龐 燦，孟祥安

（1. 單縣中心醫(yī)院， 山東 菏澤 274300；2. 單縣房屋征收管理辦公室 ， 山東 菏澤 274300）

醫(yī)院建設(shè)工程全壽命周期造價管理，以建筑全壽命周期總成本最小化為原則，追求經(jīng)濟、環(huán)境、社會的協(xié)調(diào)，有利于促進建筑的可持續(xù)發(fā)展，其將成為我國造價管理的主流。醫(yī)院建設(shè)工程通過科學的預算, 合理、規(guī)范、前瞻的工程設(shè)計, 公開、透明、嚴格管理的工程實施,從而控制醫(yī)院全壽命周期的工程造價。

1 注重醫(yī)院建設(shè)項目立項、規(guī)劃等源頭階段的造價控制

決策階段各項技術(shù)經(jīng)濟選擇，對項目的工程造價有重大影響。特別是建設(shè)標準的確定、建設(shè)地點的選擇等，直接影響工程造價的高低。這一階段投資雖然只占總投資額的0.5%～3%，但對醫(yī)院整個建設(shè)項目投資效益的影響卻非常直接。因此,要做好可行性研究, 全面、準確、合理編制投資估算。

要組織專家或委托造價咨詢機構(gòu)，從技術(shù)、經(jīng)濟和環(huán)保等方面，全面、系統(tǒng)地論證擬建項目的必要性和可行性；對擬建項目的建設(shè)規(guī)模、資源環(huán)境、工程技術(shù)和財務(wù)狀況等進行全面評價。

要充分考慮醫(yī)療機構(gòu)房屋建筑物的特殊性及復雜程度，合理確定項目的規(guī)模和標準。深入調(diào)研時要特別注意做好醫(yī)院建設(shè)層面和科主任、護士長科室層面對具體科室使用功能的現(xiàn)實需求與發(fā)展規(guī)劃的總協(xié)調(diào)。

編制的投資估算應(yīng)盡可能全面、充分地考慮到項目實施過程中可能出現(xiàn)的各種情況及不利因素對工程造價造成的影響，使投資估算真正起到控制項目總投資的作用。

2 科學、規(guī)范、前瞻性地進行優(yōu)化設(shè)計和限額設(shè)計

工程設(shè)計階段是確定與控制工程造價的重點階段。有資料顯示,設(shè)計階段對投資控制的影響度在 70% 左右。因此，設(shè)計質(zhì)量對整個工程建設(shè)的效益是極其重要的。抓住設(shè)計這個關(guān)鍵階段，能事半功倍,能更有效地控制建設(shè)工程造價。

2.1 實施限額設(shè)計，有效控制工程造價

實施設(shè)計招標，選取優(yōu)秀的設(shè)計單位，對工程的總投資加以合理控制。嚴格按照設(shè)計任務(wù)書批準的投資估算額及上級批準的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)標準進行限額設(shè)計。在滿足功能合理的前提下，控制初步設(shè)計及施工圖設(shè)計。

設(shè)計過程中遵照設(shè)計程序分層控制總投資，使其貫穿于初步設(shè)計、技術(shù)設(shè)計以及施工圖設(shè)計的各個階段，形成縱向控制。在不同的設(shè)計階段，按各專業(yè)進行的資金分解要具體到單元，形成橫縱雙向控制。同時將施工圖設(shè)計和施工圖預算有機結(jié)合，達到控制造價的目的。

在整個設(shè)計過程中,設(shè)計人員與經(jīng)濟管理人員密切配合,相互溝通，分解責任。經(jīng)濟管理人員及時對估算及概算進行造價計算,為設(shè)計人員提供信息。設(shè)計人員在設(shè)計時要考慮經(jīng)濟管理人員提供的造價信息,通過方案比較優(yōu)化設(shè)計方案，使設(shè)計形成有機整體。改變以往只設(shè)計不預算的問題,動態(tài)控制工程造價。

