代志明

自2003年以來(lái)，隨著人們健康意識(shí)的提高和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域各種問(wèn)題的頻發(fā)，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系飽受詬病。為此，中國(guó)政府決定推進(jìn)醫(yī)療體制改革（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”），并取得了“衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入占比翻了一番，醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%”等成效 （胡浩，2014）。但中國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀，就連曾被作為改革典范的高州市人民醫(yī)院也因發(fā)生藥品回扣事件而陷入困境（孫夢(mèng)，2013）；而更多的地方政府因缺乏實(shí)施醫(yī)改的動(dòng)力而“基本未動(dòng)”，由此引發(fā)了人們的改革熱情的流失，甚至出現(xiàn)了“醫(yī)改審美疲勞”；與此同時(shí)，中國(guó)個(gè)別地區(qū)的醫(yī)改進(jìn)度卻很快，這一現(xiàn)象應(yīng)引起學(xué)界的注意。本文通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)改動(dòng)力的因素固然很多，但過(guò)高的政治成本及其分擔(dān)機(jī)制的缺失是導(dǎo)致醫(yī)改動(dòng)力不足的關(guān)鍵因素，而目前學(xué)界針對(duì)這一問(wèn)題的研究卻極為罕見。為此，本文基于五個(gè)醫(yī)改案例，對(duì)中國(guó)醫(yī)改的政治成本及其分擔(dān)問(wèn)題進(jìn)行研究，并從中找尋破解上述問(wèn)題的對(duì)策。

一、文獻(xiàn)綜述

1.研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)醫(yī)學(xué)與政治關(guān)系的研究主要集中在以下三個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)所具有的政治功能的探索。早在19世紀(jì)，流行病學(xué)家魯?shù)婪颉し馉柍岢隽恕搬t(yī)學(xué)就是政治，政治不過(guò)是更大的醫(yī)學(xué)”的命題（楊念群，2013）。?？怂梗?012）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)是促使人們效忠國(guó)家的最有效途徑。二是對(duì)醫(yī)改的政治風(fēng)險(xiǎn)及其收益的探討。世界銀行（2011）認(rèn)為，在醫(yī)改的效益得以顯現(xiàn)之前，政治家在短期內(nèi)可能要承受較高的政治成本。而Harding April（2003）通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，如果政治家們意識(shí)到實(shí)施醫(yī)改的政治風(fēng)險(xiǎn)成本超過(guò)了其政治收益，那么醫(yī)改將不會(huì)被實(shí)施。三是有關(guān)政治支持對(duì)醫(yī)改影響的研究。大衛(wèi)·M·蘭普頓（2006）發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療決策權(quán)上的政治沖突導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療“大躍進(jìn)”的失敗。而世界銀行（2011）發(fā)現(xiàn)政府首腦的政治支持有利于解決醫(yī)改中的各種困難。

國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究主要圍繞以下問(wèn)題展開：一是對(duì)醫(yī)學(xué)與政治關(guān)系的歷史學(xué)考證。張?zhí)锷?012）對(duì)清代的御醫(yī)制度進(jìn)行了考證，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)可能帶來(lái)政治收益但也潛藏著較大的政治風(fēng)險(xiǎn)。楊念群（2013）考察了政治因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響，并指出現(xiàn)代“病人”的產(chǎn)生是一系列社會(huì)政治行為再造的結(jié)果。二是對(duì)中國(guó)醫(yī)改的政治學(xué)解讀。和經(jīng)緯（2010）認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)、地方政府和既得利益集團(tuán)共同推動(dòng)了公立醫(yī)院民營(yíng)化。劉鵬（2006）認(rèn)為醫(yī)改的動(dòng)力是中國(guó)政府試圖通過(guò)建立福利政治來(lái)增進(jìn)其合法性。三是有關(guān)政治因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率影響的研究。和經(jīng)緯（2011）揭示了政治壓力和衛(wèi)生部門的改革決心對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的影響。而任其超（2013）發(fā)現(xiàn)，民主政治體制在增加政府醫(yī)療衛(wèi)生支出、提高健康產(chǎn)出方面有顯著的積極作用。

