楊爍慧， 陸方， 楊敏潔， 李銘， 趙喜， 林江

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RSNA2014泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)

楊爍慧， 陸方， 楊敏潔， 李銘， 趙喜， 林江

2014年度北美放射學(xué)年會(huì)(RSNA)共有泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)科學(xué)研究報(bào)告121篇，內(nèi)容涉及腎臟、前列腺、膀胱、子宮、睪丸等多臟器研究，技術(shù)涵蓋磁共振、CT、超聲、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像等諸多方面。泌尿系統(tǒng)中以前列腺癌的諸影像學(xué)研究為重點(diǎn)，另涵蓋腎臟腫瘤、功能及血管成像、泌尿系結(jié)石成像等。生殖系統(tǒng)中，女性主要集中在婦科腫瘤診斷、子宮相關(guān)疾病的介入和消融治療監(jiān)測(cè)方面，也有些產(chǎn)科方面的研究；男性則涉及睪丸超聲和磁共振成像等。另有涉及其他方面的研究，比如CT低劑量掃描和對(duì)比劑的安全性等。作者將對(duì)以上幾個(gè)熱點(diǎn)方面進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以期對(duì)日后泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)研究提供參考和幫助。

泌尿生殖系統(tǒng)疾病； 前列腺癌； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像； 超聲

2014年度北美放射學(xué)年會(huì)(RSNA)共有泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)科學(xué)研究報(bào)告121篇，內(nèi)容涉及腎臟、前列腺、膀胱、子宮、睪丸等多臟器研究，技術(shù)涵蓋磁共振(MRI)、CT、超聲(US)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET/CT)等諸多方面。筆者將以解剖器官為基礎(chǔ)分別進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的論述，重點(diǎn)是介紹泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)的一些影像學(xué)新技術(shù)及其應(yīng)用。

腎臟影像學(xué)

腎臟影像學(xué)以不同影像學(xué)技術(shù)診斷腎臟良惡性腫瘤為熱點(diǎn)。Anis等回顧性測(cè)定91例腎細(xì)胞癌患者治療前腫瘤常規(guī)平掃CT值，發(fā)現(xiàn)低密度病灶少見，只有11%(10/91)的腫瘤密度低于20HU。Hodgdon等通過平掃CT量化紋理分析(Texture Analysis)、Liu等將CT能譜成像中動(dòng)脈期圖像重建獲得虛擬平掃圖像或可克服前述局限性，提高腎臟腫瘤的CT平掃發(fā)現(xiàn)率，提高診斷和鑒別診斷能力。Takahashi等對(duì)148個(gè)直徑小于4cm的小腎細(xì)胞癌行增強(qiáng)CT檢查，分析增強(qiáng)后CT值增加小于20HU(輕微強(qiáng)化)患者的影像及臨床資料，發(fā)現(xiàn)僅有14個(gè)輕微強(qiáng)化灶(其中6個(gè)強(qiáng)化較為均勻)的診斷困難，需要US等其他方法進(jìn)一步檢查，其他均能依靠增強(qiáng)CT獲得診斷。Nicolau等對(duì)83個(gè)CT難以定性的腎臟結(jié)節(jié)行增強(qiáng)超聲(CEUS)檢查，Bosniak-Ⅰ、Ⅱ和ⅡF囊腫準(zhǔn)確率為96%，Bosniak-Ⅲ、Ⅳ囊腫和實(shí)性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為93.9%，因而提出CEUS有助于鑒別CT難以定性的腎臟占位性病變。Cuscaden等對(duì)65例77個(gè)腎臟占位行CT/MRI和CEUS檢查：32%的病灶CT診斷為BosniakⅡF型，其中28%經(jīng)CEUS診斷為BosniakⅠ和Ⅱ型，40%經(jīng)CEUS診斷為BosniakⅢ型；16%的病灶CT診斷為BosniakⅢ型，其中20%經(jīng)CEUS診斷為Bosniak Ⅱ型，20%經(jīng)CEUS診斷為BosniakⅣ型，作者提出與CT相比，CEUS無輻射，對(duì)比分辨率更高，顯示腎臟囊性病變的實(shí)質(zhì)部分血供更準(zhǔn)確，尤其適用于腎功能衰減和對(duì)含碘造影劑過敏的患者。此外，CEUS還是一種早期發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤經(jīng)皮冷凍治療后殘存腫瘤的有效手段，Bertolotto等認(rèn)為隨訪CEUS檢查可以鑒別成功消融后的壞死病灶和殘存病灶。MRI可用于腎臟腫瘤的分期和判斷預(yù)后。Doshi等的研究顯示：腎細(xì)胞癌MRI T1WI上低信號(hào)及實(shí)性增強(qiáng)成份較少被視作相對(duì)分期較早和預(yù)后較好的標(biāo)志。Nishie等提出腫瘤的最低表觀彌散系數(shù)(ADC)值和腫瘤對(duì)靜脈侵犯都是局灶性腎細(xì)胞癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此部分患者需接受輔助治療或縮短隨訪間隔時(shí)間。

