黃金華，崔光淑，張 凌

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急性感染致老年糖尿病患者多器官功能不全綜合征1例

黃金華*，崔光淑，張 凌

（北京市中關(guān)村醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100190）

感染；糖尿?。焕夏耆?；多器官功能衰竭

1 病歷摘要

老年多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是一種病因繁多、病死率極高的臨床綜合征，2014年9月我們成功搶救了1例2型糖尿病合并MODSE患者，報(bào)告如下。

患者，男性，69歲，因嘔吐伴腹瀉1d入院。既往有糖尿病病史7年，無心肌梗死及腎臟疾病病史。入院前1d患者與家人在家食用“涮羊肉”火鍋、進(jìn)食涼牛奶1盒及有部分潰爛涼桃后，患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴有惡心、嘔吐、腹瀉，持續(xù)約20h不緩解而入院。查體：血壓150/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脈搏68次/min，體溫36.5℃，呼吸19次/min，神清，精神弱，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心律齊，心率68次/min，腹部膨隆，腹軟，上腹部輕壓痛、無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查：入院后急查D?二聚體13.51mg/L，乳酸脫氫酶17 614U/L，α?羥丁酸脫氫酶4 846U/L，乳酸脫氫酶同工酶1204U/L，肌酸激酶同工酶56U/L，尿素氮13.83mmol/L，肌酐204μmol/L，葡萄糖27.23mmol/L。心電圖未見明顯ST段改變。入院當(dāng)日給予靜脈滴注小劑量胰島素[0.1U/（kg·h）]降糖、止吐、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，但患者入院后24h入量2300ml、尿量不足200ml。入院診斷考慮：（1）急性胃腸炎；（2）2型糖尿??；（3）急性腎功能不全。入院后第2天繼續(xù)給予補(bǔ)液、降糖等治療，24h入量3000ml，但患者仍舊無尿，患者化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，考慮胃腸道感染，給予抗生素治療，患者全血細(xì)胞分析變化見表1?；?yàn)結(jié)果提示肝腎功能損傷加重，見表2。凝血相變化見表3。心臟超聲提示節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（左室前間隔、心尖部）。血?dú)夥治鎏崾据p度代謝性酸中毒、低鈉血癥，入院后隨機(jī)末梢血糖在19.0～28.6mmol/L之間。我們組織了相關(guān)專科會(huì)診、討論，考慮為急性感染導(dǎo)致MDDSE（心、肝、腎、凝血障礙），立即給予重癥監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)補(bǔ)液、水化、利尿、抗心力衰竭、抗感染治療，并于入院后第2天給予規(guī)律床旁血液凈化治療，輸注新鮮血漿及纖維蛋白原改善凝血功能，肌注維生素K避免血栓進(jìn)展，谷胱甘肽及硫普羅寧保肝、質(zhì)子泵制酸止血、保護(hù)胃黏膜、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈滴注胰島素降糖、營養(yǎng)支持等治療，共輸注新鮮冰凍血漿1000ml。第3天患者化驗(yàn)肝酶、肌酶、血肌酐水平仍在進(jìn)展，最高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3 219U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶568U/L，尿素氮18.67mmol/L，肌酐534μmol/L，每日給予規(guī)律透析，保肝、降纖等綜合治療，患者化驗(yàn)指標(biāo)開始好轉(zhuǎn)，逐漸減少透析次數(shù)，入院后第15天停止血液透析，復(fù)查肝酶、肌酶、凝血功能已恢復(fù)正常，復(fù)查尿素氮6.2mmol/L，肌酐131μmol/L，隨機(jī)靜脈血糖8.93mmol/L?，F(xiàn)患者病情控制平穩(wěn)，已經(jīng)出院。

表1 患者入院后全血細(xì)胞分析變化

WBC: white blood cell; RBC: red blood cell; HGB: hemoglobin; PLT: blood platelet; N: neutrophil; D: day

表2 患者入院后生化指標(biāo)變化

ALT: alanine transaminase; AST: aspertate trans aminase; LDH: lactate dehydrogenase; HBDH: hydroxybutyrate dehydrogenase; TBIL: total bilirubin; DBIL: direct bilirubin; IBIL: indirect bilirubin; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine; D: day

表3 凝血指標(biāo)變化

PT: prothrombin time; PTA: plasma thromboplastin antecedent; INR: international normalized ratio; FIB: plasma fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; TT: thrombin time; FDP: fibrinogen degradation product; D: day