2.簡(jiǎn)要評(píng)論

目前學(xué)界對(duì)醫(yī)療與政治之間關(guān)系的研究為本文提供了富有啟發(fā)性的幫助。但現(xiàn)有文獻(xiàn)大多囿于理論方面研究，特別是對(duì)國(guó)外醫(yī)療與政治之間關(guān)系研究偏多，而在醫(yī)改政治成本測(cè)度及其分擔(dān)方面的研究亟待拓展。因此，本文的貢獻(xiàn)是：一是構(gòu)建了醫(yī)改的政治成本計(jì)量模型，并對(duì)中國(guó)醫(yī)改的政治成本進(jìn)行了測(cè)算；二是提出了化解中國(guó)醫(yī)改的政治成本問(wèn)題的策略。

二、中國(guó)醫(yī)改的政治成本測(cè)算與國(guó)際比較

1.醫(yī)改的政治成本的內(nèi)涵

學(xué)界已對(duì)政治成本的內(nèi)涵從不同的視角進(jìn)行了定義。世界銀行（1997）將其界定為一個(gè)政治家因推行某項(xiàng)公共政策而觸動(dòng)了特定集團(tuán)的利益而失去選民支持的數(shù)量；鄧聿文（2011）認(rèn)為某些公共政策在執(zhí)行過(guò)程中因產(chǎn)生一些問(wèn)題而給政府的聲譽(yù)造成了損失，這種“損失”即是執(zhí)政者的政治成本；還有學(xué)者將政治家為實(shí)現(xiàn)某項(xiàng)政治目標(biāo)而投入的各種資源視為政治成本（李士謙，2006）。為此，本文將醫(yī)改的政治成本界定為：醫(yī)改的推動(dòng)者因?qū)嵤┽t(yī)改而遭到上級(jí)“貶職”的政治風(fēng)險(xiǎn)以及由此帶來(lái)的各種社會(huì)聲望損失的總和。

2.中國(guó)醫(yī)改的政治成本測(cè)算

（1）中國(guó)醫(yī)改的政治成本測(cè)算模型。本文借鑒世界銀行（1997）提出的政治成本——收益比率法對(duì)醫(yī)改的政治成本進(jìn)行估算。同時(shí)，為了簡(jiǎn)化計(jì)算程序，本文假定醫(yī)改的推動(dòng)者因推行醫(yī)改而獲得的政治收益主要表現(xiàn)為其職務(wù)的升遷和社會(huì)聲譽(yù)的增加兩個(gè)方面，并且假定其職務(wù)每升遷一級(jí)，則其政治收益就相應(yīng)地增加1個(gè)單位；而醫(yī)改推動(dòng)者的社會(huì)聲譽(yù)每增加1項(xiàng)，則其政治收益僅增加0.5個(gè)單位。同理，本文假定推行醫(yī)改的政治成本主要表現(xiàn)為改革者因推行改革而遭受的政治損失和社會(huì)聲譽(yù)損失。政治損失主要是指醫(yī)改的推動(dòng)者因推行改革而觸犯了既得利益者的利益，進(jìn)而遭受到行政職務(wù)方面的損失或者變相“貶職”，本文假定發(fā)生“貶職”或者類似事件時(shí)，醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本就會(huì)增加1個(gè)單位；社會(huì)聲譽(yù)損失是指醫(yī)改的推動(dòng)者因推行改革而遭到來(lái)自其下屬或者“政敵”的詆毀、造謠等而造成的社會(huì)聲望損失，并且假定每發(fā)生一起社會(huì)聲譽(yù)被損事件則其政治成本就會(huì)增加1個(gè)單位。另外，本文還將醫(yī)改的持續(xù)性視為內(nèi)生變量，也即如果某個(gè)醫(yī)改模式已經(jīng)失敗，則該醫(yī)改模式推動(dòng)者的政治收益會(huì)被扣除1個(gè)單位；相反，如果某個(gè)醫(yī)改模式部分或整體成功，則該醫(yī)改模式推動(dòng)者的政治收益則會(huì)增加0.5或1個(gè)單位。