腎動(dòng)脈CT血管造影成像方面，研究的重點(diǎn)為不影響圖像質(zhì)量的同時(shí)降低輻射劑量。Lei等提出迭代重建技術(shù)(IR)能改善圖像質(zhì)量和減少輻射劑量；而Liang等發(fā)現(xiàn)對(duì)于身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤23的體型瘦小的患者，采用低電壓和低濃度造影劑可以很好顯示腎動(dòng)脈。

此外，腎臟功能成像方面，Long等使用MRI 3T血氧水平依賴(BOLD)成像測(cè)定51例腎動(dòng)脈狹窄患者和32健康志愿者腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)的R2*值，發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄患者腎臟皮、髓質(zhì)的R2*均高于健康志愿者，尤以髓質(zhì)的R2*值更敏感，且隨著腎動(dòng)脈狹窄程度加重而升高；因而BOLD能無創(chuàng)性反映不同程度腎動(dòng)脈狹窄引起的腎臟缺血、缺氧程度。Pargaonkar等使用超聲新技術(shù)-聲脈沖輻射力成像(ARFI)測(cè)定50例慢性腎病患者和73例健康志愿者腎實(shí)質(zhì)的剪切波速值(SWV)反應(yīng)腎臟彈性，發(fā)現(xiàn)慢性腎病患者的SWV顯著高于健康志愿者；SWV與性別和年齡、與腎小球?yàn)V過率、尿素和肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)，ARFI可用于無創(chuàng)性評(píng)估和隨訪慢性腎病患者腎臟功能。

前列腺影像學(xué)

前列腺影像學(xué)是2014 RSNA泌尿生殖系統(tǒng)的重點(diǎn)，其中重中之重是多參數(shù)MRI(mpMRI)前列腺癌診斷、評(píng)估和分期、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺癌治療干預(yù)等。

Pi-Rads(前列腺-影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))與Bi-Rads和Li-Rads一樣，是在影像學(xué)檢查越發(fā)復(fù)雜以及臨床需求日益增加的情況下建立起來的標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)和報(bào)告系統(tǒng)。一般對(duì)懷疑前列腺癌患者行mpMRI Pi-Rads評(píng)分。Hamoen等對(duì)233名懷疑前列腺癌而活檢陰性患者行3T mpMRI掃描[序列包括T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE)]，作者研究發(fā)現(xiàn)mpMRI Pi-Rads評(píng)分的敏感性、特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)均較高，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)前列腺癌，且觀察者間一致性較好；同時(shí)該作者的另一項(xiàng)Meta分析研究也指出Pi-Rads是一種發(fā)現(xiàn)前列腺癌的有效工具，并推薦用于行mpMRI檢查的臨床懷疑前列腺癌的患者。mpMRI還可以評(píng)估前列腺癌對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的侵襲程度。Sadinski等對(duì)22名前列腺癌患者術(shù)前行前列腺聯(lián)合T2WI和DWI檢查，發(fā)現(xiàn)隨著b值和TE值增加，前列腺癌的T2值增加而ADC值下降，能夠改善T2和DWI圖像之間的配準(zhǔn)，聯(lián)合T2WI+DWI可用于鑒別侵襲性和非侵襲性前列腺癌。

