基本藥物制度實施過程中政府責任研究—以廣東省為例

夏曉瓊，李小晶，胡正路

（中山大學公共衛(wèi)生學院，廣東 廣州 510080）

● 衛(wèi)生政策與改革 ●

基本藥物制度實施過程中政府責任研究—以廣東省為例

夏曉瓊，李小晶，胡正路

（中山大學公共衛(wèi)生學院，廣東 廣州 510080）

結(jié)合定性訪談和定量調(diào)查的方法，對廣東省基本藥物制度實施效果、存在問題及原因進行分析，并從調(diào)整完善財政投入機制、確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物可獲得、建立健全基本藥物制度法律保障體系、保障基本醫(yī)療服務的提供等方面提出政策建議，明確政府責任。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；基本藥物制度；效果；政府責任

2010年3月，廣東省開始基本藥物制度試點工作，到2011年底，實現(xiàn)了初步建立國家基本藥物制度的三年醫(yī)改五項重點任務目標。為了進一步深化改革，擴大醫(yī)改成果，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，2013年廣東省出臺《廣東省鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案》。筆者從財政投入、基本藥物可獲得性、基本藥物制度法律保障以及基本醫(yī)療服務等角度，研究廣東省基本藥物制度的實施效果、存在的問題及原因，分析在基本藥物制度實施過程中政府應該承擔的責任，進而提出完善基本藥物制度的政策建議。

1 資料與方法

1.2 資料來源

資料主要來源于2014年8月在廣東省8個地級市18縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）開展的基本藥物制度實施效果調(diào)查。按地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，選取粵東地區(qū)（普寧市、揭東縣、蕉嶺縣、五華市）、粵西地區(qū)（高州市、信宜市、端州區(qū)、四會市）、粵北地區(qū)（清城區(qū)、連山縣、源城區(qū)、連平縣）、珠三角地區(qū)（道滘鎮(zhèn)、寮步鎮(zhèn)、東城區(qū)、莞城區(qū)、寶安區(qū)、羅湖區(qū)）作為樣本。

定量研究包括問卷調(diào)查和查閱2009年、2011年《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及2009年、2011年、2013年廣東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報。問卷調(diào)查包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革情況調(diào)查表（由縣/區(qū)衛(wèi)生計生局填寫，共18份）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查問卷（由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，共156份）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員滿意度調(diào)查問卷（由基層醫(yī)務人員填寫，共1067份）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診患者滿意度調(diào)查問卷（由基層就診患者填寫，共563份）。由于深圳市、肇慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)缺失，因而本次數(shù)據(jù)分析部分未將其納入。

定性訪談主要包括焦點組座談會形式和一對一半結(jié)構(gòu)式訪談形式，焦點組座談會主要對象是衛(wèi)生行政人員，共15場座談會；一對一半結(jié)構(gòu)式訪談對象主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人、藥房藥庫負責人，其中包括11名社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任/副主任，12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長/副院長，12名藥房/藥庫負責人，了解基本藥物制度實施效果、存在的問題以及改善的政策建議等。

1.2 研究方法

首先，查閱基本藥物制度相關(guān)文獻資料，同時對基本藥物制度進行政策文件梳理，了解基本藥物制度研究現(xiàn)狀。其次，使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入收集到的數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析。最后，采取Nvivo 7.0定性分析軟件處理定性訪談資料。

2 結(jié)果與分析

2.1 各級財政投入情況

各級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額從2009年的59,773.05萬元增加到2013年的176,121.04萬元，增幅為194.65%；其中縣（區(qū)）級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額從2009年的18,950.88萬元增加到2013年的48,010.43萬元，增幅為153.34%。由此可見，廣東省2010年開始實施基本藥物制度以后，各級財政對于基層機構(gòu)的投入總量穩(wěn)步增加。縣（區(qū)）級財政所占比例從2009年的31.70%下降到2013年的27.26%，各級財政投入所占比重正在緩慢調(diào)整,見表1。

然而，在定性訪談中，發(fā)現(xiàn)廣東省作為經(jīng)濟發(fā)達省份，中央層面財政投入非常有限，縣（區(qū)）級配套資金所占比重較大，而廣東省各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，各地財政實際投入情況也就不一樣。如東莞市寮步鎮(zhèn)，鎮(zhèn)街級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額占各級財政投入總額的89.73%，并且財政落實到位，真正做到收支兩條線管理。而信宜市，中央財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額占各級財政投入總額的11.80%，縣（區(qū)）級財政投入占22.53%，由于信宜市處于粵西偏遠山區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后，在實際過程中地方配套資金很難落實到位。