基于以上假設(shè)，本文構(gòu)建的醫(yī)改的政治成本測(cè)算模型是：K＝RP－CP＋F

在上述公式中，CP代表醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本；RP代表醫(yī)改推動(dòng)者的政治收益；K表示醫(yī)改的推動(dòng)者的政治凈收益；F代表醫(yī)改的持續(xù)性，也即如果某個(gè)醫(yī)改模式的持續(xù)性較好，則F被賦值為1，否則為F為－1；如果某個(gè)醫(yī)改模式存在部分被逆轉(zhuǎn)的情況，則 F 為 0.5。

（2）中國(guó)醫(yī)改的政治成本測(cè)算——以五個(gè)醫(yī)改模式為例。

①相關(guān)變量選擇與說(shuō)明。本文以中國(guó)近10年來(lái)在醫(yī)改方面產(chǎn)生過(guò)較大影響的宿遷醫(yī)改、高州醫(yī)改、洛陽(yáng)醫(yī)改、新鄉(xiāng)醫(yī)改和神木醫(yī)改為例，對(duì)上述五個(gè)醫(yī)改推動(dòng)者因?qū)嵤┽t(yī)改而付出的政治成本及其收益進(jìn)行測(cè)算，以探尋中國(guó)醫(yī)改的政治成本及收益情況。

②測(cè)算結(jié)果與分析。本文對(duì)上述五個(gè)醫(yī)改模式推動(dòng)者的政治成本及其收益進(jìn)行了測(cè)算（詳見表1）。由表1可以看出，實(shí)施醫(yī)改的確需要支付一定的政治成本，并且其收益具有不確定性。例如，在本文列出的五個(gè)醫(yī)改案例中，宿遷醫(yī)改、高州醫(yī)改、洛陽(yáng)醫(yī)改、新鄉(xiāng)醫(yī)改和神木醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本分別是2.5、2、1、1和 1.5 個(gè)單位；他們的政治收益分別是 3.5、3、2、2 和 1個(gè)單位；他們的凈收益分別是 1.5、0、1.5、0.5 和 0 個(gè)單位。顯然，宿遷醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本最大，為2.5個(gè)單位，但其政治收益也較大，達(dá)到了3.5個(gè)單位，并且其凈收益為1.5個(gè)單位。而高州醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本為2個(gè)單位，僅次于宿遷醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本。盡管高州醫(yī)改推動(dòng)者的政治收益為3個(gè)單位，但由于高州人民醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療回扣事件，從而使得高州醫(yī)改存在被逆轉(zhuǎn)的嫌疑（孫夢(mèng)，2013）。因此，高州醫(yī)改推動(dòng)者的凈收益為0個(gè)單位。神木醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本為1.5個(gè)單位，低于宿遷醫(yī)改和高州醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本。同時(shí)，由于神木醫(yī)改的推動(dòng)者獲得了較高的社會(huì)聲望而榮膺“中國(guó)改革年度人物”，但由于該項(xiàng)改革引起榆林市領(lǐng)導(dǎo)的“不高興”而導(dǎo)致其過(guò)早“退居二線”，其凈收益為0。與上述三個(gè)醫(yī)改案例相比，新鄉(xiāng)醫(yī)改和洛陽(yáng)醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本最小，均為1個(gè)單位，但是他們的政治收益并非最小，均為2個(gè)單位，并且他們的政治凈收益均分別為1.5和0.5個(gè)單位。