對(duì)于前列腺癌患者使用mpMRI和/或Pi-Rads行主動(dòng)監(jiān)測(cè)(AS)已經(jīng)逐漸被認(rèn)作是大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者首選治療策略。Padhani等對(duì)100名AS患者進(jìn)行為期3個(gè)月的前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)，于第1和第4年重復(fù)經(jīng)直腸超聲(TRUS)活檢，每年行mpMRI(T2W、DWI、DCE和MRSI)，觀察指標(biāo)為病灶指數(shù)、部位、大小、類型(彌漫/結(jié)節(jié))、連續(xù)的Pi-Rads評(píng)分、ADC值、MRSI代謝比值和DCE曲線類型；研究發(fā)現(xiàn)除了DCE Pi-Rads觀察者間一致性中度相關(guān)(0.57)之外，其他指標(biāo)均高度相關(guān)(0.63～0.97)；mpMRI一系列指標(biāo)均與患者預(yù)后顯著相關(guān)，并且可以改善有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師對(duì)患者預(yù)后的判斷(比值比2.4)；因此mpMRI通過排除高風(fēng)險(xiǎn)患者而得到適宜AS的患者人群，從而增加最初AS病人分層選擇的準(zhǔn)確性。

值得我們關(guān)注的是mpMRI可用于指導(dǎo)實(shí)時(shí)定位和取樣活檢。Quentin等對(duì)123名PSA升高前列腺活檢陰性患者行3T MR引導(dǎo)下穿刺活檢和標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性TRUS引導(dǎo)活檢，發(fā)現(xiàn)MR引導(dǎo)下穿刺活檢和標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性TRUS引導(dǎo)活檢都可獲得較高腫瘤發(fā)現(xiàn)率，但MR引導(dǎo)下穿刺活檢所需穿刺點(diǎn)更少，而每個(gè)穿刺點(diǎn)獲得陽(yáng)性癌組織更多。

前列腺癌的干預(yù)為本次會(huì)議的另一個(gè)焦點(diǎn)，包括雄激素剝奪治療、放射治療和影像學(xué)引導(dǎo)下治療。

Foster等對(duì)172名患者在挽救性雄激素剝奪治療(SADT)前測(cè)算前列腺特異抗原倍增時(shí)間(PSADT)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于挽救性放療后生化復(fù)發(fā)患者，早期開始SADT與降低前列腺癌特異性死亡率(PCSM)和總死亡率(OM)有關(guān)；對(duì)于PSADT非常長(zhǎng)的患者，可隨訪觀察；對(duì)于人群中SADT開始前PSADT<3個(gè)月的患者，則預(yù)示其PCSM和OM風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

在放射治療方面，Ito等將I-125粒子植入529名前列腺癌患者行永久性短距離放射治療，其中低風(fēng)險(xiǎn)患者行160Gy短距離放療，中等風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者使用110Gy短距離放療輔以45Gy外照射放療，結(jié)果顯示23名PSA復(fù)發(fā)患者病理上證實(shí)的復(fù)發(fā)病灶與計(jì)劃后低放射劑量區(qū)域保持一致，因此，劑量的不均勻性是造成永久性前列腺近距離放療生化復(fù)發(fā)原因之一。Yip等評(píng)估使用卡波金氣體和煙堿來緩和前列腺癌缺氧的效果，針對(duì)20名前列腺癌放療聯(lián)合雄激素剝奪治療患者行mpMRI隨訪檢查，結(jié)果提示3個(gè)月的雄激素剝奪治療后會(huì)引起血流減少和腫瘤缺氧加重，但腫瘤仍對(duì)卡波金敏感，因此仍可使用卡波金緩和腫瘤內(nèi)缺氧。

前列腺癌復(fù)發(fā)者的放療或是外科手術(shù)切除治療所占比例為25%～40%，這些方法風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)性功能、泌尿及小腸功能影響大，因此對(duì)于初發(fā)和復(fù)發(fā)前列腺癌患者傾向于采取局灶性或區(qū)域性治療。其中低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌局灶性治療由于其侵襲性小而日益受到重視，包括激光消融、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU或FUS)、電穿孔和冷凍治療等。Onik等的長(zhǎng)期大樣本量隨訪結(jié)果顯示局灶性前列腺癌冷凍消融術(shù)在低風(fēng)險(xiǎn)患者中與前列腺癌根治術(shù)效果相仿；在中-高風(fēng)險(xiǎn)、治療后達(dá)到無癌狀態(tài)患者中，前者優(yōu)于后者；與前列腺整體治療相比，該法致殘率低。鑒于MR成像對(duì)初發(fā)和復(fù)發(fā)前列腺癌顯示較佳，MR引導(dǎo)下冷凍消融、激光消融和聚焦超聲已被運(yùn)用。Mueller-Wolf等對(duì)30名活檢證實(shí)、低級(jí)別前列腺癌在PAD-105和3T MRI上行MRI引導(dǎo)下經(jīng)尿路超聲消融術(shù)，治療結(jié)束后和治療后12月行DCE MRI觀察熱凝固情況，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)治療后腫瘤表現(xiàn)為無灌注和周邊強(qiáng)化，提示癌細(xì)胞治療后即刻死亡，而PSA隨訪1月后從5.8ng/mL下降到0.7ng/mL，并在之后的6個(gè)月穩(wěn)定在0.7ng/mL均提示治療有效。Paolo等同時(shí)證實(shí)了MR引導(dǎo)下FUS是安全、有效的前列腺癌治療方法，可導(dǎo)致90%的癌癥組織壞死。