2.2 充分發(fā)揮醫(yī)院各科室的能動性，精選設(shè)計方案

醫(yī)院建筑設(shè)計涉及面廣、環(huán)節(jié)多、難度大，如手術(shù)凈化、醫(yī)院感染、設(shè)備供應(yīng)、復雜管線布設(shè)等。其特殊性決定了醫(yī)院建筑設(shè)計更應(yīng)堅持科學的理念, 全面兼顧工程質(zhì)量和造價兩個方面。為滿足醫(yī)院的功能要求, 應(yīng)請各科室提出科室內(nèi)部設(shè)計的構(gòu)想，在工程設(shè)計過程中參考科室意見,提出更合理的設(shè)計方案，再反饋給科室。最后結(jié)合醫(yī)院總體的中長期規(guī)劃, 與設(shè)計單位交流, 反復修改,尋求技術(shù)經(jīng)濟合理以及使用功能最優(yōu)的設(shè)計方案。

例如，某醫(yī)院病房樓建設(shè)前期施工圖設(shè)計時未與各科室進行功能定位協(xié)調(diào)，而急于設(shè)計、施工。二次砌體完成后，使用科室提出設(shè)計功能無法滿足醫(yī)院感染管理及醫(yī)療服務(wù)流程要求，參照三級醫(yī)院評審標準未達到醫(yī)院建設(shè)標準。院方?jīng)Q定對各功能進行整改，修改設(shè)計圖紙重新進行施工圖審查，砸掉原先不合理的墻體重新砌筑，工期推遲，形成嚴重資源浪費，對項目經(jīng)濟造成嚴重影響。因此，醫(yī)院在設(shè)計階段, 應(yīng)提前與各科室溝通協(xié)調(diào)，嚴格控制設(shè)計中不合理問題，在工程符合設(shè)計流程、質(zhì)量得到保證的前提下，減少建設(shè)投資金額的投入，從而達到質(zhì)量和資金投入雙贏的目的。

3 嚴格控制設(shè)計變更和現(xiàn)場簽證管理

由于醫(yī)院建設(shè)工程的復雜性及多變性的特點，工程實施階段往往會出現(xiàn)一些意想不到的變更費用。因此在實施階段必須做好以下幾點，控制現(xiàn)場簽證變更。

3.1 設(shè)計變更要科學、嚴謹

首先要加強圖紙會審，在施工前及時發(fā)現(xiàn)和解決設(shè)計問題，提前避免因會審不仔細而導致施工后的設(shè)計變更。其次要嚴格控制施工過程中的設(shè)計變更，建立設(shè)計變更審批制度。如需設(shè)計變更必須進行工程量、工程造價增減分析，并經(jīng)原設(shè)計單位同意；超出總概算必須經(jīng)原計劃審批單位審查同意。

3.2 嚴格現(xiàn)場簽證管理

在施工過程中，對現(xiàn)場材料代用、材料價格確認、額外用工、各種預算外的費用簽證應(yīng)做到先預算后簽證，隨時掌握項目費用變化信息，對工程造價的變動做到心中有數(shù)。簽證單要做到檢測簽量不簽價，具體價格由結(jié)算審計最終確定。

4 運用BIM技術(shù)開啟醫(yī)院造價管理新模式

BIM 即建筑信息模型是利用三維數(shù)字技術(shù)創(chuàng)建的工程數(shù)據(jù)模型。借助這個富含工程信息的三維模型，可大大提高建筑工程信息的集成化程度。全壽命周期造價管理的重點是構(gòu)建一個以 BIM 為核心的造價管理信息系統(tǒng)。通過信息化手段，做到對醫(yī)院工程實施精準化管理及控制工程造價。醫(yī)院利用 BIM 技術(shù)進行造價管理，在建設(shè)前期可對項目進行可行性研究，從中找出最優(yōu)的設(shè)計方案；在施工階段可以快速計算工程量和造價，對施工過程進行模擬，以控制工程進度及造價；在運營階段能夠大大提高維護效率。