表1 中國(guó)醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本及收益

顯然，對(duì)于醫(yī)改的推動(dòng)者來(lái)說(shuō)，推行醫(yī)改不僅要支付一定的政治成本，并且由此帶來(lái)的政治收益也難以預(yù)測(cè)。例如，宿遷醫(yī)改的推動(dòng)者要“承擔(dān)極大的政治風(fēng)險(xiǎn)，弄不好還會(huì)因此結(jié)束自己的政治生命”（包永輝，2011）；而神木醫(yī)改的開創(chuàng)者于2009年3月開始推進(jìn)神木醫(yī)改，但其在2010年9月即被免去原任職務(wù)；而高州醫(yī)改的創(chuàng)始人也因某種原因而遭到類似的命運(yùn)。當(dāng)然，也有例外情況，如新鄉(xiāng)醫(yī)改和洛陽(yáng)醫(yī)改的推動(dòng)者則獲得升遷。但不可否認(rèn)，醫(yī)改是艱難而復(fù)雜的，醫(yī)改的推動(dòng)者需要承擔(dān)常人難以承受的政治風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)改的政治成本國(guó)際比較

本文對(duì)中國(guó)醫(yī)改的政治成本進(jìn)行了測(cè)算，發(fā)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本過(guò)大，并且其收益也難以預(yù)測(cè)。那么其他國(guó)家醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本又是怎樣的呢？為此，本文對(duì)部分國(guó)家醫(yī)改的政治成本進(jìn)行測(cè)算。為簡(jiǎn)化計(jì)算，本文僅測(cè)算出五個(gè)國(guó)家醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本及其收益情況（詳見表2）。

由表2可以看出，國(guó)外醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本及其收益具有以下特性：一是實(shí)施醫(yī)改需要支付一定的政治成本，但該項(xiàng)成本相對(duì)較小。如英國(guó)、厄瓜多爾、新加坡、新西蘭和突尼斯等五個(gè)國(guó)家醫(yī)改推動(dòng)者的政治成本分別是 0.5、0.5、0.5、1 和 0.5 個(gè)單位。二是在醫(yī)改過(guò)程中醫(yī)院獲得的自主權(quán)越大，那么醫(yī)改推動(dòng)者獲得的政治收益也越大，這說(shuō)明醫(yī)改是一個(gè)行政權(quán)力的下放過(guò)程。例如，厄瓜多爾在其醫(yī)改方案中將法律許可范圍內(nèi)簽訂商品和服務(wù)合同的權(quán)力授予醫(yī)院，而新加坡醫(yī)改的目標(biāo)之一也是增加醫(yī)院的自主權(quán)。三是醫(yī)改推動(dòng)者的政治凈收益是正值。如如英國(guó)、厄瓜多爾、新加坡、新西蘭和突尼斯等五個(gè)國(guó)家醫(yī)改推動(dòng)者的凈收益分別是 1.5、1、1.5、0.5 和 1 個(gè)單位， 這說(shuō)明推動(dòng)醫(yī)改對(duì)政治家來(lái)說(shuō)是值得的。

為便于進(jìn)行國(guó)際比較，本文將表1中的五個(gè)中國(guó)醫(yī)改案例和表2中的五個(gè)國(guó)外醫(yī)改案例的政治成本、政治收益、改革效果和政治凈收益的均值分別列出（見表3），并將上述均值分別作為中國(guó)和國(guó)外醫(yī)改的政治成本、政治收益、改革效果和政治凈收益四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。由表3可見，中國(guó)醫(yī)改的政治成本、政治收益及凈收益分別為 1.6、2.3 和 0.7 個(gè)單位，而國(guó)外醫(yī)改的相應(yīng)數(shù)值分別是 0.6、0.9 和 1.1 個(gè)單位； 中國(guó)醫(yī)改的政治凈收益卻小于國(guó)外醫(yī)改的政治凈收益。同時(shí)，由于中國(guó)和國(guó)外醫(yī)改效果的數(shù)值分別為0和0.8。顯然與國(guó)外相比，中國(guó)醫(yī)改的政治成本較高，但凈收益卻較低。

