蔡　玨

中醫(yī)藥護(hù)理自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的研究進(jìn)展

蔡玨

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海200021）

摘要：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，妥善保護(hù)血管通路，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)限，是血液透析護(hù)理的重要內(nèi)容。中醫(yī)中藥因其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的總體特色，在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中得到了廣泛的研究和應(yīng)用，取得了不少成果。本文對(duì)這些成果進(jìn)行了梳理，內(nèi)容涉及相關(guān)傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)及中藥應(yīng)用的功效、方法、療程、注意事項(xiàng)等，以期為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究和應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥護(hù)理；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；綜述

維持性血液透析(Maintenance Henodialysis，MHD)是慢性腎功能衰竭終末期的主要替代療法，建立并保持有效的血管通路是保證血液透析效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Autogenous Arteriovenous Fistula，AVF)因其方便、安全、并發(fā)癥少、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、醫(yī)療費(fèi)用低、使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)而成為維持性血液透析患者的第一選擇［1］。但長(zhǎng)期在相對(duì)局限的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，使局部組織增生滲血，血管壁變硬、纖維化，血管狹窄、血栓形成，致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失效，直接影響患者的透析效果、生活質(zhì)量和生存壽命［2］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理工作者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理做了大量研究和臨床實(shí)踐，尤其是中醫(yī)中藥的廣泛應(yīng)用，取得了不少成果，現(xiàn)綜述如下。

1　自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述

2　自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損傷的中醫(yī)辨證

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管內(nèi)膜損傷、纖維化、皮下滲血淤積壓迫血管導(dǎo)致血流量下降及血管硬化、腫脹疼痛，甚至內(nèi)瘺堵塞，是因?yàn)榉磸?fù)穿刺傷及局部脈絡(luò)，導(dǎo)致瘀血阻滯，血行不暢，不通則痛；氣血運(yùn)行不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻則腫脹；瘀血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱則局部發(fā)熱；脈絡(luò)損傷，血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊(yùn)則局部紅腫。治療應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、消腫散瘀、鎮(zhèn)痛為原則［6］。

3　中醫(yī)中藥在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用

3.1中藥外敷

3.1.1金黃膏金黃膏源于明朝的《外科正宗》，為中藥復(fù)方制劑，含大黃、姜黃、天南星、蒼術(shù)、厚樸等多種有效成分。大黃具抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、抗氧化、抗血栓的作用。姜黃的提取物——姜黃素，具抗炎、抗腫瘤、抗氧化及細(xì)胞保護(hù)之功效。天南星則有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝血的作用，可以減輕局部疼痛。金宵［7］等將如意金黃膏用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的防治，效果顯著。方法：取金黃膏適量涂于敷料上外敷于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，避開穿刺針眼處，每日2次。

3.1.2蘆薈蘆薈具有殺菌作用，可以殺死真菌、霉菌、綠膿菌、結(jié)核菌、病毒等，也可以殺滅抗藥性菌；具有強(qiáng)心、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化血管、降低膽固醇、擴(kuò)張毛細(xì)血管及抗?jié)兒图?xì)胞復(fù)活作用，可以促進(jìn)潰瘍或創(chuàng)口愈合。李汝芬等［8］用蘆薈外敷促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥發(fā)生，效果顯著，且取材方便，價(jià)格便宜。方法：拔針后正確按壓15～20min，24 h后取鮮蘆薈葉切段(3～4 cm)，去除表皮硬刺，從中間沿葉片剖開，將葉片多汁面敷在內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)及周圍，以透明膠布固定，待汁液吸收后取下，每日2次。部分患者對(duì)外敷蘆薈有過敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為刺痛、紅腫等，應(yīng)先做皮膚試驗(yàn)，無(wú)異常方可敷用。

