微創(chuàng)腔鏡影像系統(tǒng)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的體會

摘要：以腔鏡技術(shù)為主要代表的微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的主旋律。將微創(chuàng)外科的理念與實(shí)踐納入婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)工作符合教學(xué)實(shí)際和時(shí)代要求。腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，完善了盆宮腔疾病診斷及治療的影像資料,提供了真實(shí)、生動、直觀及多層次的教學(xué)素材。與傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法相比，微創(chuàng)腔鏡影像輔助教學(xué)法有助于學(xué)生掌握盆宮腔內(nèi)臟解剖結(jié)構(gòu)及婦產(chǎn)科疾病的病理改變；提高了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動性。同時(shí)，微創(chuàng)外科腔鏡影像系統(tǒng)積累的直觀真實(shí)、可重復(fù)的臨床診療案例大大豐富了教學(xué)內(nèi)容，提升教學(xué)效果。

收稿日期：2015-06-01

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81202055）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012SF2-033）

作者簡介：張麗瑞，博士，E-mail: lirui_zhang@163.com

The application of minimally invasive endoscopic imaging systems in obstetrics and gynecology clinical teaching

ZHANG Lirui, YANG Xinyuan

Department of Gynaecology and Obstetrics of the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China

Abstract: Minimally Invasive Surgery (MIS) is the main theme of surgery in the 21st century. Current medical education requires us not only introducing the concept of minimally invasive surgery, but also putting it into practice during obstetrics and gynecology clinical training. With the development and application of endoscopic surgical techniques, the increasing image data of obstetrics and gynecology diseases could be improved, which will be a real, vivid, intuitive and multi-level clinical teaching materials. Compared with the traditional clinical teaching methods, minimally invasive endoscopic video assisted teaching method facilitates students well mastering the anatomy and pathology of obstetrics and gynecology disease, and enhancing students' interest and initiative. Moreover, the establishment of endoscopic imaging systems accumulates real, repeatable clinical diagnosis data, which greatly enriching the teaching contents and enhancing the effectiveness of teaching.

Key words: Minimally Invasive Surgery, Obstetrics and Gynecology, Clinical Teaching

早在公元前4世紀(jì),古希臘醫(yī)學(xué)家Hippocrates就告誡年輕醫(yī)生“不要做得過多”，其中就已經(jīng)蘊(yùn)涵了“盡可能小的”微創(chuàng)理念。微創(chuàng)理念是指以最微小的創(chuàng)傷治愈疾病，使患者達(dá)到最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的理念。微創(chuàng)外科始于20世紀(jì)后期。其誕生于外科學(xué)發(fā)展之初而成熟于現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，與傳統(tǒng)外科相比具有創(chuàng)傷小、視野清、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。已有學(xué)者提出以分子生物學(xué)-遺傳學(xué)-機(jī)器人-光導(dǎo)纖維-影像學(xué)-計(jì)算機(jī)組成的微創(chuàng)外科學(xué)的分子外科學(xué)作為21世紀(jì)外科學(xué)的特征 ［1］。

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中涉及面較廣、獨(dú)立性較強(qiáng)且涉及人類繁衍重要器官的一門學(xué)科，患者私隱性強(qiáng)。目前已從功能性外科向微創(chuàng)外科發(fā)展，部分領(lǐng)域已初步進(jìn)入機(jī)器人手術(shù)時(shí)代。以腔鏡技術(shù)為代表的婦產(chǎn)科微創(chuàng)外科的成熟發(fā)展，為積累真實(shí)、直觀、生動的臨床影像教學(xué)素材奠定了重要的基礎(chǔ)。采用腔鏡外科影像系統(tǒng)輔助臨床教學(xué)，能很好地避免傳統(tǒng)教學(xué)方法枯燥、乏味的缺點(diǎn)，使學(xué)生更好地掌握婦產(chǎn)科疾病的病變發(fā)展規(guī)律及診療規(guī)范，提高學(xué)習(xí)興趣，取得較好的教學(xué)效果。同時(shí)，有利于在教學(xué)過程中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的微創(chuàng)理念，幫助他們正確處理微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科的關(guān)系。本文將對我科近年來應(yīng)用腔鏡外科影像系統(tǒng)輔助教學(xué)法在臨床教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用的體會進(jìn)行總結(jié)。

