吳明正，白彝華，龍 超，陳安寶 (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650101)

1 病例資料

患者，男，61 歲，廚師，體重70 kg，身高165 cm。因蛋白尿3年，胸悶伴血肌酐升高1 個月，咳嗽、咯血2 d，于2014 年7 月29日入院。自訴3 年前體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，未予特殊診治。年初上呼吸道感染2 個月，口服維C 銀翹片后好轉(zhuǎn)。1 月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，偶有心悸，間斷發(fā)熱，最高39℃，無其他不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)血肌酐350 μmol/L、尿蛋白(3+)、尿潛血(3+)，給予退熱，藥物降肌酐，護腎，控制血壓等治療，效果欠佳。2d 前胸悶、心悸加重，陣發(fā)性咳嗽，有時咳粉紅色泡沫痰，有時咳帶少量鮮紅色及暗紅色血絲的黏痰，無血凝塊。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠差，大便正常，小便泡沫狀，量約1 500 ml/d，體重增加10 kg。既往有乙肝病史20 年，未服抗病毒藥物。因視網(wǎng)膜色素變性，雙目失明20 多年，但有光感。高血壓病史3 年，最高Bp 220/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，血壓控制差。無其他慢性病史，無飲酒、吸煙嗜好，無特殊家族史。

體 格 檢 查:T 36.5℃，P 113 次/min，R 22 次/分，Bp 210 min/100 mm Hg，SpO284%，神志清，精神可，口唇稍發(fā)紺;雙肺呼吸音增粗，可聞及大量濕性啰音;HR 113 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常;雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢輕度指凹性水腫。

輔助檢查:總蛋白45.8 g/L，白蛋白27.5 g/L，血肌酐898 μmol/L，尿素34.66 mmol/L，Ca2+1.67 mmol/L;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗核抗體(ANA)均陰性，抗基底膜(GBM) 抗體陽性(1∶100)，補體C3、C4 下降，IgA、IgG、IgM 正常;甲狀旁腺激素112.00 pg/ml;胱抑素C 6.07 mg/L;SPECT－CT:雙腎血流灌注、腎小球濾過功能重度受損，上尿路引流延遲;尿常規(guī):尿蛋白(3+)，尿潛血(3+);血常規(guī):白細(xì)胞13.19×109/L，中性粒細(xì)胞91.90%，血紅蛋白62 g/L，血小板64 g/L;CRP 12.90 mg/dl;乙型肝炎兩對半:HBsAg、HBeAb 陽性;血氣分析:pH 7.28，pCO224 mm Hg，堿剩余(BE)－13.9 mmol/L;D－二聚體6.3 μg/ml;心電圖:竇性心律過速;心肌酶均偏高，腦尿鈉肽(BNP)2 000 Pg/mL。7 月29 日胸部CT(圖1):肺內(nèi)片狀磨玻璃影，合并雙肺感染，雙肺下葉部分不張，大量胸腔積液。

診斷:結(jié)合病史、體征和輔助檢查，參考“肺出血+急進性腎小球腎炎+抗GBM 抗體陽性和/或腎臟活檢免疫熒光檢查所見的IgG 線性沉積作為Goodpasture 綜合征(GPS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］”，主要診斷為:①GPS;②急性心力衰竭;③肺部感染、雙肺下葉部分不張合并胸腔積液;④高血壓Ⅲ級，極高危組;⑤乙肝病毒攜帶者;⑥失代償性代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。

治療:立即給予腎內(nèi)科重癥Ⅰ級護理，面罩吸氧，強心、利尿、擴血管。持續(xù)抗凝，抗感染，控制血壓，恩替卡韋抗乙肝病毒(HBV)，活血化淤，護腎，保護胃黏膜，補鈣，糾酸，改善貧血等對癥治療。每隔2 ～3 d 血液透析1 次。該患者感染控制穩(wěn)定后，行血漿置換，共2 個療程，1 個療程7 次，1 次/d，療程間隔為1 周，每次1 000 ml 普通冰凍血漿。另外，800 mg 環(huán)磷酰胺沖擊1 d，同時甲潑尼龍連續(xù)沖擊3 d(500 mg/d)，第1 輪沖擊治療完后，用甲潑尼龍維持1 周，劑量為80 mg/d;然后行第2 輪沖擊，之后仍用甲潑尼龍維持，劑量同前。8 月21 日超聲下行胸腔穿刺引流術(shù)，引流液清亮，胸水生化無異常。影像學(xué)上GPS 的肺X 線改變明顯［2］，考慮經(jīng)濟原因，胸部CT 改成胸片復(fù)查(圖2):X 線示肺內(nèi)滲出灶逐漸吸收，胸水量明顯減少。血、尿相關(guān)生化明顯改善，但血小板49 g/L 和白蛋白17.5 g/L 下降，考慮與腎臟病、血液透析、引流有關(guān)。由于雙腎B 超結(jié)果提示腎臟體積縮小，考慮風(fēng)險和必要性后，患者拒絕腎臟穿刺病理檢查。經(jīng)過上述治療后，患者胸悶、咳嗽、咯血癥狀明顯減輕，生命體征平穩(wěn)，一般情況明顯改善，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢中度水腫，體重增加5 kg，余無特殊不適，于2014 年8 月28 日出院，囑患者在家預(yù)防感染，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，規(guī)律服藥，1 周后門診復(fù)查和調(diào)整激素等藥物，如有不適，隨診。