3.1.3馬鈴薯《本草綱目》記載：用生馬鈴薯?yè)v碎貼腫硬毒處，能（使之）消散。馬鈴薯中的生物堿成分茄堿，具有消炎、活血、消腫、止痛之功效。馬鈴薯含有的異檸檬酸具有促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管的作用，能加快血腫吸收，促進(jìn)組織修復(fù)。黃家蓮［9］用遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯片外敷可有效治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫伴疼痛，減少內(nèi)瘺血管狹窄，效果優(yōu)于單用50%硫酸鎂濕敷或喜療妥外擦。馬鈴薯切片后須馬上使用，否則易變色、發(fā)干，影響效果。不能選用變質(zhì)、發(fā)芽或變綠的馬鈴薯，變質(zhì)的馬鈴薯內(nèi)含有大量的龍葵素，可經(jīng)皮膚吸收造成中毒。

3.1.4三七粉三七具有涼血止血、活血化瘀、消腫止痛等功效，局部外敷可以促進(jìn)血腫吸收。唐歡等［10］用三七粉加金黃膏外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫，效果滿意。方法：三七粉2 g加入金黃膏20 g中調(diào)勻，在皮下血腫常規(guī)處理24 h后，將藥膏均勻涂抹于皮下血腫表面，藥膏范圍大于皮下血腫1 cm，避開穿刺處，每日2次。

3.1.560%vol紅花酒精紅花又名黃藍(lán)花、紅藍(lán)花，為菊科植物紅花的花，味辛，性溫，無(wú)毒，具活血通絡(luò)、散瘀止痛、利水消腫之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，紅花具有擴(kuò)張血管、增加血流量、改善微循環(huán)和抑制血小板聚集、抗血栓的作用。紅花同時(shí)可抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的增殖，降低膠原蛋白的含量，具有防治瘢痕的特性。段亞平等［11］用60%vol紅花酒精浸濕無(wú)菌紗布熱敷穿刺點(diǎn)對(duì)AVF軟化血管瘢痕，特別是輕型、中型患者，效果良好。方法：60%vol紅花酒精浸濕無(wú)菌紗布熱敷穿刺點(diǎn)，溫度40～45℃（以滴在手腕內(nèi)側(cè)不燙為宜），持續(xù)濕熱敷25～30min，每日3次。

1）模型坐標(biāo)系：有限元模型坐標(biāo)系：模型建立在直角坐標(biāo)系（X，Y，Z）下，X 軸，沿河流方向并指向下游；Y 軸，垂直河流方向，指向山外；Z軸，豎直向上。

3.1.6中西藥聯(lián)合護(hù)理目前臨床上中西藥聯(lián)合外敷比較常用的西藥是喜療妥和50%硫酸鎂。喜遼妥的活性成分是多磺酸黏多糖，能夠迅速穿透皮膚，分布在皮下組織內(nèi)，抑制組織中蛋白分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，具有抗血栓形成的作用，此外還有抗炎作用。多磺酸黏多糖還能促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成，恢復(fù)細(xì)胞間質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)正常結(jié)締組織的再生，因而能迅速緩解疼痛和壓迫感，減輕水腫與血腫。50%硫酸鎂濕敷主要是利用高滲作用使鎂離子直接作用于表淺靜脈，擴(kuò)張周圍血管，改善微循環(huán)，消除血管痙攣和內(nèi)膜細(xì)胞水腫，減輕血管炎性反應(yīng)，從而達(dá)到消炎、止痛、去腫作用。陳燕波［12］等研究發(fā)現(xiàn)，三黃膏聯(lián)合喜療妥外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫比單用喜療妥療效更好。劉小平［13］等對(duì)68例維持性血液透析患者的研究結(jié)果表明，蘆薈外敷與硫酸鎂熱敷聯(lián)合治療組血管硬結(jié)、血管彈性降低、血流量不足的發(fā)生率均顯著低于單純蘆薈外敷組和硫酸鎂熱敷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而蘆薈外敷組和硫酸鎂熱敷組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2冷熱療法