1　微創(chuàng)腔鏡外科影像與傳統(tǒng)教學(xué)視頻的區(qū)別與優(yōu)勢

子曰：“工欲善其事，必先利其器?！币氆@得良好的教學(xué)效果，必須選擇合適、先進(jìn)的教學(xué)方法。傳統(tǒng)教學(xué)方法也包括手術(shù)視頻影像教學(xué)，但是微創(chuàng)外科影像視頻與傳統(tǒng)的教學(xué)視頻相比，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢及其不可比擬性。傳統(tǒng)教學(xué)視頻需依靠充分的視野暴露、破壞原有解剖結(jié)構(gòu)、鏡頭縮進(jìn)取景，其視野具穩(wěn)定性及狹隘性的缺點(diǎn)，而且是個(gè)二維圖像，不利于觀察與毗鄰臟器解剖關(guān)系。我們采用的微創(chuàng)腔鏡外科影像系統(tǒng)輔助教學(xué)很好地克服以上缺陷：（1）盆、宮腔器官存在許多自然的腔隙與通道，傳統(tǒng)的教學(xué)方法只能通過解剖示意圖進(jìn)行抽象理解，不利于學(xué)生對此類器官生理結(jié)構(gòu)的掌握。而腔鏡外科影像系統(tǒng)通過放大作用及腔鏡的多角度顯示，可使盆腔及宮腔器官解剖顯示更直觀清晰、全面。更便于學(xué)生理解；（2）解剖教學(xué)更接近于臨床實(shí)際。由于影像資料直接從手術(shù)中獲得，因而對解剖的學(xué)習(xí)更加符合臨床工作的實(shí)際，減少學(xué)生學(xué)習(xí)中掌握的知識與臨床實(shí)際間的差別。保證每個(gè)學(xué)生都能全視野地觀察解剖與治療過程；（3）更加形象生動，提高學(xué)生的參與性。通過帶教老師在錄像或手術(shù)演示的同時(shí)，對各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的特征進(jìn)行講解，通過動態(tài)的影像資料，使呆板的教學(xué)變得形象生動，從而有效避免填鴨式教學(xué) ［2-3］。自我科實(shí)施微創(chuàng)腔鏡外科影像系統(tǒng)輔助臨床教學(xué)以來，我們發(fā)現(xiàn)該法大大提高了學(xué)生們的學(xué)習(xí)主動參與性與學(xué)習(xí)效率。

對疾病的大體病理改變認(rèn)識是實(shí)施疾病微創(chuàng)治療先決條件。雖然醫(yī)學(xué)生以前通過病理學(xué)課程的學(xué)習(xí),對一些疾病的病理有一定的了解，但并不深刻。原因是傳統(tǒng)教學(xué)方法用的病理標(biāo)本是離體且經(jīng)過固定等處理，與臨床實(shí)際有一定差異，因而會造成一些實(shí)際中的失真，不利于直觀學(xué)習(xí)。我們的微創(chuàng)外科系統(tǒng)影像可通過腔鏡無創(chuàng)及放大效應(yīng)，能清晰直觀、三維觀察疾病在器官內(nèi)的肉眼改變，幫助學(xué)生多層次地認(rèn)識疾病。腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展使多層次收集某一疾病資料成為可能。通過疾病影像資料數(shù)據(jù)庫的建立，我們已經(jīng)建立婦產(chǎn)科各種常見疾病，如子宮肌瘤、宮頸腫瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病不同時(shí)期、不同大小、不同形態(tài)等的病變特征，從而使學(xué)生更形象更深刻地認(rèn)識某種疾病的病變特點(diǎn)。同時(shí)，我們通過建立微創(chuàng)外科影像數(shù)據(jù)庫簡單直觀地展示婦產(chǎn)科手術(shù)的治療過程?？朔藗鹘y(tǒng)的婦產(chǎn)科手術(shù)教學(xué)顯露視野不足、不夠直觀的致命缺點(diǎn)。比如子宮肌瘤切除術(shù)的教學(xué)，通過腔鏡影像資料播放，就使學(xué)生對子宮肌瘤切除術(shù)的操作有了非常直觀、全面的了解。我們的教學(xué)效果調(diào)查結(jié)果表明，在對器官結(jié)構(gòu)解剖、疾病的病理特征、診治過程的了解等方面，醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為腔鏡外科影像系統(tǒng)輔助教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，更有助于他們掌握知識并激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