圖1 胸部CT(2014.07.29)

圖2 胸片(2014.08.02)

2 討論

GPS，又名肺出血－腎炎綜合征，是一種以肺出血及急進型腎小球腎炎為主要臨床表現(xiàn)的少見疾病，病死率高，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，主要病因為病毒感染和/或某些化學(xué)性物質(zhì)引起抗GBM抗體、ANCA、ANA 等自身免疫性抗體形成(可單獨陽性，也可兩種及兩種以上陽性)，而肺、腎、血管、細(xì)胞核內(nèi)等存在相應(yīng)的抗原，如Ⅳ型膠原梭基端NC1 區(qū)中的α3鏈，即α3(Ⅳ)NC1 抗原，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，主要引起肺臟和腎臟的病變［1，3］。

本例患者曾有中呼吸道感染病史2 個月，血肌酐升高1月，咳嗽、咯血2 d，尿蛋白(3+)，尿潛血(3+)，抗GBM 抗體陽性(1∶100)，胸部CT 提示有肺滲出灶，均符合GPS，與之相鑒別的疾病如下:重度心功能衰竭合并肺水腫(常有肺出血)和腎前性氮質(zhì)血癥;各種原因的腎衰竭合并高血容量和肺水腫;免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜和冷球蛋白血癥;免疫性血管炎如Wegener 肉芽腫和多小動脈結(jié)炎及感染等［4］。GPS 的發(fā)病季節(jié)主要是在氣候較為寒冷的冬季，可發(fā)生于任何年齡，男性的發(fā)病率高于女性，20 ～30 歲和60 ～70 歲高發(fā)［1］。該患者為老年男性，曾在冬天感冒過，發(fā)病因素存在。GPS 的臨床表現(xiàn)可能是多種多樣的，通常肺部癥狀先于腎臟表現(xiàn)提前數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年出現(xiàn)，有時以腎功能損傷為首發(fā)，少數(shù)以肺、腎外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀(如眼葡萄膜炎)。當(dāng)患者表現(xiàn)為咯血、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力，特別是短期內(nèi)出現(xiàn)貧血、腎功能進行性減退時，需要警惕是否患有GPS，應(yīng)及時查自身免疫性抗體，但有時抗GBM 抗體陰性并不能排除GPS 的診斷，需要定期復(fù)查，避免漏診［4－5］。目前GPS 的治療包括強化治療、替代治療、腎移植。強化治療為早期血漿置換，直到抗GBM 抗體、ANCA、ANA 等自身免疫性抗體轉(zhuǎn)陰或病情好轉(zhuǎn)，一般需10次左右;同時，腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑抑制自身免疫反應(yīng)。凡急性腎衰竭已達(dá)透析指征者，應(yīng)及時替代治療(腎透析或腹膜透析)。對強化治療無效的晚期患者或腎功能無法逆轉(zhuǎn)者，則有賴于長期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年，特別是急進性腎小球腎炎Ⅰ型患者血中抗GBM 抗體需轉(zhuǎn)陰后半年進行［6－7］。在開始血漿置換和使用激素、免疫抑制劑前，我們先做好了抗感染工作，并一直抗HBV 預(yù)防爆發(fā)性肝炎，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。在治療過程中，患者血壓波動大，我們及時地調(diào)整藥物，防止腦出血、高血壓腎病和高血壓性心臟病致心力衰竭等發(fā)生。患者病情基本穩(wěn)定后，仍訴有胸悶、心悸和呼吸困難，超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大量胸腔積液，考慮行胸腔穿刺引流術(shù)。對于急性心力衰竭、失代償性代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒等疾病，我們及時地給予對癥處理，使患者度過危險期。經(jīng)過上述系統(tǒng)性治療后，該患者的咯血和腎功能進行性減退病情得到明顯緩解，這得益于我們早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本例患者血肌酐＞500 μmol/L 且需依賴血液透析，根據(jù)Levy JB等［8］的研究結(jié)果，可預(yù)測該患者1 年生存率為65%，腎功能存活率為8%，25 年后，這兩個率分別為36%和5%。本病緩解后的長期轉(zhuǎn)歸，逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭較為常見。

［1］ Bergs L.Goodpasture syndrome［J］.Critical care nurse，2005，25(2):50.

［2］ 趙云秋.肺出血腎炎綜合征的X 線診斷價值(附11 例分析)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，25:5510.

［3］ Etter C，Gaspert A，Regenass S，et al.Anti－h(huán)LAMP2－antibodies and dual positivity for anti－GBM and MPO－ANCA in a patient with relapsing pulmonary－renal syndrome［J］.BMC Nephrol，2011，12(9):26.

［4］ 馬勁夫，張秋林，陳 東，等.Goodpasture 綜合征13 例回顧分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，29:5741+5722.

［5］ 李 考，王 萍，彭文鴻，等.肺出血－腎炎綜合征一例并文獻復(fù)習(xí)［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2013，2:199.

［6］ Mori M，Nuaogwugwu V，Arers GR，et al.Anti－glomerular basement membrane disease treated with mycophenolate mofetil，corticosteroids，and plasmapheresis［J］.Clin Nephrol，2013，80(1):67.

［7］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:471.

［8］ Levy JB，Turner AN，Ress AJ，et al.Long－term outcome of anti－glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression［J］.Annals of Internal Medicine，2001，134(11):1033.