膀胱影像學(xué)

本次年會(huì)膀胱病變的研究重點(diǎn)是以MR和CT為主的膀胱癌診斷和治療后隨訪，對(duì)于膀胱腫瘤也涉及到了mpMRI。Wang等前瞻性綜合應(yīng)用T2WI、DCE和DWI對(duì)163名膀胱病變患者成像診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用T2WI相比，mpMRI對(duì)膀胱腫瘤的敏感性和特異性均升高，ADC值可用于鑒別高、低級(jí)別腫瘤，Ta期腫瘤在DWI上多為乳頭狀或拱形病灶，T1期腫瘤則比較固定、不帶蒂，由此以資鑒別。Wang等的另一項(xiàng)研究再次證實(shí)mpMRI(T2WI、DWI、DCE)是膀胱尿路上皮癌前瞻性分期的最佳成像方法，低級(jí)別腫瘤ADC值明顯高于高級(jí)別腫瘤，當(dāng)ADC臨界值為0.899×10-3mm2/s時(shí)，膀胱惡性腫瘤敏感性為100%，特異性為95%。ADC值還被用于鑒別膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，1.25×10-3mm2/s為區(qū)分淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的臨界值。CT診斷方面，Chen等回顧性分析118名盆腔寶石CT能譜成像(GSI)的患者資料，指出GSI上膀胱癌和前列腺增生表現(xiàn)不同，其中，CT值的低KeV能量圖像、有效原子數(shù)和峰值在鑒別中起重要作用。在監(jiān)測(cè)治療效果方面，Kim等對(duì)121名有尿路腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者行CT尿路造影(CTU)檢查，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于經(jīng)尿路膀胱癌切除復(fù)發(fā)者而言，腎皮髓質(zhì)期多層CTU較腎盂期對(duì)復(fù)發(fā)檢出準(zhǔn)確率更高[91.9% (354/386) vs 83.2%(321/386)，P=0.038]。MRI研究認(rèn)為治療前DWI和ADC圖無法預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)放化療反應(yīng)，但能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)殘留病灶；對(duì)放化療敏感病例中治療后腫瘤ADC值增加。Thoeny等指出對(duì)于膀胱癌或前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，一般可不使用對(duì)比劑，MRI DWI就能檢出大小正常淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

CT尿路造影新技術(shù)

CTU技術(shù)的改良及對(duì)疾病診斷為本次年會(huì)泌尿系統(tǒng)影像學(xué)的另一個(gè)重點(diǎn)。

其中迭代重建技術(shù)(IR)是一個(gè)熱點(diǎn)。Zhou等指出對(duì)于體型小的患者，kV協(xié)助技術(shù)允許低kVp(80 或 100kVp)結(jié)合50%適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建技術(shù)(ASiR)獲得掃描圖像質(zhì)量較120kVp和濾過反投影算法(FBP)更高，而放射劑量下降44%%。Hwang等使用240mg I/mL碘對(duì)比劑、80kV球管電壓和IR算法得到的CTU圖像質(zhì)量雖然低于常規(guī)方案，但卻顯示出較高對(duì)比噪聲比(CNR)和圖像靈敏度(FOM，F(xiàn)OM=CNR2/有效劑量)，能夠達(dá)到臨床影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而減少碘的使用量和放射劑量。