3.2.1冷敷冷敷可增強(qiáng)交感神經(jīng)對(duì)血管收縮的沖動(dòng)，有助于控制出血、減輕疼痛。多用于發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫時(shí)，立即壓迫穿刺點(diǎn)，冰袋冷敷局部至完全止血，可有效預(yù)防血腫產(chǎn)生。冷敷時(shí)，注意防止污染針眼，可用無(wú)菌巾覆蓋后再放置冰袋。冰袋為醫(yī)用冷敷袋，儲(chǔ)藏于4℃冷藏柜中。冰袋冷敷對(duì)于防止外滲血液擴(kuò)散有很好的作用，但對(duì)消腫及外滲血液的吸收效果較慢［14］。

3.2.2濕熱敷熱敷能使局部血管擴(kuò)張，痙攣血管平滑肌松弛，管腔擴(kuò)大，局部血液循環(huán)加快，使藥物能通過皮膚直接吸收，同時(shí)能夠緩解穿刺部位的疼痛和壓迫?；颊咴谕肝鼋Y(jié)束24 h后，開始進(jìn)行局部濕熱敷，在內(nèi)瘺穿刺部位上方0.5～1.0 cm處用濕毛巾（水溫40～50℃）濕熱敷30 min，每日2次。

3.3艾條灸艾灸乃中國(guó)最古老的醫(yī)術(shù)之一，屬中醫(yī)外治法?！鹅`樞·官能》：“針?biāo)粸?，灸之所宜”；《醫(yī)學(xué)入門》有“藥之不及，針之不到，必須灸之”等論述。利用艾絨燃燒的熱力滲透肌膚，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織缺氧，減少致炎物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕對(duì)血管壁的刺激。艾灸可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的HSP70，有維護(hù)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高細(xì)胞對(duì)應(yīng)激原的反應(yīng)，防止細(xì)胞凋亡，加速細(xì)胞修復(fù)及抗炎的作用。張?zhí)鹛穑?］、蒙花細(xì)等［15］行艾灸配合中西藥外涂在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治中，均取得較滿意效果。方法：將點(diǎn)燃的艾條在穿刺點(diǎn)沿近心端動(dòng)靜脈內(nèi)瘺約10 cm處，艾條距施灸部位2～3 cm進(jìn)行溫和灸，以患者感到溫?zé)崾孢m為宜，每日2～3次，每次30 min。

3.4中藥塌漬中藥塌漬是一種中藥經(jīng)皮給藥的方法。塌漬藥物常為紅花、三七等，具有活血通經(jīng)、化瘀止血、消腫定痛的功效。赫巖［16］用紅花、三七中藥塌漬配合TDP照射促進(jìn)AVF成熟。胡柯琴等［17］在透析結(jié)束24 h后至下次治療前每天2～3次給予中藥桃紅四物湯浴手，配合喜療妥外涂，在保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，預(yù)防內(nèi)瘺狹窄和靜脈炎方面效果顯著，優(yōu)于單用喜遼妥組。

3.5推拿李智等［18］在手術(shù)前后采用局部推拿結(jié)合熱療法對(duì)改善內(nèi)瘺血流量，促進(jìn)其發(fā)育成熟有較好作用。方法：術(shù)前用止血帶扎住肘關(guān)節(jié)的下方2～3 cm，患者以另一只手順著擬做內(nèi)瘺的靜脈由止血帶下方往腕關(guān)節(jié)處推拿，同時(shí)抓握拳頭如此數(shù)次，再將前臂浸入溫水，水溫為38～40℃，約20～30 min，每日2～3次；手術(shù)2天后，患者以另一只手順著內(nèi)瘺的靜脈由手術(shù)切口上約10 cm往內(nèi)瘺節(jié)處輕輕推拿，同時(shí)抓握拳頭，如此數(shù)次；推拿力量由輕及重，有傷口滲血者應(yīng)延緩施行，每日可以多次，療程為2周。傷口愈合后，方法同術(shù)前，療程2周。注意初期扎止血帶的時(shí)間不能較長(zhǎng)，可配合用TDP于切口以上前臂局部照射，每日2次，每次20～30min，療程4周。

