★ 劉睿 皮鷹 李擁平 (新余市中醫(yī)院 江西 新余338000)

糖尿病性腹瀉(diabeticdiarrhea，DD)是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，據(jù)臨床觀察其發(fā)病率約占糖尿病患者的10%～20%，多見(jiàn)于血糖長(zhǎng)期控制不良的糖尿病患者。糖尿病性腹瀉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與糖尿病長(zhǎng)期控制不良導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)、胃腸功能紊亂有關(guān)，是糖尿病胃腸神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一。該病屬功能性腹瀉，以腹瀉與吸收不良為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于糖尿病病史長(zhǎng)、血糖控制不良者。隨著病程進(jìn)展，腹瀉漸重，甚則失禁、滑脫。而對(duì)于本病的治療，西醫(yī)學(xué)側(cè)重于對(duì)癥治療，多采用抗菌消炎和止瀉方法，同時(shí)輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，但其效果不滿意，且易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)在本病的治療方面積累了豐厚的經(jīng)驗(yàn)，治療方法多種多樣，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，筆者在多年的臨床工作中，自擬健脾溫腎湯治療該病，取了得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年7月—2013年7月收治的門(mén)診病例共128例，其中男65例，女63例;年齡31至75歲，平均年齡54.7歲;病程1月-5年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性腹瀉是一種臨床綜合征，發(fā)生在無(wú)明確基礎(chǔ)胃腸道疾病的糖尿病患者，因此是一種排除診斷。本研究參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和李昌祁等主編的《中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病并發(fā)癥》列出的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有糖尿病史或新診斷糖尿病，符合WHO1999年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)頑固性腹瀉，無(wú)腹痛或僅有輕度腹痛，可伴吸收不良，亦可發(fā)生脂肪瀉，大便呈稀糊狀或水樣便，或先干后稀，無(wú)里急后重，無(wú)膿血便，每日3～20次不等。通常在夜間發(fā)生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大便失禁。腹瀉間歇可出現(xiàn)正常的排便活動(dòng);(3)糞常規(guī)檢查無(wú)紅、白細(xì)胞，可見(jiàn)脂肪顆粒，細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng);(4)臨床理化檢查無(wú)器質(zhì)性病變，可見(jiàn)小腸吸收不良現(xiàn)象;或有胃、十二指腸炎癥征象，亦可表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減弱;纖維結(jié)腸鏡檢除見(jiàn)粘膜充血、水腫外，無(wú)特殊改變;(5)抗生素治療常無(wú)效;(6)排除其它原因所致的腹瀉。

2 治療方法

所有患者均采取常規(guī)降糖治療，包括控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)，以及根據(jù)病情使用胰島素或口服降糖藥控制血糖，使空腹血糖控制在7mmol/L以內(nèi)，餐后2h控制在6～11mmol/L。在此基礎(chǔ)上服用健脾益腎湯。方藥組成:生黃芪15g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10、陳皮6g、藿香10g、薏苡仁30g、葛根10g、芡實(shí)10g、訶子6g、肉豆蔲6g、淮山藥15g、補(bǔ)骨脂10g。挾有濕熱者加黃連3g、黃芩10g，日1劑，水煎服，每次口服200L，分2次服;也可研未沖服，每日2次，每次20g。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:大便成形，每日1～2次，泄瀉之癥消失，隨訪1年未發(fā);好轉(zhuǎn):腹瀉次數(shù)減少，大基本成形，或1年之內(nèi)復(fù)發(fā);無(wú)效:腹瀉癥狀無(wú)明顯改善。

4 治療結(jié)果

128例中，服藥最短者1周，最長(zhǎng)者8周。治愈107例，占83.59%;好轉(zhuǎn)13例，占10.15%;無(wú)效8例，占6.25%;總有效率占93.75%。

