沈劼

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇南京210023）

梁玉瑜《舌鑒辨正》學術(shù)思想研究

沈劼

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇南京210023）

《舌鑒辨正》是清末的一部舌診專著，論述中醫(yī)以舌審病的辨證方法共149條。全書圖文并茂，有證有方，在強調(diào)舌診重要性的基礎(chǔ)上，補充內(nèi)傷病舌診法并完善辨舌體系，提出獨特的舌面臟腑分屬理論和分經(jīng)辨證，注重刮舌驗苔法，首載“十全”類方，提倡靈活辨證，敢于對前人經(jīng)驗辨謬正偏，充分體現(xiàn)了梁玉瑜的舌診特色和臨證思想。

舌鑒辨正 梁玉瑜 舌診 清朝

《舌鑒辨正》共兩卷，由清醫(yī)家梁玉瑜傳、陶保廉錄，是清代中醫(yī)舌診之重要著作。1893年，陶保廉在新疆時，因病得梁玉瑜診，梁氏察舌后診為實熱，予苦寒藥數(shù)劑而愈。陶氏乃向梁氏叩請舌診之學，并以王文選所刻《活人心法》四冊中之《舌鑒》為原本，逐條請問，以辨其精粗，錄成《舌鑒辨正》。書中卷首有全舌分經(jīng)圖，上卷分論白舌、黃舌和黑舌，下卷分論灰舌、紅舌、紫舌、霉醬色舌、藍舌和妊娠傷寒舌，共9類舌證。每類舌首列總論，述其辨證大綱，繼則分條繪制舌圖，詳記各舌具體形態(tài)、色澤，并述辨證、治則、用藥方法，圖文并茂，共論述以舌審病的辨證方法149條。書后附有治白喉方及案例一則。

《舌鑒辨正》強調(diào)舌診的重要性，對內(nèi)傷雜病的舌診法進行了補充和完善，提出分經(jīng)辨證和刮舌驗苔法，不時夾以說理、治法、方藥，甚至于實例病案，較以往辨舌施治更加全面，形成了一套完整的、立體的辨舌體系，對于臨證有十分重要的學習參考價值。書中敢于糾正前人錯誤，并對原書中一些拘執(zhí)五行、以顏色生克推斷病人吉兇預(yù)后的觀點持批判態(tài)度；對未見過的舌象，則不妄加評斷，亦體現(xiàn)了梁氏實事求是的態(tài)度。茲將書中學術(shù)思想略述如下。

1 論述辨舌勝于證脈，強調(diào)舌診之重要

梁玉瑜十分重視舌診，在《舌鑒辨正》一書中特別強調(diào)辨舌勝于辨脈，其理由有三:一是脈隔皮而舌無皮，且“切脈憑指，涉于恍惚，而觀舌憑目，尤為昭著”[1]7，認為舌診相對于脈診更為直觀清晰，故辨舌較診脈稍易；二是因為臨證時往往“寒脈不變，熱脈多變，而舌色則不亂也”[1]7，所以舌診比脈診更易把握；三是梁氏認為，“脈動之源根于心，每刻心跳若干次，則脈動亦若干次，以脈驗心病頗顯，以脈驗他臟之病，每易混亂，況病人心血阻滯，往往病未必死而脈已結(jié)代或伏亂”[1]7，而“舌居肺上，腠理與腸胃相連，腹中元氣熏蒸醞釀，親切顯露，有病與否，昭然若揭，亦確然可恃?！盵1]7所以在臨床診斷中，他提出小病以舌脈參判，久病及略重之病，脈有時不可憑者，就應(yīng)當舍脈憑舌，而千萬不要拘執(zhí)于脈象。陶保廉也贊同梁氏的觀點，認為“舌不隔膜，且為心苗，目視明澈，勝于手揣”[1]3，因此在序中指出《舌鑒辨正》一書“非獨為醫(yī)林別樹一幟，實足輔切脈之窮也”[1]3，“以此書與《脈經(jīng)》并行也亦可”[1]4，突出強調(diào)舌診在臨床診斷中的重要性。