2　教學(xué)實(shí)施過程中的幾點(diǎn)體會

2.1正確引導(dǎo)學(xué)生理解微創(chuàng)技術(shù)、微創(chuàng)理念與微創(chuàng)外科的關(guān)系

許多醫(yī)學(xué)生包括年輕醫(yī)生都對微創(chuàng)外科的內(nèi)涵有一定的誤解，認(rèn)為以腔鏡系統(tǒng)為代表的內(nèi)鏡技術(shù)就是微創(chuàng)外科。我們在教學(xué)中著重強(qiáng)調(diào)腔鏡技術(shù)只是一種技術(shù)手段，并不是微創(chuàng)外科的全部內(nèi)容，微創(chuàng)理念才是微創(chuàng)外科的核心。在教學(xué)工作中應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)微創(chuàng)理念，并引導(dǎo)他們從狹義和廣義兩方面去認(rèn)識、理解微創(chuàng)外科的深刻內(nèi)涵。狹義的微創(chuàng)外科技術(shù)，包括各種內(nèi)鏡、腔鏡治療技術(shù)、各種導(dǎo)航系統(tǒng)輔助治療技術(shù)、機(jī)器人系統(tǒng)治療技術(shù)、γ-刀、射頻消融，立體放療技術(shù)等的應(yīng)用。廣義微創(chuàng)外科即外科微創(chuàng)化，即任何有助于減少組織損傷，有利于機(jī)體功能恢復(fù)的措施均應(yīng)屬于微創(chuàng)外科范疇。廣義微創(chuàng)外科強(qiáng)調(diào)的是局部和全身的統(tǒng)一，是外科基本原則、理念與現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)相結(jié)合的概念，能更全面更準(zhǔn)確地闡述微創(chuàng)外科的內(nèi)涵?？梢?，微創(chuàng)外科是外科微創(chuàng)化理念與微創(chuàng)技術(shù)（實(shí)踐）的統(tǒng)一。其中，微創(chuàng)理念是微創(chuàng)技術(shù)的靈魂，是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的思想源動力；微創(chuàng)技術(shù)是微創(chuàng)理念的軀體，是承載微創(chuàng)理念的物質(zhì)基礎(chǔ)。二者有機(jī)結(jié)合形成了外科微創(chuàng)化的實(shí)踐者-微創(chuàng)外科。還要正確引導(dǎo)學(xué)生理解微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿疾病的整個(gè)治療過程，包括：術(shù)前應(yīng)向患者家屬解釋病情，進(jìn)行最佳診斷檢查，將患者術(shù)前狀態(tài)調(diào)整到最佳；術(shù)中應(yīng)縮短手術(shù)路徑，提供充分操作空間，減少術(shù)中干擾，準(zhǔn)確解剖復(fù)位，注意減少瘢痕，獲得最佳療效；術(shù)后應(yīng)避免和減少疼痛及不適，縮短監(jiān)護(hù)，早期出院，盡量避免或減少后遺癥等。

2.2引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科的關(guān)系

有些年輕醫(yī)生認(rèn)為微創(chuàng)外科代表的是“高、大、上”，而傳統(tǒng)外科是“下里巴人”，傳統(tǒng)外科必將被微創(chuàng)外科取代。這種觀念是非常錯(cuò)誤的，也是非常危險(xiǎn)的。我們在教學(xué)過程中應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生理解：微創(chuàng)外科是相對的。所謂“微創(chuàng)”多是和傳統(tǒng)的,和既往的治療方式相比,微創(chuàng)外科既是傳統(tǒng)外科發(fā)展的必然又具有自身的鮮明特點(diǎn)。為此必須一分為二和辯證地看待傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)系。當(dāng)代外科醫(yī)師和研究者要在遵循傳統(tǒng)外科基本原則的基礎(chǔ)上深入研究和全面掌握微創(chuàng)外科的概念、內(nèi)涵和基本原則,不斷開發(fā)微創(chuàng)外科的新技術(shù)并合理拓展其應(yīng)用范圍。微創(chuàng)外科強(qiáng)調(diào)整體治療觀念,包括心理上的微創(chuàng)；手術(shù)治療的最終目的是使患者康復(fù), 即WHO所提倡的心理、精神及社會協(xié)調(diào)適應(yīng)能力的康復(fù),為此微創(chuàng)即指在治療中實(shí)現(xiàn)總體上的微創(chuàng)或少創(chuàng),而不是盲目追求切口小，使術(shù)野暴露不充分造成副損傷;也不應(yīng)片面追求速度快而造成醫(yī)源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應(yīng)頑固堅(jiān)持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更好療效下的整體微創(chuàng)為微創(chuàng)觀念的根本。