本次大會(huì)還就泌尿系統(tǒng)結(jié)石CTU成像展開了專題討論。算法上，Park等指出超低劑量CT(ULDCT)較標(biāo)準(zhǔn)劑量CT(SDCT)-CTU的平均輻射劑量下降91.82%；ULDCT-全模型迭代重建算法(IMR)目標(biāo)圖像噪聲明顯低于SDCT-FBP以及ULDCT-FBP和ULDCT-iDOSE；以SDCT-FBP為標(biāo)準(zhǔn)，ULDCT-IMR結(jié)石探測(cè)率為229/284(80.6%)、輸尿管結(jié)石為66/69(95.7%)、腎結(jié)石為207/155(74.9%)，ULDCT-IMR的兩名觀察者間一致性較高(Kappa值=0.82，優(yōu))，因此ULDCT-IMR顯著減少輻射劑量同時(shí)，保持與SDCT-FBP媲美的診斷性能和圖像質(zhì)量。Regier等也指出相比FBP算法，第4代IR技術(shù)在亞mSv泌尿系 MDCT檢查中能夠明顯提高圖像質(zhì)量，并具較高可信度的結(jié)石檢出率。同時(shí)，雙能CT(DECT)在泌尿系結(jié)石的應(yīng)用也為研究熱點(diǎn)。對(duì)于結(jié)石類型鑒別，Duan等提出使用DECT能譜純化技術(shù)在大模體中減少光子饑餓偽影，從而提高結(jié)石的分類準(zhǔn)確性，將尿酸結(jié)石和非尿酸結(jié)石、磷灰結(jié)石和草酸結(jié)石區(qū)分開來。Bonatti等運(yùn)用120kV單能CT和140/100kV DECT自動(dòng)軟件分析體內(nèi)腎結(jié)石成分，進(jìn)一步證實(shí)DECT顯著優(yōu)于單能CT，DECT可以鑒別尿酸和非尿酸結(jié)石。此外，Montoya等提出空間分辨率和能譜純化的改進(jìn)會(huì)降低對(duì)泌尿系結(jié)石體積的誤判，從對(duì)比增強(qiáng)DECT數(shù)據(jù)中創(chuàng)建虛擬非對(duì)比圖像可以精確地量化泌尿系結(jié)石體積。Park等指出對(duì)泌尿上皮腫瘤檢測(cè)方面，DECT的低劑量腎實(shí)質(zhì)期掃描具有取代三期CTU掃描潛力，但單期DECT掃描會(huì)遺漏很多在120kV平掃CT上檢出的小結(jié)石。

女性生殖系統(tǒng)影像學(xué)

本次年會(huì)女性生殖系統(tǒng)方面的研究比較多；婦科疾病中，主要集中在良惡性腫瘤診斷新技術(shù)方面，而DWI為研究熱點(diǎn)。Lemoniati等回顧性分析76例婦科腫瘤的DWI、擴(kuò)散張量(DTI)、擴(kuò)散峰度成像(DKI)圖像，研究指出定量彌散參數(shù)能夠鑒別婦科腫瘤，其中良性病灶的組織基質(zhì)在DTI上可辨，DKI則可反映惡性腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性。

宮頸癌的診斷和治療監(jiān)測(cè)是本次會(huì)議的焦點(diǎn)之一。多參數(shù)MRI包括T2W、DCE和DWI，示蹤劑18氟-脫氧葡萄糖(18FDG)PET發(fā)現(xiàn)糖酵解增高，示蹤劑18氟米索硝唑(18FMISO)3T MRI可以識(shí)別宮頸癌腫瘤缺氧區(qū)，后者對(duì)放療不敏感或需要加大放射劑量，因而可以優(yōu)化治療方案。Li等的研究認(rèn)為DWI多b值(0、20、50、100、200、400、800、1200、1800、2500、3000、3500、4000s/mm2)非高斯分析拉伸指數(shù)模型可用于區(qū)分ⅢB期和ⅡB期宮頸癌。由于瘤周水腫或炎性反應(yīng)，僅使用T2WI加權(quán)成像預(yù)測(cè)宮頸癌宮旁浸潤(rùn)能力有限，所以有學(xué)者回顧性研究152名活檢確診為宮頸癌患者，術(shù)前行3T T2W和高b值DWI(1000s/mm2)融合成像[T2WI、T2-DWI(T2+融合T2-DWI)]評(píng)價(jià)宮頸癌宮旁浸潤(rùn)效果，研究指出與單獨(dú)T2WI序列相比，高b值DWI與T2WI圖像融合可以降低假陽(yáng)性率，增加宮頸癌宮旁侵潤(rùn)的診斷價(jià)值。DWI還可用于預(yù)測(cè)宮頸癌同步放化療后腫瘤復(fù)發(fā)，其中治療前和治療后4周腫瘤ADC變化是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的有效生物-影像學(xué)學(xué)標(biāo)記，在個(gè)體化治療進(jìn)程中起重要作用。