表3 醫(yī)改的政治成本及其收益的國(guó)際比較

表2 五個(gè)國(guó)家醫(yī)改的政治成本及其收益情況

三、中國(guó)醫(yī)改政治成本過(guò)高的原因

1.來(lái)自“體制內(nèi)”的改革阻力過(guò)大

改革是一個(gè)“放權(quán)”過(guò)程，同時(shí)也是一個(gè)解放思想過(guò)程（林密，2013）。因此，實(shí)施改革總會(huì)受到既得利益群體的阻撓，而醫(yī)改也是如此。本文列出的五個(gè)中國(guó)醫(yī)改案例均遭遇過(guò)來(lái)自體制內(nèi)的阻力。例如，宿遷醫(yī)改曾遭到江蘇省衛(wèi)生廳的反對(duì)；神木醫(yī)改也因沒有事前通知榆林市主要領(lǐng)導(dǎo)而被認(rèn)為是給其“抹黑”；而新鄉(xiāng)醫(yī)改和洛陽(yáng)醫(yī)改中的醫(yī)?；鸬纳虡I(yè)化實(shí)踐也曾受到國(guó)家相關(guān)部委的特別“關(guān)切”。由此可知，中國(guó)醫(yī)改的推動(dòng)者面臨著極大的外部壓力，并為此承擔(dān)了較高的政治成本。事實(shí)上，中國(guó)的國(guó)企改革也曾出現(xiàn)類似的情形，也即在政府不肯“放權(quán)”的情況下，出現(xiàn)了“馬勝利”和“張瑞敏”等國(guó)企改革典型，盡管上述企業(yè)家在推進(jìn)國(guó)企改革方面發(fā)揮了重要作用，但他們?yōu)榇艘渤袚?dān)了較高的政治成本，并且至今仍未扭轉(zhuǎn)國(guó)企沉積多年的問(wèn)題（楊孚瑞，2013）?？上攵?，如果政府能夠讓醫(yī)院自主發(fā)展，而不是將其視為“自己的最后一塊自留地”（劉騰，2011），盡管可能會(huì)出現(xiàn)一些新問(wèn)題，但至少可以避免醫(yī)改“改而不動(dòng)”的問(wèn)題。因此，來(lái)自體制內(nèi)的阻力是導(dǎo)致醫(yī)改政治成本高企的關(guān)鍵因素之一。

2.缺乏合理的政治成本分擔(dān)機(jī)制

眾所周知，中國(guó)的改革往往是先從地方政府開始，然后由中央政府把地方經(jīng)驗(yàn)提升為國(guó)家政策（鄭永年，2013）。但是，這種由地方推動(dòng)的改革通常存在改革的政治成本過(guò)大以及政治成本分擔(dān)失衡等問(wèn)題。為了降低改革的政治成本，改革者通常需要征得其上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持才能夠?qū)嵤┢涓母镉?jì)劃。同理，中國(guó)醫(yī)改的推動(dòng)者通常也需要得到其上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持才能推進(jìn)醫(yī)改。這一問(wèn)題從表1列出的五個(gè)醫(yī)改案例可得到佐證。例如，宿遷醫(yī)改、新鄉(xiāng)醫(yī)改、洛陽(yáng)醫(yī)改和高州醫(yī)改的推動(dòng)者都曾獲得上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持或默許才得以推進(jìn)其醫(yī)改計(jì)劃。相反，神木醫(yī)改的推動(dòng)者則因?yàn)槠涓母镉?jì)劃沒有被及時(shí)地告知榆林市的主要領(lǐng)導(dǎo)而付出了較高的政治成本。由此可見，實(shí)施醫(yī)改的確需要承擔(dān)較高的政治成本，結(jié)果使得一些政府官員喪失了推進(jìn)醫(yī)改的動(dòng)力，甚至患上了“改革恐懼癥”。