2 討 論

MODSE是指老年人（＞65歲）在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由于某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)≥2個(gè)器官序貫或同時(shí)出現(xiàn)功能不全或衰竭的臨床綜合征[1]。本患者為老年糖尿病患者，此次進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)腸道感染，繼之出現(xiàn)心、肝、腎功能衰竭及凝血機(jī)制障礙，應(yīng)積極控制原發(fā)病因，對(duì)各重要臟器功能進(jìn)行正確評(píng)估，采用必要的監(jiān)測手段，嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)觀察各重要器官的功能變化，并及時(shí)予以積極有效的支持?？偨Y(jié)如下。

2.1 糖尿病致患者感染因素增多

高血糖時(shí)，機(jī)體血液黏度升高，細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)差，而且高血糖破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營養(yǎng)作用，導(dǎo)致細(xì)菌易位利感染。同時(shí)，高血糖可引起免疫球蛋白與補(bǔ)體發(fā)生糖基化，使其功能降低。因此，應(yīng)在發(fā)病時(shí)及時(shí)給予抗感染治療，避免感染加重病情。

2.2 肝損害

感染引起微血栓形成，補(bǔ)體減少以及毒性因子釋放，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬能力降低，微血栓栓塞毛細(xì)血管，毒性因子和免疫復(fù)合物直接損害臟器細(xì)胞。本例患者入院時(shí)轉(zhuǎn)氨酶為正常水平，短期內(nèi)增高至數(shù)百倍，肝損害進(jìn)展迅速，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察肝功能，及時(shí)給予保肝、營養(yǎng)支持治療，阻斷有害介質(zhì)和毒物對(duì)各器官的作用以及組織腸道細(xì)菌的易位，維持機(jī)體的正氮平衡。

2.3 感染與心腎損害

感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低灌流狀態(tài)（乳酸性酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的改變），從而導(dǎo)致急性腎功能衰竭[2]（acute renal failure，ARF），ARF時(shí)血液中含氮代謝產(chǎn)物增多、毒素堆積，并且由于水電解質(zhì)平衡紊亂而產(chǎn)生高鉀血癥，導(dǎo)致心肌功能障礙。應(yīng)密切監(jiān)測患者的尿量、尿比重、腎功能、電解質(zhì)等，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量以增加腎臟血流量，避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物。血液凈化在急性腎衰的救治中起到關(guān)鍵的作用，使死亡率大大下降[3]?？筛鶕?jù)腎功能恢復(fù)情況逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。

2.4 凝血功能障礙

過度炎癥反應(yīng)、缺血再灌注等均可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，參與免疫的各種蛋白產(chǎn)生減少，活性明顯下降，導(dǎo)致止凝血功能紊亂，容易發(fā)生微血栓和彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）[4]，加重其他重要器官損傷。本例患者根據(jù)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年全國第六屆血栓與止血會(huì)議修訂），符合DIC診斷，經(jīng)給予新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、維生素K等治療后，凝血功能明顯改善。

MODS患者病死率為30%～100%，主要取決于器官衰竭的數(shù)目和持續(xù)時(shí)間[5]，除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)。因此，早期診斷至關(guān)重要，一旦出現(xiàn)某單一臟器功能衰竭，即應(yīng)采取綜合措施積極治療，加強(qiáng)監(jiān)測重要臟器的功能變化，如抗感染、清除毒素、合理利用血管活性藥物，防治肝腎功能衰竭和腸道菌群失調(diào)所致的胃腸衰竭，盡力控制病情的發(fā)展，降低死亡率。

[1] Osterbur K, Mann FA, Kuroki K,. Multiple organ dysfunction syndrome in humans and animals[J]. J Vet Intern Med, 2014, 28(4): 1141?1151.

[2] Haller H,Strauer BE.End-organ damages in diabetes[J]. Internist (Berl), 2011, 52(5): 493?494.

[3] Bani HS, Showkat A. Renal function recovery in dialysis dependent patients[J]. Tenn Med 2013, 106(8): 36?40.

[4] Callum JL, Rizoli S. Plasma transfusion for patients with severe hemorrhage: what is the evidence[J]? Transfusion, 2012, 52(Suppl 1): 30S?37S.

[5] Kuz’min V. Treatment and diagnostic tactics of the injured persons with multisystem and multiorgan damages[J]. Klin Khir, 2008, (11?12): 107?109.

（編輯: 周宇紅）

2014?11?26;

2015?01?19

黃金華, E-mail: huangjinhua@yeah.net

R587.1; R592

B

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.03.052