FDG-PET/CT和PET/MR均被用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期。其中術(shù)前FDG-PET/CT腫瘤體積測(cè)量能夠判斷腫瘤深肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后；T2WI-PET加上DWI在鑒別早期子宮內(nèi)膜癌(如IA期)的診斷效率最高。

卵巢腫瘤方面，Michielsen等對(duì)51名懷疑卵巢癌復(fù)發(fā)的女性患者行3T全身(WB)-DWI/MRI(2個(gè)b值，b=0和1000s/mm2)檢查和CT檢查，每位患者以每一部位為對(duì)象(包括腹膜、漿膜、腹膜后、門脈周和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)比較WB-DWI/MRI和CT發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的能力，結(jié)果提示與CT相比，WB-DWI/MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)準(zhǔn)確率更高，可改善腫瘤分期敏感度，更好評(píng)估手術(shù)可切除病變的范圍。

子宮內(nèi)膜異位癥的影像學(xué)診斷一直存在困難，因此本次大會(huì)在此方面也有些值得關(guān)注的研究。首先Dias等就“陰影征”(the Shading Sign)回顧性分析了51名子宮病變患者資料，對(duì)照影像引導(dǎo)下活檢和手術(shù)標(biāo)本分析，其中30名患者病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜異位癥，“陰影征”診斷的敏感性和特異性分別為73%和93%，PPV和NPV分別為59%和96%；因此，盡管具有中到高度的敏感性和特異性，“陰影征”并不是子宮內(nèi)膜異位癥或子宮內(nèi)膜樣腫瘤特有征象，在一些良性或惡性非子宮內(nèi)膜樣腫瘤中也有發(fā)現(xiàn)。為了增加子宮內(nèi)膜異位癥診斷準(zhǔn)確性，Mindjuk等運(yùn)用ENZIAN評(píng)分系統(tǒng)對(duì)132名懷疑子宮異位癥患者行MRI術(shù)前分期，分別計(jì)算MRI和組織病理學(xué)的ENZIAN評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI總的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PV和NPV分別為94%、97%、95%、99%、86%；通過比較組織病理學(xué)和MRI ENZIAN評(píng)分，K Cohen值為0.824，其中陰道-直腸陰道間隙(0.812)、乙狀結(jié)腸(0.822)、子宮的子宮內(nèi)膜異位(1.000)以及較少發(fā)生的膀胱(0.367)，從而指出MR ENZIAN評(píng)是一種精確、非侵入性、實(shí)用的診斷工具，有助于提供準(zhǔn)確的術(shù)前規(guī)劃。超聲診斷方面，Konrad等指出簡(jiǎn)單實(shí)用的計(jì)算紋理分析(Texture Analysis)能夠提高超聲對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢出。

子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)是治療子宮腺肌癥或子宮肌瘤的有效手段，Bae等回顧性分析50名子宮腺肌癥患者行UAE前和UAE治療后3個(gè)月DCE MRI檢查的資料，3個(gè)月后隨訪MRI用Aquarius iNtuition?軟件測(cè)量壞死百分比，得到預(yù)測(cè)癥狀復(fù)發(fā)的壞死百分比臨界值為34.3%、敏感度58.4%、特異度86.8%的結(jié)果。本次大會(huì)更關(guān)注的是用MRI評(píng)價(jià)UAE后子宮內(nèi)膜或肌層缺血情況，以及UAE后MRI評(píng)價(jià)子宮肌瘤的變化情況。Naguib等通過栓塞后立刻和治療后3月隨訪DCE MRI，研究子宮動(dòng)脈成功栓塞后非靶向栓塞的一種表現(xiàn)形式-子宮內(nèi)膜或肌層缺血的發(fā)生率、形式、范圍和結(jié)果，研究指出內(nèi)膜和肌層缺血為UAE后非靶向栓塞的一種表現(xiàn)形式，一般發(fā)生于2/3的患者，表現(xiàn)為局限性中心性不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)域，3月后隨訪，這些缺血區(qū)域明顯減小，86%患者為可逆性。另有3項(xiàng)研究為通過MR評(píng)價(jià)UAE后子宮肌瘤變化情況，其中2項(xiàng)用的主要手段是CE MRI，Cai等指出UAE治療前強(qiáng)化明顯的子宮肌瘤UAE的治療效果較差，主要是由于復(fù)雜腫瘤血管(包括雙側(cè)供血)所致；Naguib等指出UAE后子宮肌瘤強(qiáng)化有5種不同強(qiáng)化方式：完全無強(qiáng)化(完全無血供)、局灶性壁強(qiáng)化(幾乎完全無血供)、大部分無強(qiáng)化合并少許強(qiáng)化區(qū)域(部分無血供)、不均勻或混雜強(qiáng)化(血供不足)和均勻強(qiáng)化(無血供中斷)，栓塞后肌瘤強(qiáng)化方式與3月后體積變化具有顯著相關(guān)性(P<0.0001)，因此，栓塞后肌瘤強(qiáng)化方式可以預(yù)測(cè)治療后3月的肌瘤體積變化，其中完全無血供強(qiáng)化方式效果最佳。