3.醫(yī)療服務(wù)收益分散性推高了醫(yī)改政治成本

相關(guān)研究證明，醫(yī)改收益的產(chǎn)生具有一定的滯后性，并且這種收益并不是每個(gè)人都能感覺到，再加上醫(yī)療服務(wù)具有交易密集型產(chǎn)品的特性 （世界銀行，2004），以上因素導(dǎo)致醫(yī)改成本投入的集中性及其收益的分散性。因此，大多數(shù)政府官員缺乏推進(jìn)醫(yī)改的動(dòng)力，甚至一些官員對(duì)醫(yī)改本身持懷疑態(tài)度。據(jù)調(diào)查，目前有31.46%的政府官員認(rèn)為 “政府未必愿意把一些職能轉(zhuǎn)移給社會(huì)”（魏禮群，2013）。然而值得慶幸的是，已有部分政府官員認(rèn)識(shí)到了“科學(xué)和工業(yè)的發(fā)展必須以社會(huì)體制和政治形勢(shì)為條件”（吳敬璉，2013）。例如，神木醫(yī)改的開創(chuàng)者郭寶成認(rèn)為，神木縣在推進(jìn)全民醫(yī)保的過(guò)程中，盡管政府每年需要花費(fèi)1.5億元的財(cái)政資金用于解決居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，但是該項(xiàng)支出會(huì)激發(fā)人們的工作積極性，該縣將獲得較為可觀的人力資本投資回報(bào)（劉健，2010）。

四、結(jié)論與建議

本文以五個(gè)醫(yī)改模式為例，通過(guò)構(gòu)建計(jì)量模型對(duì)中國(guó)醫(yī)改的政治成本進(jìn)行了測(cè)算與國(guó)際比較。結(jié)果表明，中國(guó)實(shí)施醫(yī)改的政治成本相對(duì)較高，這在一定程度上抑制了一些政府官員推進(jìn)醫(yī)改的積極性。為此，本文認(rèn)為應(yīng)采取以下措施來(lái)降低醫(yī)改的政治成本：

1.應(yīng)把握好實(shí)施醫(yī)改的最佳時(shí)機(jī)

關(guān)于改革時(shí)機(jī)的選擇，世界銀行（1997）得出以下結(jié)論：一是改革的機(jī)會(huì)是存在的，如經(jīng)濟(jì)或社會(huì)危機(jī)的時(shí)刻往往是實(shí)施改革的最佳時(shí)機(jī)，因?yàn)楝F(xiàn)行政策的失靈導(dǎo)致大眾的改革呼聲日高，政治家們也更愿意承擔(dān)激烈變革的風(fēng)險(xiǎn)。二是當(dāng)改革機(jī)會(huì)來(lái)臨之時(shí)，改革推動(dòng)者應(yīng)避免使政府被特殊利益集團(tuán)所左右，并促成全社會(huì)達(dá)成有利于改革的共識(shí)。三是若想使改革獲得成功，改革領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)制訂有號(hào)召力的政策將其觀念變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。這一點(diǎn)對(duì)醫(yī)療決策權(quán)分屬不同的部門的中國(guó)來(lái)說(shuō)尤為適用，而一些醫(yī)療政策的決策過(guò)程證實(shí)了上述觀點(diǎn)。例如，1952年發(fā)生在中國(guó)東北的區(qū)域性“細(xì)菌戰(zhàn)事件”直接觸發(fā)了全國(guó)性的愛國(guó)運(yùn)動(dòng)；1965年6月26日毛澤東針對(duì)當(dāng)時(shí)“高級(jí)醫(yī)務(wù)人員只有10%在農(nóng)村”狀況的“發(fā)怒”（楊念群，2013），直接促使中國(guó)“赤腳醫(yī)生”制度的推廣；而2003年SARS事件的發(fā)生使得新農(nóng)合制度得以實(shí)施，同時(shí)也降低了實(shí)施該項(xiàng)制度的政治成本。因此，醫(yī)改的推動(dòng)者應(yīng)把握醫(yī)改的最佳時(shí)機(jī)，并降低改革被逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.構(gòu)建科學(xué)的政治成本分擔(dān)機(jī)制