4　小結(jié)

保護(hù)血管通路，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)限，是血液透析護(hù)理的重要內(nèi)容。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺損傷早期，及時(shí)給予有效的治療護(hù)理，可使血管內(nèi)膜快速修復(fù)，降低穿刺疼痛，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證有效透析；如錯(cuò)過有效治療護(hù)理時(shí)機(jī)或方法欠妥，損傷血管將發(fā)生不可逆變化。中醫(yī)中藥“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的總體特色，充分契合以“安全、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、創(chuàng)新、發(fā)展”為一體的護(hù)理管理目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]AllonM．Fistula first:resentprogressand ongoingchallenges[J]．Am JKidneyDis，2011，57(1)：3-6．

[2]張?zhí)鹛穑瑓敲诽m．隨身灸在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用[J]．臨床合理用藥，2013，6(4A)：93-94．

[3]林惠鳳．實(shí)用血液凈化護(hù)理[M]．上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:20-109．

[4]陳香美，丁小強(qiáng)，馬志芳，等．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:42．

[5]葉朝陽(yáng)，林曰勇．血液透析血管通路的研究與應(yīng)用進(jìn)展[J]．中國(guó)血液凈化，2009，8(7):356-358．

[6]侯海晶，林俊杰，王立新．艾灸對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙療效觀察[J]．新中醫(yī)，2012，44(6):144-145．

[7]金霄．如意金黃膏對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的臨床觀察[J]．海峽藥學(xué)，2008，20 (12):127-129．

[8]李汝芬，徐立萍．蘆薈汁外敷在維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志，2013，19(1):34-35．

[9]黃家蓮，李亞潔，梁云芳，等．遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的臨床研究[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(6B):5-9．

[10]唐歡，徐震宇，沈永紅．三七粉加金黃膏外敷在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫中的應(yīng)用[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(10B):35-36．

[11]段亞平，熊江艷，張霓，等．紅花酒精濕熱敷AVF對(duì)軟化血管瘢痕的影響[J]．釀酒科技，2013，1:39-45．

[12]陳燕波，施素華．三黃膏聯(lián)合喜療妥外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫25例[J]．浙江中醫(yī)雜志，2013，48(3):185．

[13]劉小平，周焱，范德懷，等．蘆薈外敷聯(lián)合硫酸鎂熱敷對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，18：1956-1958．

[14]舒曼．硫酸鎂濕敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血腫的療效觀察[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)生（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，19:119．

[15]蒙花細(xì)，龍飛霞，張麗虹．艾灸配合十一方酒外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的臨床觀察[J]．廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，13(2):3-4．

[16]赫巖．中藥塌漬配合TDP照射在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(10):23-24．

[17]胡柯琴，林碧容，榮濤．喜遼妥加中藥浴手預(yù)防AVF功能障礙護(hù)理觀察[J]．求醫(yī)問藥，2012，10（11）：605．

[18]李智，溫杏良，李燕林．局部推拿結(jié)合熱療促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)育成熟的臨床研究[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，4(17):40-41．

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2015.18.077

文章編號(hào)：1672-2779（2015）-18-0150-03

收稿日期：（本文編輯：楊杰本文校對(duì)：朱育明2015-06-02）

CAI Jue
(Department of Nephrology， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China)

Abstract:Autogenous arteriovenous fistula is the lifeline ofmaintenance hemodialysis patients,and is an important content of hemodialysis nursing,which properly protects vascular access,extends the time limit for AVF.Since general characteristics of"simple,convenient, cheap and effective",traditional Chinesemedicine has been widely researched and applied within the autogenous arteriovenous fistula in nursing,and obtained a lot of progress.This paper generalized the overview of these results,and the content involved the related technology and application of efficacy,methods,courses and matters needing attention of TCM,so as to provide reference for further research and application of the field.

Keywords:traditional Chinesemedicine；autogenous arteriovenous fistula；nurseing；review