MRI還可用于評(píng)價(jià)子宮肌瘤經(jīng)MR引導(dǎo)下聚焦超聲(MRgFUS)治療。Mindju等對(duì)252名子宮肌瘤患者行MRgFUS治療，治療后就無灌注區(qū)體積(NPV)、癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分、再次介入治療、子宮肌瘤排出、妊娠和安全性來評(píng)估，MRI篩查數(shù)據(jù)包括肌瘤位置、體積和血流灌注，研究指出NPV大于80%代表了與臨床治療成功高度相關(guān)的閾值，MRgFUS治療后肌瘤的排出與癥狀明顯緩解和較低并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。Kim等建立了一個(gè)基于MRI預(yù)測(cè)篩查模型以評(píng)價(jià)子宮肌瘤對(duì)MR-HIFU消融術(shù)的治療反應(yīng)，該公式為y1=2.2637-0.0415×1-0.0011×2-0.0772×3和y2=6.8148-0.1070×1-0.0050×2-0.2163×3，y1為消融效果, y2為消融質(zhì)量, x1為皮下脂肪厚度，x2為相對(duì)強(qiáng)度峰值，x3為T2信號(hào)強(qiáng)度比，成功治療y1臨界值為1.312，y2臨界值為4.019。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或術(shù)中超聲引導(dǎo)也是安全可靠的技術(shù)。Park等回顧性研究49名女性患者經(jīng)陰道穿刺活檢49個(gè)盆腔腫塊，局麻后，活檢通過裝有導(dǎo)引器的探頭、18號(hào)Tru-cut針以及一個(gè)自動(dòng)活檢槍進(jìn)行，結(jié)果顯示沒有一例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥；輕度并發(fā)癥包括穿刺后陰道出血和血尿，分別為10例(20.4%)和3例(6.1%)，但這13名患者在無后續(xù)干預(yù)的情況下癥狀消失。另一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中超聲引導(dǎo)的有效性，評(píng)估內(nèi)容包括成功進(jìn)入子宮內(nèi)膜腔、足夠的組織取樣和包括出血、穿孔的并發(fā)癥等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)整體成功率為95%，沒有1例發(fā)生子宮穿孔。

產(chǎn)科影像主要集中在胎盤影像學(xué)和產(chǎn)科介入治療方面。Jha等回顧性分析36例外傷后可疑胎盤早剝患者的增強(qiáng)CT表現(xiàn)(8例為部分性、3例為完全性胎盤早剝)，兩名觀察者的敏感性均為100%，特異性分別為54.5%和56.7%，延遲成像評(píng)價(jià)胎盤情況最佳，作者指出CT檢測(cè)胎盤早剝比超聲靈敏度高，但特異性較低，因此在超聲診斷困難時(shí)，可以采用CT低劑量延遲掃描。Masselli等利用磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記(ASL)技術(shù)前瞻性評(píng)估正常妊娠和妊娠合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)者胎盤灌注情況，正常妊娠的胎盤灌注值為190.28mL/100g/min，7例合并IUGR者，灌注值明顯降低(134.43/100g/min)；作者指出ASL是一項(xiàng)非侵入性評(píng)估胎盤灌注的工具，在臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)正常時(shí)可將小于胎齡兒與遲發(fā)型IUGR區(qū)分開來。產(chǎn)科介入治療方面，Nicholson指出非正常胎盤植入最嚴(yán)重臨床后果為產(chǎn)科大出血，往往需要子宮切除以控制出血，對(duì)胎盤植入患者進(jìn)行剖腹產(chǎn)前預(yù)防性放置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，可根據(jù)需要對(duì)球囊充氣、控制出血，該技術(shù)可行，患者耐受性好，母體和胎兒預(yù)后佳，并發(fā)癥小，是一種搶救生命、保護(hù)生育力、對(duì)母體及胎兒均安全的方法。