表1 各級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額情況 萬元

2.2 基本藥物生產(chǎn)配送保障情況

2007年，廣東省在全國創(chuàng)新探索以政府為主導的“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品網(wǎng)上限價競價陽光采購方案”。2013年5月，廣東省正式啟用第三方電子交易平臺，此平臺既獨立于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、又獨立于政府的第三方藥品電子交易商務平臺。

通過訪談了解到，32家基層機構(gòu)負責人均表示，部分基本藥物存在不配送、不及時配送的問題，主要原因有：

一是采購量小、利潤低、藥品生產(chǎn)企業(yè)不愿意生產(chǎn)或配送。由于利潤率太低等原因，有些藥品生產(chǎn)企業(yè)在中標后，不愿意配送或者不及時配送中標藥品，而這些中標藥品是緊缺或急需藥品，如多巴胺、止血藥、賴氨匹林等。此外，在采用第三方藥品電子交易平臺采購模式后，實行藥品“天天交易月月競價”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每個月都需要進行藥品網(wǎng)上報量，許多必備的價廉、用量少的藥品如青霉素注射液類、維生素類、西地蘭、氯胺酮、多巴酚丁胺、阿拉明等，沒有藥品企業(yè)愿意生產(chǎn)或配送。

二是平臺管理規(guī)章制度不夠健全。該平臺由于運行時間短，相關(guān)運行規(guī)章制度還不夠健全，如沒有相應的藥品退貨渠道。由于基層機構(gòu)每個月無法準確預測所需的藥品量，若超量采購必然帶來藥品積壓，造成藥品損耗，但是平臺尚未建立暢通的退貨機制。

三是政府缺乏相應監(jiān)管，基層機構(gòu)用藥難以得到保障。在基本藥物供應配送過程中，政府缺乏有效的監(jiān)管機制。雖然已經(jīng)實行“黑名單制度”，但中標藥品還是會出現(xiàn)不生產(chǎn)、不配送或不及時配送等問題。

2.3 基本藥物制度法律保障情況

我國涉及基本藥物制度的相關(guān)法律文件還很少，缺乏實施細則和規(guī)范，基本藥物制度體系還不夠完善。雖然2013年我國頒布了新的《中華人民共和國藥品管理法》，但是針對基本藥物制度相關(guān)的法律條款卻很少提及。由此可見，在基本藥物制度實施過程中，對生產(chǎn)、配送、使用等環(huán)節(jié)的違反規(guī)定的行為，沒有針對性的法律法規(guī)對其進行制約，基本藥物制度在實施過程中缺乏強有力的法律保障。

在基本藥物制度實施過程中，政府需要發(fā)揮監(jiān)督引導作用。政府對基本藥物生產(chǎn)、流通、使用等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管，主要是為了規(guī)范基本藥物生產(chǎn)流通，確?；居盟幇踩行?。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有5家基層機構(gòu)表示，雖然基本藥物的價格便宜很多，但是其藥品的臨床效果不顯著，甚至出現(xiàn)質(zhì)量問題。如某衛(wèi)生院藥房主任說：“基本藥物制度實施之前，氨基酸的價格在12～19元，而現(xiàn)在價格為2元，價格降低了，相應地效果也就降低了”。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，對于基本藥物療效的信賴程度，38.80%基層醫(yī)務人員表示非常信任或比較信任，47.05%表示基本信任，而14.15%表示比較不信任或非常不信任?；颊邔舅幬锆熜У臐M意度方面，50.27%表示非常滿意或比較滿意，40.85%表示基本滿意，8.88%表示比較不滿意或非常不滿意，見表2。因而，當前情況下如何對基本藥物各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，保證基本藥物的質(zhì)量和療效成為政府的重要責任之一。

表2 基層醫(yī)務人員和患者對基本藥物療效的評價

2.4 基本藥物配備使用情況

2011年抽樣地區(qū)基層機構(gòu)平均配備藥品351.6種，其中國家基本藥物200.1種，2013年抽樣地區(qū)基層機構(gòu)平均配備藥品322.9種，其中國家基本藥物185.9種。基層機構(gòu)國家基本藥物配備率從2011年的56.91%提高至2013年的57.6%。

