★ 李清宋 鄧曉霞 林色奇 劉紅寧 (江西中醫(yī)藥大學 南昌330004)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)主要是以滑膜細胞增生，多種炎性細胞浸潤，血管翳形成，以及軟骨和骨組織的破壞為病理特點的一種慢性的自身免疫性疾病，中醫(yī)學認為，氣血虛弱，正氣不足，外感風寒濕，熱邪乘虛而入，阻塞經(jīng)絡，氣血運行不暢，久而成痹，痹久不除，必成頑疾［1］。而中醫(yī)藥治療RA具有較長的歷史，尤其是衛(wèi)矛科植物雷公藤，具有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛的功效［2］，被認為是目前治療RA的最佳單味中藥。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，雷公藤甲素是雷公藤的主要有效成分之一，可以抑制血管新生，減緩滑膜血管翳形成與滑膜增殖而減輕其對關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕破壞作用，發(fā)揮對RA的治療作用［3］。現(xiàn)將近年來雷公藤甲素治療RA的作用機制研究進展綜述如下。

1 對細胞因子的影響

近年來，大量的研究證實，關(guān)節(jié)炎滑膜細胞及滑膜組織中浸潤的單核巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生的炎性細胞因子在類風濕風濕關(guān)節(jié)炎滑膜病變中起核心作用，細胞因子主要包括腫瘤壞死因子(TNF-)，白細胞介素(IL-1、IL-6、IL-8、IL-15、IL-17等)，干擾素(interferon，IFN)，集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)等。

1.1 通過對關(guān)節(jié)滑膜組織病理切片及免疫組織化學檢測發(fā)現(xiàn)Tri能夠減輕滑膜組織的病理學改變，減少滑膜血管、血管壁及其周圍炎性細胞浸潤，可以降低滑膜組織中TNF-的表達，降低AA大鼠關(guān)節(jié)腔滑液IL-β水平［4］。采用免疫組織化學研究發(fā)現(xiàn)在RA軟骨組織中TNF-、IL-6，COX-2和NF-κB表達較高，Tri能夠顯著的降低TNF-、IL-6，COX-2和NF-κB的表達［5］。研究已經(jīng)證實位于TNF-基因啟動子區(qū)域-308位點存在G/A多態(tài)性，能直接影響TNF-水平的表達，與RA的易感性及藥物療效關(guān)系密切，Tri對攜帶TNF--308位點不同基因型的RA患者PBMC分泌TNF-的體外試驗發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷可以降低人體血漿內(nèi)TNF-水平。

1.2 對RA患者不同病期中白細胞介素的檢測發(fā)現(xiàn)活動期RA患者的血清中IL-17、IL-18、IL-6和IL-8含量明顯高于穩(wěn)定期RA患者［6］。研究證實IL-1家族、IL-12家族、IL-15和IL-17等在RA發(fā)病中對病變維持及在關(guān)節(jié)破壞中發(fā)揮了重要作用［7］，在RA中，IL-6通過誘導其他細胞因子如IL-1與TNF-α的產(chǎn)生和釋放，而Tri可明顯下調(diào)AA大鼠關(guān)節(jié)腔滑液IL-6表達水平［8］。IL-18誘導骨關(guān)節(jié)滑膜成纖維細胞合成、分泌IL-8和IL-6以及Th1型淋巴細胞分泌IFN-γ和表達Fas/FasL，促使T細胞和NK細胞增殖。在RA的發(fā)生和進展中起到關(guān)鍵的作用，研究發(fā)現(xiàn)Tri能夠抑制IL-18誘導的骨關(guān)節(jié)滑膜成纖維細胞合成、分泌IL-8和IL-6，有效抑制PMA(加波佛酯)刺激的RASF(RA滑膜細胞)IL-18生物學活性。同時還能抑制PMA刺激的RASF的IL-18和IL-18R的蛋白和mRNA表達［9］。

2 對免疫淋巴細胞的影響

RA患者滑膜組織和滑膜液中，存在多種免疫細胞如T細胞、樹突狀細胞、肥大細胞，它們與RA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Tri通過抑制RA滑膜細胞中COX-2的水平和PEG-2的分泌，從而抑制Tri淋巴細胞的分化［10］。

2.1 通過體外PBMCs細胞試驗檢測細胞表面活化分子，發(fā)現(xiàn)Tri可能是通過降低CD69和CD25的表達，抑制CD4+和CD8+T細胞的活化，以及抑制RA患者外周血T細胞IFN-γ、IL-2和IL-4的產(chǎn)生，從而發(fā)揮免疫抑制作用［11］。在Tri處理過PBMCs上清中，INF-γ的分泌水平明顯降低，且CD4+T細胞中和CD4+CD45RA記憶性T細胞中INF-γ的表達也明顯降低，說明Tri可抑制淋巴細胞的增殖，抑制Th1細胞的分化［12］。

