張海芳 于志峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

秦伯未治療血液病之經(jīng)驗(yàn)

張海芳 于志峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

近代名醫(yī)秦伯未采用“同病異治”和“異病同治”的原則治療再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病。治療貧血輕者從肝、心著手，重者則補(bǔ)益中氣或者溫補(bǔ)腎陽(yáng)；治療發(fā)熱區(qū)分外感與內(nèi)傷，不妄加發(fā)汗；治療出血?jiǎng)t必明病因與臟腑，慎用苦寒之品。強(qiáng)調(diào)治療血液病既要掌握共性，又要兼顧其個(gè)性。

秦伯未 血液疾病 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

近代名醫(yī)秦伯未中醫(yī)學(xué)造詣精湛，對(duì)于疑難病癥的治療有獨(dú)到之處。血液系統(tǒng)疾病歷來(lái)是內(nèi)科疾病中較為棘手的病種，部分病證兇險(xiǎn)，危及生命，部分病證纏綿難愈，頗費(fèi)周折。秦老不斷摸索，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其診治血液系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 尋共性，異病同治

秦老認(rèn)為白血病、再生障礙性貧血和血小板減少性紫癜都是相當(dāng)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾患，中醫(yī)在進(jìn)行辨證和治療時(shí)仍應(yīng)以表現(xiàn)的癥狀為依據(jù)，分析癥狀來(lái)探索其病因和傳變。如果表現(xiàn)的癥狀有出入，治療的方法便不同；相反，不同疾病表現(xiàn)為相同性質(zhì)的癥狀時(shí)，治療的法則基本一致。中醫(yī)的“同病異治”和“異病同治”在這幾種血液病上得到了充分的證實(shí)。

他認(rèn)為白血病、再生障礙性貧血和血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)各有不同，其中尤以白血病最為復(fù)雜，變化也特別多和特別迅速。急性白血病突出的是發(fā)熱、感染和出血，慢性白血病以貧血和肝脾或淋巴結(jié)腫大為主；再生障礙性貧血除嚴(yán)重的貧血外，也是容易出血和感染；而血小板減少性紫癜則以出血為主。總的來(lái)看，這三種病有其共同點(diǎn)，即:貧血、出血、發(fā)熱和感染。當(dāng)前部分貧血或出血的患者因種種原因并未做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，往往初診看中醫(yī)時(shí)所表現(xiàn)的癥狀就是秦老所指出的上述癥狀，這些癥狀在古代文獻(xiàn)中多歸屬于血證或虛勞等范疇，按照中醫(yī)辨證論治的思路，如果方藥對(duì)證，往往效如桴鼓，血止熱清，說明古代醫(yī)家在治療現(xiàn)代血液系統(tǒng)疾患中有豐富的經(jīng)驗(yàn)。但是部分患者如白血病患者其發(fā)病多虛實(shí)夾雜，且病變兇險(xiǎn)，有時(shí)單純的中藥制劑并不能取得滿意療效。所以結(jié)合當(dāng)前疾病發(fā)展的形勢(shì)，在有條件的情況下，仍宜先做骨穿，確診后再有針對(duì)性的辨證施治或中西醫(yī)結(jié)合治療不失為穩(wěn)妥之舉。

2 分輕重，首重治肝

貧血的診斷，秦老指出西醫(yī)多根據(jù)血液檢查及臨床表現(xiàn)，如一般癥狀有面色無(wú)華，心悸，氣短，頭痛暈眩，耳鳴，以及體力和腦力疲勞等現(xiàn)象。中醫(yī)則注意到言語(yǔ)低微，自汗盜汗，形寒肢冷，手足心熱，腰膝酸軟，并觀察到脈象多是細(xì)弱或浮大，舌質(zhì)淡紅或淡白等，這些表現(xiàn)多屬于中醫(yī)的血虛。