通過訪談了解到，有10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人表示，目前的基本藥物目錄品種基本上滿足基層，而有13家負責人表示，基本藥物目錄中的藥品品種不夠用，基層存在缺藥問題。同時有66.82%基層醫(yī)務人員認為本機構(gòu)配備的基本藥物品種和數(shù)量完全滿足、絕大數(shù)滿足或基本滿足基層的需求，33.18%則認為絕大多數(shù)不滿足或完全不滿足治療需求，見表3。

表3 基層醫(yī)務人員對基本藥物品種和數(shù)量的看法

盡管廣東省基本藥物品種數(shù)量達到967種，但基層機構(gòu)仍面臨藥品短缺的問題。通過訪談了解到，導致基本藥物不夠用的原因主要有：一是基本藥物品種數(shù)不能滿足基層需求，如一些常見慢性病用藥未列入基本藥物目錄，像治療糖尿病、腫瘤康復等的藥品，患者必須到上級醫(yī)院購買；二是醫(yī)生和患者的用藥習慣還沒有和基本藥物相適應而導致的相對數(shù)量不足。由于廣東省采用“天天交易月月競價”的采購模式，基層機構(gòu)采購藥品的品種、品規(guī)經(jīng)常變動，造成醫(yī)務人員用藥不便；三是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)——特別是中心衛(wèi)生院，有自己的特色?？疲苁墚?shù)厝罕姷臍g迎，然而受藥品的限制中心衛(wèi)生院服務功能萎縮，患者無法就近在基層就醫(yī)，不得不向上轉(zhuǎn)診。

藥品好比醫(yī)生的“子彈”，沒有“子彈”就無法提供基本醫(yī)療服務。其最直接的后果是基層門診量減少患者醫(yī)療負擔增加，而更嚴重的后果是影響居民對基層機構(gòu)的信任，信任危機將不利于雙向轉(zhuǎn)診的開展和基層機構(gòu)的發(fā)展。2009年和2013年廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次占總的診療人次的比例分別為26.57%和24.31%，而醫(yī)院的診療人次占總的診療人次的比例分別為44.10%和43.43%；2009年和2013年廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)出院人次占總的出院人次的比例分別為23.19%和15.31%，而醫(yī)院的診療人次占總的診療人次的比例分別為67.78%和76.05%，見表4。數(shù)據(jù)表明，廣東省基層機構(gòu)醫(yī)療工作量（包括診療人次和出院人次）在總的醫(yī)療工作量中所占比重較低，而醫(yī)院醫(yī)療工作量占絕對優(yōu)勢，說明病人未下沉基層。

3 討論與建議

3.1 調(diào)整完善財政投入機制，確保補償資金落實到位

基本藥物制度作為一項準公共產(chǎn)品[1]，需要政府籌資來保障其實施[2]?；舅幬镏贫葘嵤┖螅鶎訖C

表4 廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)療工作量對比表 萬人次

構(gòu)實行零差率銷售，對于基層機構(gòu)取消藥品加成的損失，政府應該對其進行補償以保證基層機構(gòu)的工作積極性。根據(jù)各地實際情況，明確各級政府對基層機構(gòu)的財政投入責任。在各級財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入總額中，縣（區(qū)）級財政所占比例較大，這對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，如粵東、粵西、粵北，落實地方財政投入十分困難，這就需要加大中央和省級財政對基層機構(gòu)的投入。在廣東省一些經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后的地區(qū)，如信宜市，2011年中央財政對基層機構(gòu)的投入占11.80%，而鄰近的省份廣西，2011年中央財政對基層機構(gòu)的投入占38.81%。對于基層實施基本藥物制度、推行基層綜合改革等，中央應在財政上給予一定的補助，減輕地方的財政支出壓力。此外，加強對財政投入資金的監(jiān)管，嚴格財政資金審計監(jiān)管，嚴懲資金使用方面的挪用、盜用、濫用、欺詐等問題，從制度上堵住財政資金的“跑、冒、滴、漏”。

3.2 建立基本藥物生產(chǎn)配送保障機制

基本藥物的主要特征是安全、必需、有效、價廉。在市場經(jīng)濟條件下，如何確保藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)銷售的基本藥物既安全有效，同時價格低廉，如何確保基層機構(gòu)對這部分藥品需求得到滿足，政府應該建立健全基本藥物生產(chǎn)配送保障體系，運用多種手段，如價格杠桿、政府補貼、稅收減免等[3]政策措施，保障基層機構(gòu)對用量小、利潤低基本藥物的需求得到滿足。同時政府應該加大財政支持力度，保障治療特殊病、罕見病的藥物生產(chǎn)配送。