2.2 樹突狀細胞是非常有效的專職抗原提呈細胞它們通過活化初始T細胞從而在啟動免疫反應中起獨特作用，并且通過吸引、聚集和活化CD4+輔佐性T細胞及CD8+細胞毒性T細胞而促進局部免疫應答。研究表明在RA滑膜淋巴細胞浸潤中，已經(jīng)確定有成熟和未成熟樹突狀細胞［13］。趙軼雯等［14］探討Tri對分泌IL-10的樹突細胞(DC)亞群CD11clow CD45RBhigh DC功能的影響，發(fā)現(xiàn)Tri可促進CD11clow CD45RBhigh DC IL-10的分泌，誘導CD4+T淋巴細胞向Th2型分化，并可通過激活CD11clow CD45RBhigh DC介導機體的免疫抑制活性。

3 對酶類的影響

郭偉健觀察Tri對RASF增殖和表達類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜成纖維細胞環(huán)氧化酶-2(COX-2)、誘導型一氧化氮合酶(iNOS)及合成iNOS誘導產(chǎn)物前列腺素E2(PGE2)、NO的影響，發(fā)現(xiàn)Tri可顯著抑制TNF-刺激引起的COX-2和iNOS的表達及PGE2和NO的生成，抑制作用與Tri濃度呈正相關(guān)［15］。

Ras-MAPKs信號轉(zhuǎn)導通路異常是RA慢性滑膜炎的典型特征，活化的MAPKs促進NF-B、AP-1和CREB的轉(zhuǎn)錄活性，后者就與相應基因的增強子結(jié)合啟動基因轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生一系列促炎性細胞因子、基質(zhì)蛋白降解酶等，進一步活化MAPK路徑，從而引起持久的慢性滑膜炎。Tri可降低ERK、JNK和P38等的磷酸化和Ras蛋白表達水平，從而抑制RA-HFLS Ras-MAPKs信號傳導通路的異?；罨?6］。張前德等［13］通過采用不同濃度的Tri對滑膜細胞的作用，發(fā)現(xiàn)Tri抑制RA滑膜細胞分泌VEGF和MMP-9，從而可以抑制血管新生，減緩滑膜血管翳形成與增殖而減輕其對關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕破壞作用，發(fā)揮對RA的治療作用。

4 對核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的調(diào)節(jié)

Ranyia Matta等［17］發(fā)現(xiàn)脂多糖(LPS)刺激導致117的高度表達，用Tri進行干預后超過50%的抑制，大部分的基因被LPS強誘導并且能被Tri顯著的抑制促炎細胞因子和趨化因子，包括TNF-、IL-1β、IL-6等的分泌，也能抑制由LPS誘導的Micro-RNA-155的表達，既能抑制磷酸化、下調(diào)LPS刺激后IB的表達，還能影響DNA綁定活化的NF-B。Tri可以上調(diào)Jurkat細胞IB的基因轉(zhuǎn)錄，可能導致胞內(nèi)IκB增多從而抑制NF-κB活力，上調(diào)Jurkat細胞中IB的基因轉(zhuǎn)錄有可能是其抑制胞內(nèi)NF-κB活力的機制之一［18］。

5 對炎癥介質(zhì)

屈飛等［19］研究發(fā)現(xiàn)佐劑性關(guān)節(jié)炎(AA)模型組大鼠血清PGE 2明顯高于正常對照組，經(jīng)過Tri、來氟米特、Tri聯(lián)合來氟米特配伍治療后血清中含量均發(fā)生不同程度的下降，且Tri聯(lián)合來氟米特配伍組PGE 2降低最為顯著。證明兩者配伍后能夠顯著降低大鼠血清中炎癥介質(zhì)水平，降低關(guān)節(jié)破壞，從而緩解AA大鼠的關(guān)節(jié)炎癥狀。NOS參與VEGF的信號傳導通路，VEGF通過活化和上調(diào)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)發(fā)揮刺激血管生成和增加血管通透性的作用，在體內(nèi)及體外NOS抑制劑可以阻VEGF誘導的細胞擴增、遷移及血管生成，Tri能夠抑制iNOS的表達［20］。