男性生殖系統(tǒng)影像學(xué)

本次會(huì)議男性生殖系統(tǒng)影像學(xué)重點(diǎn)在睪丸超聲影像診斷方面。Huang等回顧性研究顯示多參數(shù)超聲檢查是一項(xiàng)有價(jià)值的非侵入性檢查，可以判斷睪丸疾病性質(zhì)，并可以提高術(shù)前診斷自信從而考慮保留睪丸的手術(shù)治療方案。Rocher等對(duì)200名睪丸超聲檢查患者使用高頻線性傳感器進(jìn)行B模式諧波、彩色多普勒超聲和動(dòng)態(tài)剪切波彈性成像(SWE)，作者建立了正常睪丸SWE結(jié)果，測(cè)量睪丸腫瘤、不育和精索靜脈曲張病例的彈性值，其中正常睪丸硬度非常低，為(2.4±0.5)kPa，惡性腫瘤為(61.6±46.7)kPa，隱睪為(18±8.7)kPa，良性腫瘤和隨訪一年的良性結(jié)節(jié)為(4.1±1.9)kPa；不育和嚴(yán)重睪丸發(fā)育不良(睪丸體積<10mL)為(2.2±0.94)kPa；有和無Valsalva動(dòng)作精索靜脈曲張分別為(2.4±0.6)kPa和(2.3±0.6)kPa；因此SWE對(duì)鑒別良惡性睪丸腫瘤有幫助。但Konstantatou等卻提出不能單獨(dú)采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像B模式增加診斷準(zhǔn)確性。在前列腺和婦科腫瘤中診斷價(jià)值頗高的MRI DWI在良、惡性睪丸腫瘤中顯示出相似的平均ADC值和標(biāo)準(zhǔn)差值，表明兩種腫瘤之間的細(xì)胞密度相近、組織同源；換而言之，DWI不能鑒別睪丸腫瘤的良惡性。

對(duì)比劑安全問題

對(duì)比劑的腎毒性一直是影像學(xué)不能回避的一個(gè)問題。Gutierrez等研究發(fā)現(xiàn)左室造影后最大腹主動(dòng)脈(腎動(dòng)脈)水平對(duì)比劑濃度(范圍:12.3%～14.2%)較CT增強(qiáng)(3.2%±0.9%)顯著增高；由于心室注射對(duì)比劑時(shí)間較靜脈注射時(shí)間(達(dá)峰時(shí)間)短，對(duì)比劑濃度的變化率高，因此腎動(dòng)脈對(duì)比劑最大濃度或可解釋為心血管造影后腎病發(fā)生率較CT增強(qiáng)為高的原因，心室造影后腎動(dòng)脈對(duì)比劑濃度變化快亦可增強(qiáng)腎毒性。那么水化是廣為接受的降低對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎功能損傷(CI-AKI)方法之一，Zhang等指出當(dāng)腎功能不全患者需要做冠脈介入或血管造影時(shí)，使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行水化不僅能夠降低CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

泌尿生殖系統(tǒng)影像學(xué)幾乎在每個(gè)方面都有飛速的發(fā)展?？傮w來說，mpMRI在前列腺癌的診斷、評(píng)估和分期、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺癌治療干預(yù)方面，女性婦科疾病的介入和治療效果的影像學(xué)監(jiān)測(cè)，以及泌尿系結(jié)石CTU診斷新技術(shù)的運(yùn)用為近期研究重點(diǎn)。

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.001

200032上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科(楊爍慧、林江)；200032上海，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所(楊爍慧、林江)；200021上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科(陸方)；518020廣東，深圳市人民醫(yī)院放射科(楊敏潔)；200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科(李銘)；201318上海，西門子(中國(guó))有限公司上海分公司(趙喜)

楊爍慧(1980-)，女，浙江鄞縣人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事磁共振影像診斷和特殊對(duì)比劑的應(yīng)用。

林江，E-mail：lin.jiang@zs-hospital.sh.cn

·RSNA2014聚焦·

(專題策劃：楊岷)

R445.2; R814.42

A

1000-0313(2015)04-0302-04