作為一名外科醫(yī)師,必須熟練掌握傳統(tǒng)外科基本操作技術(shù)。因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)大多要在內(nèi)鏡或顯微鏡下操作,需要扎實(shí)的外科技術(shù)基礎(chǔ)和底蘊(yùn)修為,需要特殊的臨床訓(xùn)練。外科基本操作技術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)操作是互補(bǔ)而不是相互排斥。

2.3注重教學(xué)方法實(shí)施的系統(tǒng)性

系統(tǒng)的教學(xué)方法是取得理想教學(xué)效果的前提，我們在近幾年的微創(chuàng)腔鏡教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們在理論課階段就嘗試錄像輔助教學(xué)，通過收集各種婦產(chǎn)科疾病的腹腔鏡或?qū)m腔鏡下治療的影像資料，再按照婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)大綱的要求，進(jìn)行后期剪接、整理等后期制作，整理成幾分鐘或十余分鐘不等的視頻等影像資料，目前，我們主要用于婦產(chǎn)科臨床基礎(chǔ)理論課教學(xué)的輔助教學(xué)。當(dāng)學(xué)生步入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，我們教學(xué)以錄像教學(xué)和手術(shù)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播并重，該方法彌補(bǔ)了理論課教學(xué)中因教學(xué)時(shí)間所限、視頻錄像教學(xué)有限的缺點(diǎn)。我們通過建立影像教學(xué)資料庫，儲存了大量的婦產(chǎn)科微創(chuàng)外科手術(shù)影像資料，供見習(xí)和實(shí)習(xí)階段教學(xué)使用。此外，我們還在教學(xué)室與手術(shù)室之間建立了實(shí)時(shí)手術(shù)雙向互動傳播系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)兩套影像手術(shù)影像及腹腔鏡下操作的影像同步傳播，同時(shí)可在兩地之間進(jìn)行現(xiàn)場互動對話交流。學(xué)生學(xué)習(xí)整個(gè)手術(shù)的同時(shí)，可根據(jù)術(shù)中所見，結(jié)合自己學(xué)習(xí)的理論知識，隨時(shí)對觀看手術(shù)過程中的疑問提問，再由老師現(xiàn)場解答。通過系統(tǒng)的微創(chuàng)影像輔助教學(xué)，大大豐富了婦產(chǎn)科的教學(xué)內(nèi)容，明顯調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，取得了很好的教學(xué)效果。

3　微創(chuàng)腔鏡外科影像輔助教學(xué)法對解決教學(xué)資源不足現(xiàn)狀的啟示

步入21世紀(jì)的臨床醫(yī)療教學(xué)正面臨著一個(gè)難以解決的困窘：一方面是醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招和教學(xué)資源的日益緊張，另一方面是患者對個(gè)人隱私權(quán)、知情權(quán)日益重視。醫(yī)療教學(xué)資源進(jìn)入了匱乏時(shí)期。微創(chuàng)外科視頻輔助教學(xué)法給了我們一個(gè)很好的啟示：通過建立婦產(chǎn)科各種常見疾病以腔鏡外科為代表的微創(chuàng)治療影像資料庫，積累臨床仿真、可重復(fù)臨床病例教學(xué)資源，能較好地解決這個(gè)難題。微創(chuàng)外科視頻教學(xué)法可為學(xué)生提供真實(shí)、直觀、生動、多層次的疾病信息，使學(xué)生能夠較容易理解和更深入地掌握所學(xué)的知識。目前國內(nèi)已經(jīng)有越來越多的單位將類似的技術(shù)用于臨床外科教學(xué) ［4-5］。但我們同時(shí)也應(yīng)該看到，微創(chuàng)外科影像系統(tǒng)輔助教學(xué)是對傳統(tǒng)教學(xué)的補(bǔ)充，而不是代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)。

微創(chuàng)腔鏡外科影像系統(tǒng)通過積累臨床真實(shí)生動、可重復(fù)臨床教學(xué)資料，不僅能使臨床教學(xué)更加直觀生動，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動性，取得良好的教學(xué)效果。而且能更好地保護(hù)患者的個(gè)人隱私，充分體現(xiàn)以人為本的精髓?？梢?，將微創(chuàng)外科理念與實(shí)踐滲入臨床教學(xué)符合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)際要求，具有時(shí)代迫切性。