對(duì)于血虛的治療，秦老認(rèn)為涉及多個(gè)內(nèi)臟，處方有輕重、淺深之別。例如—般所見的頭暈、目眩、面色不華、疲勞、脈細(xì)等證，多從肝臟治療，藥用當(dāng)歸、白芍、阿膠、首烏、菟絲子、沙苑子之類。倘見心悸、健忘、失眠、思想散漫等，多從心臟治療，藥用人參、當(dāng)歸、棗仁、柏子仁、生地之類。較嚴(yán)重的兼見渾身倦怠、懶言少氣、行動(dòng)喘促、多汗、脈象虛弱濡緩等，多屬于中氣不足，應(yīng)結(jié)合黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草之類補(bǔ)中益氣。若進(jìn)一步見到形寒肢冷、性欲減退、夜尿頻數(shù)等證，又應(yīng)以先天腎臟為主，藥用熟地、山茱萸、肉桂、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、紫河車之類。由此可以看出秦老治療血虛證步步為營(yíng)，井然有序。先從一個(gè)臟器開始治療，并將與血液生成有關(guān)的臟器按照病變的程度分階段治療。他認(rèn)為一般的血虛證多先累及肝臟，因肝藏血，體陰而用陽(yáng)，故首重治肝。既有補(bǔ)肝血的當(dāng)歸、阿膠、首烏，又有養(yǎng)肝陰的白芍、菟絲子和沙苑子，滋陰補(bǔ)血并重，血有所藏，方可有用。心主血，若血虛累及心臟，則養(yǎng)心補(bǔ)血。尤其妙在人參一味，補(bǔ)氣以生血，在一派陰柔補(bǔ)血藥中加入補(bǔ)氣之品，可使氣血活潑，達(dá)到相互滋生的目的。對(duì)于較為嚴(yán)重的出血，秦老遵循氣血相生以及精血同源的理論，通過補(bǔ)益中氣和溫補(bǔ)腎氣等方藥間接達(dá)到生血之效。其明晰的治療思路為中醫(yī)血液病工作者拓展了思維。

3 辨虛實(shí)，慎用苦寒

秦老認(rèn)為這幾種血液病的出血包括了中醫(yī)的所有出血證候，有吐血、嘔血、鼻衄、牙衄、舌衄、尿血、便血及婦人崩漏。病因病機(jī)方面，有虛火、實(shí)熱和氣不攝血，對(duì)于內(nèi)臟的關(guān)系也相當(dāng)廣泛。為此，治療上采用一般的止血藥如仙鶴草、茜草炭、側(cè)柏葉、蒲黃炭、地榆、藕節(jié)之外，必須根據(jù)出血部位，分別內(nèi)臟，結(jié)合原因治療。例如前人分血上溢為陽(yáng)絡(luò)損傷，血下溢為陰絡(luò)損傷，所說陽(yáng)絡(luò)指上中焦的陽(yáng)臟，陰絡(luò)指中下焦的陰臟。雖然不能這樣絕對(duì)劃分，但是明確地指出了出血的部位和內(nèi)臟的關(guān)系。因此，用于血液病出血的止血方法，有清肺、補(bǔ)肺、清肝、平肝、清胃、清腸、滋腎等，藥如麥冬、生地、石膏、丹皮、阿膠、連翹、銀花、黃柏、知母之類，均在選用之列。由上可見，秦老治療出血必明臟腑，必及病因，不是一味地根據(jù)出血部位而處方用藥。臟腑中多涉及肺、胃、肝、腎等，或清或補(bǔ)，多由病因而定，所用藥物雖屬平常的清熱涼血止血之品，但理清法明，故療效較著。此外，他認(rèn)為值得注意的是，血液妄行多由火動(dòng)，故一般止血藥偏于寒涼，但由于血液病的本身往往存在嚴(yán)重的血虛陰虧現(xiàn)象，苦寒藥應(yīng)當(dāng)慎用，防止正氣敗壞。此點(diǎn)提示對(duì)于臨床上某些急功近利、見血止血的醫(yī)家有很好的警示作用。過用苦寒涼血之品雖可一時(shí)止血，但由此產(chǎn)生的正氣虧虛以及瘀血阻滯往往又是下一次出血的病因，最終導(dǎo)致反復(fù)出血，纏綿難愈。雖然血熱妄行之出血占臨床十之八九，但尚有氣不攝血或陽(yáng)虛不固所致之出血。秦老博覽群書，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，所治患者眾多，他提出選用益氣固攝和引火歸原之藥，如黃芪、黨參、肉桂、龍骨、牡蠣、五味子、升麻、炮姜炭等，亦可取得一定的效果。若非有膽有識(shí)之人，很難由此體會(huì)。

