zhuǎn)診無縫化 一是明確轉(zhuǎn)診流程?？h人民醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體基層單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專科會診意見，本著患者自愿、分級診療、連續(xù)治療、安全便捷、減輕負(fù)擔(dān)的原則，實行合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診。二是制定轉(zhuǎn)診規(guī)范。縣人民醫(yī)院根據(jù)學(xué)科指南、疾病分型和臨床路徑，研究確定下轉(zhuǎn)病種，并制定統(tǒng)一的診療規(guī)范供醫(yī)聯(lián)體基層單位參照執(zhí)行。對在縣人民醫(yī)院首診屬于下轉(zhuǎn)的病種，尤其是常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病以及治療穩(wěn)定的術(shù)后康復(fù)患者，原則上下轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體基層單位治療，縣人民醫(yī)院為患者制定明確的后續(xù)治療方案，所需藥品在基本藥物目錄以外的由縣人民醫(yī)院提供。三是實行雙向考核?？h人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層單位共同加強(qiáng)對雙向轉(zhuǎn)診特別是下轉(zhuǎn)病例診療質(zhì)量和費用的考核，將其納入科室、醫(yī)生服務(wù)數(shù)量的績效考核之中，實行獎懲掛鉤。

1.4 實行后勤服務(wù)統(tǒng)一化 成立醫(yī)聯(lián)體被服、消毒供應(yīng)中心，縣人民醫(yī)院配備專業(yè)配送車輛，制定規(guī)范的運轉(zhuǎn)流程，固定服務(wù)人員，配送醫(yī)聯(lián)體基層單位所使用的床單、被套、枕套、消毒供應(yīng)包等物資。所配送物資和醫(yī)聯(lián)體基層單位所使用的病歷、處方、檢驗檢查單等醫(yī)療文書以及科室銘牌、醫(yī)護(hù)人員工作服均統(tǒng)一印制“建湖縣人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體 ××鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院”標(biāo)識。

1.5 實行經(jīng)濟(jì)效益市場化 縣人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層單位之間的消毒、被服供應(yīng)以及影像、檢驗、病理等合作項目，按照內(nèi)部約定進(jìn)行結(jié)算。其中，消毒、被服供應(yīng)按照成本價結(jié)算；影像、檢驗、病理等合作項目依據(jù)物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)按縣人民醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體基層單位7∶3的比例進(jìn)行結(jié)算。對下派醫(yī)生到基層服務(wù)給予一定的勞務(wù)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天300元，縣人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層單位分別承擔(dān)100元、200元。

醫(yī)聯(lián)體運行二年多來，全縣外轉(zhuǎn)診病人同比下降3%；縣人民醫(yī)院床位使用率增長了6%，平均住院床日下降了1.2天，業(yè)務(wù)收入增長13%；醫(yī)聯(lián)體基層單位床位使用率增幅達(dá)16%，業(yè)務(wù)收入增幅達(dá)14%；縣人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層單位的住院病人次均費用分別下降500元和300元。

2 存在問題

2.1 合理的就醫(yī)秩序有待建立 目前，由于病人長期形成的“到大醫(yī)院，找好醫(yī)生”的看病就醫(yī)觀念，加之缺乏明確的疾病分級診療目錄，基層操作缺少依據(jù)，強(qiáng)行分級一方面病人不接受，另一方面容易引起醫(yī)患糾紛，導(dǎo)致了上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)困難的局面。據(jù)統(tǒng)計，運行2年多來，全縣醫(yī)聯(lián)體基層單位向縣級醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人近400例，而縣級醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體基層單位下轉(zhuǎn)僅70余例。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能相對弱化 由于受地域、經(jīng)濟(jì)等因素的制約和影響，我縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在招引人才上，即使學(xué)歷要求降低到專科層次，臨床類畢業(yè)生也不易招聘，有的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連人員值班都難以保證。近3年來，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計招錄臨床和公衛(wèi)專業(yè)畢業(yè)生僅15名，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核編990名，現(xiàn)缺編86名。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所執(zhí)行的國家基本藥物品種數(shù)為520種，僅占縣級醫(yī)院的三分之一還不到，一些常用藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院十分短缺，且導(dǎo)致了一些患者在縣級醫(yī)院住院并轉(zhuǎn)回基層康復(fù)治療時，卻不得不返回縣級醫(yī)院開藥，出現(xiàn)了新的“缺醫(yī)少藥”問題。

2.3 運行機(jī)制有待進(jìn)一步完善 現(xiàn)階段我縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體運行主要靠行政推動，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏長遠(yuǎn)規(guī)劃，考核評價機(jī)制不健全、獎懲措施不到位，政府的政策目標(biāo)不能有效傳達(dá)給公立醫(yī)院?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理后，內(nèi)生動力不足，對改革創(chuàng)新不同程度存在畏難情緒和“等、靠、要”思想，管理層和醫(yī)務(wù)人員積極性和創(chuàng)造性仍未得到釋放。

3 建議

3.1 出臺相關(guān)政策和引導(dǎo)措施 如分級診療實施意見、疾病分級診療目錄等，以便于基層操作和執(zhí)行，合理引導(dǎo)病人流向，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。

3.2 進(jìn)一步完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)償政策 加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施更新、設(shè)備添置的投入，繼續(xù)實施醫(yī)學(xué)專業(yè)本專科層次訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作，努力為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適用性衛(wèi)生人才。

3.3 落實完善基本藥物配備使用政策 根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)發(fā)展需要，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照一定的比例，配備和使用國家基本藥物目錄和省增補(bǔ)目錄以外、醫(yī)保目錄以內(nèi)的藥品，并實行零差率銷售。

3.4 衛(wèi)生行政部門要加大對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃、考核和獎懲力度 既要立足當(dāng)前，又要著眼長遠(yuǎn)，充分調(diào)動上下兩個層面的積極性，因地制宜，循序漸進(jìn)，不斷深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，實現(xiàn)全縣醫(yī)療服務(wù)規(guī)?；?、集約化經(jīng)營，落實分級診療制度，切實緩解群眾看病就醫(yī)問題。

·本文編校 曹家和·

2015-11-23)

①建湖縣人民醫(yī)院 建湖縣 224700