推進(jìn)制度變革始終充滿了風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。例如中國(guó)古代的商鞅、王安石、張居正等曾銳意改革，并因其改革理念受到當(dāng)政者的支持而身居要職。同時(shí)，他們實(shí)施的改革在解決當(dāng)時(shí)各自所在國(guó)家存在的問(wèn)題方面曾發(fā)揮了重要作用，但他們?yōu)榇艘哺冻隽溯^高的政治成本，主要表現(xiàn)為政治上被“貶職”，有的改革家甚至還付出了生命的代價(jià)。對(duì)于造成上述問(wèn)題的原因，本文認(rèn)為或許是“托克維爾效應(yīng)”使然，也即“對(duì)于一個(gè)內(nèi)部壓力很大的政府來(lái)說(shuō)，最危險(xiǎn)的時(shí)刻通常就是它開始改革的時(shí)刻”（托克維爾，1992），因?yàn)榇藭r(shí)的政府和既得利益者盡管缺乏實(shí)施改革的動(dòng)力，但社會(huì)公眾卻盼望實(shí)施徹底的改革，結(jié)果導(dǎo)致社會(huì)矛盾更加激化，而此時(shí)的改革家往往成為消除這種矛盾的“替罪羊”。而來(lái)自國(guó)外的實(shí)踐也印證了上述論點(diǎn)。例如，世界銀行（2011）發(fā)現(xiàn)，由于強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)反對(duì)醫(yī)改，政治家在短期內(nèi)可能要承受較高的政治成本，并且政治家們?cè)诟母锏募?xì)節(jié)上會(huì)遇到麻煩，而這些細(xì)節(jié)正是他們實(shí)施改革的結(jié)果。可見，推進(jìn)改革需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，中國(guó)政府應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)改政治成本分擔(dān)機(jī)制。

3.增加醫(yī)改的政治收益“分值”

世界銀行（2004）發(fā)現(xiàn)，選民給予那些啟動(dòng)公共工程和增加就業(yè)崗位的政治家的贊譽(yù)高于那些保證醫(yī)生到診所給人看病的政治家，由此導(dǎo)致政治家在改善醫(yī)療服務(wù)方面的動(dòng)力不足。這一問(wèn)題在中國(guó)更為嚴(yán)重，因?yàn)橹袊?guó)具有“增長(zhǎng)崇拜”的傳統(tǒng)，所以政府官員缺乏提供醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力。因此，為了降低醫(yī)改的政治成本，我們應(yīng)該適度增加醫(yī)改政治收益的“分值”。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，政府官員支持公立醫(yī)院改制能夠帶給他們一些政治利好，并且“醫(yī)療服務(wù)能夠間接地、能動(dòng)地影響某種政治進(jìn)程和歷史進(jìn)程”（葉夫根尼·恰佐夫，1993）。當(dāng)前，中央高層已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)改的重要性。例如，習(xí)近平總書記提出要“探索醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式解決辦法”（杜尚澤，2013）。為此我們必須強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)改，畢竟“萬(wàn)應(yīng)靈藥是沒有的，有的只是改革體制和權(quán)力關(guān)系的艱苦努力”（李斌，2013）。

1.楊念群著：《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2013年版。

2.［英］亞歷山大·S·普力克著：《衛(wèi)生服務(wù)提供體系創(chuàng)新》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2011年版。

3.［俄］葉夫根尼·恰佐夫著：《健康與權(quán)力》，紅旗出版社1993年版。

4.張?zhí)锷骸夺t(yī)療與政治》，《福建師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2012年第5期。

5.劉鵬：《合作醫(yī)療與政治合法性》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2006年第2期。

6.和經(jīng)緯：《醫(yī)改中的衛(wèi)生部門》，《公共行政評(píng)論》2011年第2期。

7.任其超：《政治對(duì)醫(yī)療支出的影響》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2013年第6期。