2 補充內(nèi)傷病舌診法，完善辨舌體系

明清時期，舌診的研究進入全面鼎盛階段，越來越多的舌診專著逐步出現(xiàn)，許多綜合性醫(yī)書中也有專門的舌診專篇，豐富了舌診的內(nèi)容。同時，除了有關(guān)傷寒病舌診的論述外，溫病學派創(chuàng)立了適用于溫熱病診斷的察舌方法，傅松元在其《舌苔統(tǒng)志》中也提出以前的舌診“惜只辨于傷寒之門，絕不與雜證同談”[2]，因此開始重視根據(jù)舌色辨雜病，但都未系統(tǒng)地將傷寒病和內(nèi)傷雜病的舌診辨證結(jié)合在一起，形成完整的辨舌體系?！渡噼b辨正》則明確指出“原本只以舌色辨?zhèn)?，不知種種雜病皆可觀舌，以別寒熱虛實”[1]6，在傷寒病舌診辨證的基礎(chǔ)上增加了內(nèi)傷病舌診法。9大類舌首列總論，分傷寒、雜病各述其辨證大綱，繼則分條繪制舌圖，論述每一種舌象在外感病和內(nèi)傷病中的診斷意義，以及相應(yīng)的治則和用藥方法。如在白舌總論中首先就提出“不獨傷寒始有白舌”，隨后先對白舌辨?zhèn)?類進行闡述:“白浮滑薄苔，刮去即還者，太陽表寒邪也；白浮滑而帶膩帶漲，色分各經(jīng)，刮之有凈有不凈者，邪在半表半里也；全舌白苔，浮漲浮膩，漸積而干，微厚，刮不脫者，寒邪欲化火也。”[1]10又對雜病之人分3種情形來分別論述:“舌白嫩滑，刮之明凈者，里虛寒也；白厚粉濕滑膩苔，刮稍凈，而又積如面粉發(fā)水形者，里寒濕滯也；白粗澀，有朱點，有罅紋之苔，白干膠焦燥滿苔刮不脫，或脫而不凈者，里熱結(jié)實也?！盵1]10在具體的每一舌象中，首先描述其形態(tài)色澤，并總括其病機，隨后分論該舌象在傷寒、雜病中的辨治。如厚白滑苔舌，梁氏認為是“脾胃有寒濕也，表里證皆有之”[1]12，傷寒病邪在太陽，口不干，舌不燥，頭痛發(fā)熱，無汗惡寒，身痛，脈浮緊者，宜麻黃湯，發(fā)汗自愈；若為雜病里證，則宜白茯、白術(shù)、蒼術(shù)、干姜、附子等藥。梁氏的論述井然有序，層次分明，使得舌診辨治內(nèi)容更為全面，完善了中醫(yī)的辨舌體系。

3 提出舌面臟腑分屬，倡導分經(jīng)辨證

書中首篇即為全舌分經(jīng)圖，詳述舌面臟腑分布，闡明其在舌診中的重要性。在此之前的醫(yī)家只提出“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”的觀點，現(xiàn)代《中醫(yī)診斷學》亦引用了這一理論。梁氏則述說得更為具體，提出獨特的舌面臟腑分屬理論，認為舌根主腎、命門、大腸，應(yīng)小腸、膀胱，舌中左邊主胃、右邊主脾，舌前面中間屬肺，舌尖主心、心包絡(luò)、小腸、膀胱，應(yīng)大腸、命門，舌邊左主肝、右主膽，并指出舌尖統(tǒng)應(yīng)上焦，舌中應(yīng)中焦，舌根應(yīng)下焦，因此病理舌象出現(xiàn)在何處，就是何經(jīng)之病，倡導分經(jīng)辨證。書中各舌亦按此繪制、描述，并分析病機和提出相應(yīng)治法。如黃苔中黑通尖舌，則為心肺脾胃腎大小腸均熱，治法與實熱證相同，方用十全苦寒救補湯；又如半邊白滑舌，白滑在左乃肝寒，宜溫肝藥，白滑在右乃膽寒，宜溫膽藥。這些都是梁氏舌面臟腑分屬理論和分經(jīng)辨證思想在臨床實際中的具體運用。

4 注重刮舌驗苔，辨別寒熱真假

梁氏認為舌診不能單憑目測，必須刮舌驗苔，察看苔底以辨別有病無病及病變真假等。一般刮之易去，舌質(zhì)明凈光滑，多為里虛寒證；刮之不去，多里有實邪。如在白舌總論中說，刮之明凈者里虛寒也，刮不脫或脫而不凈者，里熱結(jié)實也；在黃舌總論中云，刮之明凈即為無病，刮之不凈均是熱證，并指出凡言凈者必須清潔光明見淡紅潤澤之底，刮之不凈則是刮后仍留粗澀垢膩如薄漿糊一層者，或竟刮不脫者。特別是在全書最后，針對王文選“以手拭舌，滑而軟者病屬陰，粗而燥者病屬陽”的論述[1]116，用刮舌驗苔法補充了對真熱假寒證和真寒假熱證的辨別。他認為舌色雖然全白而兼有點花、罅裂、積沙等實苔的表現(xiàn)，但舌苔刮不凈，底色隱紅，多刮欲嘔或干嘔，重刮出沙點或出血，就是真熱假寒證。如果全舌呈黑色，并出現(xiàn)干焦、裂芒、刺厚苔，用老生姜切平擦舌而苔堅不退，或口極渴而飲水常多者，即為實熱；但若用生姜輕擦舌苔即脫凈，舌底為淡白色而不紅，或者口中呼渴而不欲多飲水者就是真寒假熱證。可見刮舌驗苔法在臨床上對于辨清病證的寒熱虛實，具有重要診斷價值和意義。