4 明內(nèi)外，不妄發(fā)汗

秦伯未認(rèn)為這幾種血液病的過程中，常有不規(guī)則發(fā)熱或長(zhǎng)期低熱，大概有三種性質(zhì):一種是單純的內(nèi)傷發(fā)熱，由本身引起的虛熱；一種是一時(shí)性的外感發(fā)熱，由外邪引起；另一種是在內(nèi)傷虛熱的基礎(chǔ)上兼有外感，屬于本虛標(biāo)實(shí)。所以使用退熱方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同證候分別用養(yǎng)血清熱、滋陰退蒸、扶正疏邪以及甘溫除熱等，常用藥物如生地、鱉甲、白芍、黃芪、地骨皮、白薇、銀柴胡、青蒿、升麻、薄荷等。他認(rèn)為治療的過程相當(dāng)復(fù)雜，驗(yàn)之臨床言之有據(jù)。感染和發(fā)熱不僅是血液系統(tǒng)疾病本身所固有的，而且在放化療過程中由于免疫力低下，常常出現(xiàn)。西醫(yī)采用抗生素治療無(wú)效時(shí)頓覺束手無(wú)策。秦老將其分為標(biāo)實(shí)、本虛和本虛標(biāo)實(shí)三證，言簡(jiǎn)意賅。治療上即使外感發(fā)熱，也不盲目發(fā)汗退熱，頗得仲景“奪血者無(wú)汗”之旨。綜觀其治法，無(wú)不配以扶正，分析其藥物絕少苦寒之品，可見秦老施治之謹(jǐn)慎。唯恐進(jìn)一步傷及正氣，導(dǎo)致病情惡化。

5 重個(gè)性，辨病論治

秦老認(rèn)為這幾種血液病有其共同性的一般證候及其一般治法，當(dāng)處理這些證候時(shí)，還必須注意各個(gè)病的特點(diǎn)。例如貧血，再生障礙性貧血最為頑固。雖然用中藥能夠控制發(fā)展或減少輸血，但血象恢復(fù)很緩慢。特別是婦女患本病，往往因每次月經(jīng)來(lái)潮量多，使已經(jīng)收到的效果重復(fù)下降。故而掌握患者的月經(jīng)規(guī)律，在每次月經(jīng)前采取補(bǔ)氣溫血法，選用黃芪、黨參、山藥、甘草、阿膠、歸身、白芍、炮姜炭、仙鶴草、血余炭、煅龍牡等，再配合西藥腎上腺皮質(zhì)激素等，可收到良好的效果。

他認(rèn)為控制一般口、鼻、大小便出血比較容易著手，而控制血小板減少性紫癜的皮膚出血點(diǎn)和紫斑，就較為困難。這類皮膚出血在白血病、再生障礙性貧血也有出現(xiàn)，雖然用中藥治療亦曾收到滿意的效果，并認(rèn)識(shí)到不能因?yàn)槌鲅靡话愕闹寡獎(jiǎng)?，但?guī)律性的認(rèn)識(shí)尚有待進(jìn)一步探討。此外，有些血液病患者伴有眼底出血，出現(xiàn)視力模糊。這類病例在再生障礙性貧血和血小板減少性紫癜多兼一派衰弱現(xiàn)象，在白血病特別是急性白血病則常有皮膚出血點(diǎn)及伴隨發(fā)熱。中醫(yī)根據(jù)肝開竅于目，給予養(yǎng)肝、清肝，有時(shí)亦得到緩解。最嚴(yán)重的為腦出血，多發(fā)于血液病晚期，身體已經(jīng)極度虛弱，加上神昏、高熱和其他部位出血，顯然與中風(fēng)不同，也不同于溫病的神昏譫語(yǔ)，不是用宣竅清熱所能收效的。

秦老認(rèn)為在發(fā)熱與感染方面，白血病最為復(fù)雜。中醫(yī)的處理就是隨證治療，盡管這些病的預(yù)后多不良，但在這一時(shí)期解決了問題。如白血病外感常合并肺炎，亦用麻黃、杏仁、石膏、桑皮、知貝母、蘆根；肺炎也能轉(zhuǎn)變?yōu)榉文摨?，可選用赤芍、敗醬草、丹皮、桃仁、苡仁、冬瓜子、蘆根。白血病中還經(jīng)常出現(xiàn)口腔咽喉或兩側(cè)上顎部分有潰瘍病變，這可能與使用西藥有關(guān)，產(chǎn)生所謂二重感染。從中醫(yī)考慮，系屬口疳和口糜，主要是胃陰受傷，虛火上炎，或因腎陰虛而虛火上浮，初步選用石斛、生地、玄參、麥冬，進(jìn)一步酌加肉桂引火歸原，并配合青黛散外搽，清熱解毒。

通過以上分析，名醫(yī)秦伯未以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，靈活運(yùn)用辨證論治原則，針對(duì)不同疾病的病變機(jī)制和證候特點(diǎn)，抓共性的同時(shí)，不忽視各病的不同之處，在臨床取得了較好的療效，為中醫(yī)藥治療血液病提供了思路與借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

R259.5

A

1672-397X（2015）07-0019-02

張海芳（1986—），女，醫(yī)學(xué)碩士，助教，研究方向：中醫(yī)防治血液病、四診客觀化。

于志峰，副研究員，fengzhiyu86@ hotmail.com

2015-03-10

編輯：傅如海

國(guó)家自然科學(xué)基金（81273711）