5 討論

中醫(yī)臨床把此證歸屬于“消渴”“泄瀉”之中，它是由于消渴失治及病程延長(zhǎng)而引起的慢性兼癥，其根源為“消渴”之病，而其標(biāo)則屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)認(rèn)為消渴病的總病機(jī)是“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。本病涉及病變臟腑較多，病因病機(jī)復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為消渴泄瀉是由于消渴為病，虛熱內(nèi)蒸，陰精耗傷，損傷脾胃，故糖尿病初期由于燥熱傷陰，腸枯失潤(rùn)，故多見(jiàn)大便秘結(jié)。若病情發(fā)展，日久陰損及陽(yáng)，脾病及腎，腎陽(yáng)衰微，中焦虛寒，脾腎陽(yáng)虛則寒濕生，以致脾失健運(yùn)，清濁不分，則水反為濕，谷反為滯，濕滯內(nèi)停，迫于大腸，形成泄瀉。也有治療過(guò)程中過(guò)用苦寒降火或滋陰滑腸藥，損傷脾胃而致。故糖尿病性腹瀉以脾腎陽(yáng)虛，寒濕不化者多見(jiàn)，也有上焦燥熱未清，下焦寒濕又生的寒熱錯(cuò)雜證。

本方中白術(shù)性溫，味苦、甘，歸脾胃經(jīng)，功能補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，臨床常用于治療脾胃氣虛、運(yùn)化無(wú)力的食少便溏、腹脹、肢軟神疲等癥，現(xiàn)代藥理研究表明［1］，白術(shù)可抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，并可調(diào)節(jié)胃腸激素水平而治療腹瀉;生黃芪為補(bǔ)虛類(lèi)中常用的補(bǔ)氣藥，其味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)之功效，臨床常用于治療脾虛泄瀉等癥;淮山味甘、性平，入肺、脾、腎經(jīng)，本品通補(bǔ)肺脾腎，常用于治療脾胃虛弱、食欲不振、久泄久痢、消渴尿頻等病癥;葛根性味甘涼，于清熱之中，又能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣，上升而達(dá)到生津止渴之功，用以治療消渴證屬陰津不足者，又《內(nèi)經(jīng)》云:“清氣在下，則生飧泄?！惫视忠愿鸶逯剐?薏苡仁味甘淡，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有健脾滲濕的功能，臨床常用于脾虛泄瀉等癥。經(jīng)研究白術(shù)、黃芪、葛根、淮山兼有降血糖的作用［2］，四藥合用，止瀉降糖相得益彰。蒼術(shù)辛、苦、溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具燥濕健脾之功效;藿香芳香散寒濕，辟穢和中;陳皮性溫，味苦、辛，歸脾肺經(jīng)，其主要作用是行脾胃之氣，且其溫能養(yǎng)脾，辛能醒脾，苦能健脾，故可廣泛應(yīng)用于脾胃相關(guān)諸癥。蒼術(shù)、藿香、陳皮三藥合用，芳化濕濁，醒脾悅胃。補(bǔ)骨脂性溫，味辛、苦，歸腎、脾經(jīng)，其補(bǔ)命門(mén)之火以溫養(yǎng)脾土，具有溫腎止泄之功效。糖尿病性腹瀉的病程中必然伴隨著氣血津液的損耗，故而患者隨病程進(jìn)展日漸消瘦，治療時(shí)除針對(duì)疾病的本虛本質(zhì)以外，尚需顧護(hù)氣血津液等精微物質(zhì)，以防其進(jìn)一步虧損。因此在方中加入具有收斂固澀、止瀉固精功用的芡實(shí)、訶子、肉豆蒄。所謂至虛之處乃容邪之所，久瀉虛極，常虛中夾實(shí)，致濕熱夾雜，且正氣虛無(wú)力祛邪，乃加入苦寒之黃芩和黃連以清熱化濕、苦堅(jiān)腸胃，于諸多溫?zé)崴幹胁恢劣趥?yáng)。諸藥合用，共奏健脾溫腎，燥濕升清，澀腸止泄之效。

［1］吳凡.參苓白術(shù)散加減治療糖尿病性腹瀉32例療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48(6):424.

［2］謝明智.中藥抗糖尿病的藥理作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(4):318.