5 首載“十全”類方，臨證善用寒涼

《舌鑒辨正》一書涉及用方56首，除經(jīng)典的白虎湯、大承氣湯、大柴胡湯、涼膈散等，另首次記載了一些方藥，其中最有特色的是“十全”類方，即十全甘溫救補湯、十全苦寒救補湯、十全辛溫救補湯和十全甘寒救補湯。書中“黑舌總論”提及虛寒而舌黑者當用十全辛溫救補湯時，其后有“傳薪集”3個小字，然未查見此書，懷疑這4個方子可能出自于《傳薪集》一書中，但原書已佚，或此書為梁氏家傳未外傳。十全甘溫救補湯由黃芪、人參、白術(shù)、熟地、川芎、當歸、鹿茸、白芍、茯神、甘草組成，書中共出現(xiàn)5次；十全苦寒救補湯由生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、大黃、芒硝、厚樸、枳實、犀角組成，共出現(xiàn) 44次；十全辛溫救補湯由附子、干姜、肉桂、肉豆蔻、木香、陳皮、半夏、川椒、丁香、藿香組成，共出現(xiàn)6次；十全甘寒救補湯由生地、麥冬、天冬、玉竹、玄參、沙參、山藥、牡丹皮、澤瀉、地骨皮組成，共出現(xiàn)2次。由上可見，梁氏用得最多的是十全苦寒救補湯，該方實為大承氣湯合白虎湯加三黃、犀角而成，臨床一旦對證，梁氏即投以此方，甚至以此方破格加重石膏用量，或以此方拆單為三黃白虎、大承氣湯間服，運用靈活，得心應(yīng)手。后《（重訂）廣溫熱論》卷二中增入此方，并言“此方系茂名梁玉瑜傳”[3]，用于治療溫病熱盛體臭、不省人事、舌見黑苔者，并附梁氏辛卯年在清江浦治療溫病之醫(yī)案于其后?！叮ㄖ赜啠V溫熱論》由何廉臣重訂于1911年，而《舌鑒辨正》成書于1894年，首刊于1897年，故后世多認為此方來源于《（重訂）廣溫熱論》，當是錯誤。

此外，書中記載的平陽清里湯亦出自 《傳薪集》，方用生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、犀角、羚羊角、生甘草，用于白滑苔黑心舌之實熱里證，《（重訂）廣溫熱論》《濕溫時疫治療法》中均有收錄。

6 提倡靈活辨舌，反對拘執(zhí)妄斷

梁氏認為辨舌不能太拘執(zhí)于書本圖像，如書上所繪中黑邊白、右黑左白、白中雙黃等圖像界限分明，但臨床實際“病舌所顯之色，其界限斷非截然分清，惟偏濃偏淡處自有不同之狀……閱者勿泥圖以觀?！盵1]6同時指出書中149舌，以重病、不常見者為多，“其輕病、常見之舌分經(jīng)別色，辨其表里及某經(jīng)寒熱虛實，不必拘定圖說”[1]115，并言“圖說只見大概，耳聞不如面授，看書不如臨證”[1]7，“當別之舌色舌苔，參之望聞問切，以窮其變”[1]118，說明書本知識有限，舌診亦不止于書中所述149種，臨床應(yīng)用還需要靈活應(yīng)變。最后還特別強調(diào)，書中“用苦寒重劑不次急投，蓋察舌色、苔狀與病證毫無疑義，確知急病不可緩治，必神速方能奏功……若心氣粗浮，察舌不準，審證未確，遽執(zhí)余說，妄投重劑，又將致禍。”[1]118言明臨床辨證準確的重要性。這說明梁氏臨證雖善用寒涼，但并非妄用，而一定要辨明病證的表里、寒熱、虛實，對證方可用藥。

此外，梁氏敢于糾正前人錯誤，如指出《舌鑒》原本過于拘于傷寒日數(shù)，認為病情萬變，傷寒傳經(jīng)沒有一定日數(shù)，所傳之經(jīng)亦無一定次序，認為“辨?zhèn)啾鼐袔兹找娔成侨愎挪换?，以耳為目，誤己誤人”[1]16，并指出“傳經(jīng)亦不但傷寒，凡傷暑傷熱，皆能傳也”[1]6。對原書中一些拘執(zhí)五行、以顏色生克推斷病人吉兇預(yù)后的觀點持批判態(tài)度，認為“閱歷深者，自知病狀未必盡合五行”[1]6。而對未見過的舌象則不妄加評斷，如半邊白滑舌，梁氏認為傷寒證未見如此清楚之舌，故云不知原說中使用小柴胡加減的論述是否正確，表現(xiàn)了實事求是的態(tài)度。

[1] 清·梁玉瑜，傳.陶保廉，錄.舌鑒辨正.北京：中醫(yī)古籍出版社，1985

[2] 清·傅松元.舌苔統(tǒng)志.鉛印本.上海：上海中醫(yī)書局，1930：自序

[3] 清·戴天章.（重訂）廣溫熱論·卷二.鉛印本.陸懋修，刪訂.何廉臣，重訂.紹興：浙東印書局，1914：39

R241.25

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1672-397X（2015）07-0009-03

沈劼（1973—），女，博士，副研究員。主要從事中醫(yī)醫(yī)史文獻研究工作。shenjie73@126. com

2015-03-10

編輯：傅如海

國家公共衛(wèi)生專項“中醫(yī)藥古籍保護與利用能力建設(shè)”；江蘇省中醫(yī)藥局基金項目（JSGJ1001-13）