6 抑制血管生成

血管新生是一個涉及內(nèi)皮細胞增殖、遷移和成管的復雜過程，需要多種生長因子和信號通路的參與，其中重要的信號分子VEGF、FGF(成纖維細胞生長因子)［21］、缺氧誘導因子-1(HIF-1)［22］，在RA患者的血清和滑膜液中VEGF高表達，而且活動期的表達量要遠高于穩(wěn)定期的表達量。臨床研究發(fā)現(xiàn)RA關(guān)節(jié)內(nèi)新生血管增生的程度與患者的病情、滑膜增生及炎細胞浸潤的程度成正相關(guān)，通過抑制血管生成的藥物可以緩解RA的病情［23］。Tri能降低AA模型大鼠滑膜組織中TNF-、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、bFGF的表達［24］，也可以抑制血管內(nèi)皮細胞(EC)的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體降低EC的增殖、遷移及小管的形成能力，從而抑制血管的形成［25］，楊銳等［26］發(fā)現(xiàn)Tri可以通過抑制HUVECS的增殖、遷移、侵襲、小管形成從而達到抑制血管生成的目的，在體內(nèi)可以通過抑制VEGF的生成而減少新生血管的生成。Kong X等［27］通過建立CIA大鼠模型，用Tri進行干預發(fā)現(xiàn)其能顯著的減少血管生成因子TNF-，IL-17，VEGF，VEGFR，Ang-1，Ang-2 and Tie2的表達，同時也在蛋白水平上抑制IL-1β誘導的ERK，p38 and JNK的磷酸化，首次表明Tri能下調(diào)血管生成活化劑和抑制有絲分裂酶原激活的蛋白激酶活化下游信號通路，在RA中的具有抗血管生成作用。王偉東等［28］以AA大鼠為實驗模型，通過藥理、病理、免疫組織化學檢測等方法，從整體、炎性細胞因子、組織形態(tài)、蛋白等水平，研究發(fā)現(xiàn)雷公藤內(nèi)酯醇Tri可明顯降低滑膜組織中TNF-的表達，抑制大鼠滑膜中新生血管的生成。

7 誘導細胞凋亡

Tri對攜帶TNF-α-308 G/G基因型組PBMC有明顯的抑制作用，抑制PBMC的活化與增殖，并可誘導其凋亡，在治療RA、阻止其病程進展過程中發(fā)揮了重要的作用。夏卿［29］通過Tri含藥血清對大鼠成纖維樣滑膜細胞進行體外培養(yǎng)，觀察對大鼠FLS的增殖及MIF表達的影響。結(jié)果表明Tri可明顯抑制成纖維樣滑膜細胞的增殖，降低滑膜細胞上清液MIF的表達，下調(diào)MIF基因表達。推測Tri可能通過抑制炎性細胞因子MIF釋放，減輕細胞因子對滑膜細胞和軟骨細胞的刺激，抑制滑膜細胞異常增殖來發(fā)揮療效。

8 其他

Liu等［30］研究表明Tri能夠通過在mRNA和蛋白水平上減少炎癥關(guān)節(jié)腔中破骨細胞、降低NF-B配體的受體激活劑(RANKL)和NF-B受體激活劑(RANK)以及上調(diào)護骨素(OPG)的表達，降低CIA模型大鼠血清和炎癥關(guān)節(jié)腔中護骨素與NF-B配體的受體激活劑，并且在人成纖維滑膜細胞和外周血單核細胞共培養(yǎng)中得到證實。說明Tri能夠通過阻止骨組織破壞緩解關(guān)節(jié)炎以及調(diào)節(jié)RANKL/RANK/OPG的信號通路達到抑制破骨細胞的形成。

Wang等［31］發(fā)現(xiàn)IL-10在CIA模型大鼠血清中的含量水平明顯低于Tri治療組，Tri能夠提高血清中IL-10的含量同時能夠降低T細胞受體BV15和BV19的表達水平，這些都證明了Tri對類風濕關(guān)節(jié)炎治療作用。

9 展望

近年來隨著人們通過大量的科學研究，不斷的探索雷公藤甲素治療類風濕關(guān)節(jié)炎的機制，目前取得相應的進展，研究證實雷公藤甲素調(diào)節(jié)細胞因子、酶類、核轉(zhuǎn)錄因子B的表達，抑制炎癥因子分泌，抑制血管的生成和誘導細胞的凋亡，保護軟骨和基因調(diào)控等方面的抗RA藥理作用。并從細胞、分子、基因等水平揭示了其作用機制。雷公藤甲素通過多方面多途徑發(fā)揮治療作用，相信隨著研究的深入，雷公藤甲素在治療RA中體現(xiàn)出最佳單味中藥的優(yōu)勢。

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