4.1 BIM的三維可視化，可在不同的層面為醫(yī)院建設(shè)節(jié)約造價

對醫(yī)院建筑來說，平面圖紙呈現(xiàn)出諸多的局限性，可視化三維平面顯現(xiàn)出強大的作用。BIM 提供的可視化的思路，將以往線條式的構(gòu)件變?yōu)橐环N三維的立體實物圖。這種可視化的產(chǎn)生不僅可以用于效果圖的展示，更重要的是對于復雜的醫(yī)院建筑來說，醫(yī)務(wù)人員可清晰地了解科室功能的設(shè)計，以利于盡早提出變更方案，避免上文提到的醫(yī)院砸墻事件，避免造價損失。同時可以使醫(yī)務(wù)人員與設(shè)計人員的溝通、討論、決策均處在可視化的狀態(tài)下進行。

BIM 還可對醫(yī)院建筑方案的布局進行模擬動態(tài)測試，可模擬判別醫(yī)療設(shè)計的合理性。利用人群是否始終或長時間處于聚集狀態(tài)，從而判斷整個醫(yī)療區(qū)域分配比例是否合理。通過 BIM 平臺的應(yīng)用，可方便地、低成本地提供不同的解決方案供院方選擇，找出不同解決方案的優(yōu)缺點，節(jié)約院方的投資成本和時間。

4.2 施工3D配合，減少簽證變更，減少施工成本

基于 BIM 的各方交流平臺，通過搭建建筑、結(jié)構(gòu)、電氣等專業(yè)的模型，設(shè)計師能夠在虛擬的三維環(huán)境下發(fā)現(xiàn)設(shè)計中的碰撞沖突。由此可以顯著地減少變更簽證，提高了施工現(xiàn)場的生產(chǎn)效率，降低由于施工協(xié)調(diào)造成的成本增長和工期延誤。某醫(yī)院在建設(shè)期間安裝的大型醫(yī)療設(shè)備核磁共振，由于二維圖紙的信息缺失及各專業(yè)圖紙間不能銜接綜合，設(shè)備管線提前預埋安裝與機器接口位置不吻合，土建未與安裝結(jié)合未提前預留門洞，設(shè)備過大而門洞過小無法進入。最后院方與各安裝施工方未能妥善處理，只能砸掉門洞，管線重新安裝，造成嚴重浪費。利用新型 BIM 技術(shù)可提前避免此類事件發(fā)生，為醫(yī)院節(jié)約大量建設(shè)資金。

4.3 BIM技術(shù)可使醫(yī)院建設(shè)管理信息化，有效控制造價

通過 BIM 的工程信息數(shù)據(jù)庫，可獲得精準的工程量統(tǒng)計，用于前期設(shè)計的成本估算；可對設(shè)計方案的造價成本進行比較，自動導出與設(shè)計圖紙相吻合的工程量清單，進行施工開始前的工程量預算以及施工完成后的工程量決算。BIM可提供在線的合同會簽、合同管理、合同變更索賠管理、自動統(tǒng)計變更工程量，盡量避免變更。BIM 可使醫(yī)院建設(shè)管理全部信息化，節(jié)約勞動力，提高辦公效率，減少簽證變更，加快施工進度，可在很大程度上減少建設(shè)成本，節(jié)約工程造價。

5 結(jié) 語

醫(yī)院建設(shè)工程全壽命周期造價管理貫穿于項目前期調(diào)研、論證、立項、預算到施工、竣工結(jié)算、決算、后期效益評估整個過程。只有在項目建設(shè)的不同階段抓住造價控制的重點，采用科學切實可行的方法，才能提高投資效益，達到醫(yī)院建設(shè)工程質(zhì)量合格、造價合理的目的。

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