建立健全第三方藥品電子交易平臺規(guī)章制度。對于基層機構(gòu)超量采購的藥品，平臺應該建立相應的藥品退貨渠道，避免基層機構(gòu)藥品積壓造成的損失。加強對中標企業(yè)的監(jiān)管，建立不良記錄和退出機制[4]，對產(chǎn)品質(zhì)量不合格、不供貨或不及時供貨的企業(yè)，進行必要的經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重者，取消其生產(chǎn)或配送的資格，保證基層機構(gòu)臨床用藥的供應，切實將常用的、價格低廉、質(zhì)量合格的藥品供應保障落到實處。3.3 建立健全基本藥物制度相關(guān)法律法規(guī)

盡管國家出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》、《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》等政策文件，但是這些政策文件僅僅具有指導性，并不具有法律強制性?；舅幬镏贫燃芭涮渍叩膶嵤┬枰捎枰员Ｕ?，首先要明確基本藥物的法律地位[5]。目前我國還沒有基本藥物制度的相關(guān)法律條款，應該盡快制定相關(guān)法律條文條款，明確法律責任。其次在基本藥物遴選、生產(chǎn)供應、采購配送、質(zhì)量監(jiān)管等環(huán)節(jié)上制定相應的法規(guī)及規(guī)章制度，其中重點環(huán)節(jié)是基本藥物的合理使用和質(zhì)量監(jiān)管[6]，提高配套政策的執(zhí)行力度。

3.4 優(yōu)化調(diào)整基層機構(gòu)基本藥物配備

各級政府對基本醫(yī)療服務的提供承擔著重要責任，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療服務的提供更是起到重要作用[7]。文獻研究發(fā)現(xiàn)，由于角度或側(cè)重點不同，國內(nèi)對基本醫(yī)療服務的定義也有差異。筆者認為基本醫(yī)療服務是根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療資源配置水平和基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的籌資水平，按國家和地方規(guī)定的基本臨床診療項目、基本藥物目錄、基本服務設(shè)施和基本費用水平提供的與疾病診療有直接關(guān)系的醫(yī)療服務[8]。由此可見，基本藥物是基本醫(yī)療服務的一個重要決定因素。因而，政府需要根據(jù)實際情況，滿足基層機構(gòu)藥品的需求，使得基層機構(gòu)有能力提供基本醫(yī)療服務。

首先，適度增加基本藥物品種。根據(jù)調(diào)研所知，很多基層機構(gòu)反映基本藥物品種不夠用，在一定程度上限制了基層的功能發(fā)揮，對群眾的用藥權(quán)益沒有起到保障作用。因而在擴充和完善基本藥物目錄時，要深入基層進行充分調(diào)研，同時讓基層機構(gòu)的醫(yī)務人員更多地參與進去，經(jīng)過科學驗證，擴充藥品目錄。其次，合理擴大一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥范圍，提高基層機構(gòu)的服務能力。在不影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性質(zhì)和服務功能的前提下，可允許一些基層機構(gòu)配備使用非基本藥物[9]，這不僅有利于“首診制”、“雙向轉(zhuǎn)診”的開展，也利于“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院、康復回社區(qū)”目標的實現(xiàn)。

[1] 朱曉濤.公共物品視野下的基本藥物[J].經(jīng)濟研究導刊,2013,(13):268-271.

[2] 李洪超.基本藥物和基本藥物制度的公共產(chǎn)品性質(zhì)分析[J].中國藥物經(jīng)濟學,2009,(4):29-34.

[3] 桑新剛,尹愛田.政府主導建立國家基本藥物制度機制研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(5):315-317.

[4] 陶 誠,鮑國春.社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度效果及問題分析[J].醫(yī)院管理論壇,2011,28(4):51-53.

[5] 蒯麗萍,陳盛新,裘雪友.運用法律手段完善國家基本藥物制度[A].2009年中國藥學會藥事管理專業(yè)委員會年會暨“國家藥物政策與《藥品管理法》修訂研究”論壇論文文集[C],2009.

[6] 米 多,華啟航,張莉娜,等.完善我國基本藥物制度的法律分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(12):86-87.

[7] 李少東.發(fā)展非基本醫(yī)療服務增強衛(wèi)生事業(yè)活力[J].中華醫(yī)院管理雜志,2000,16(5):284-287.

[8] 李少東.政府保障基本醫(yī)療服務的責任[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,23(12):25-28.

[9] 雷明明,馮澤永.國家基本藥物制度對雙診制的影響及對策研究[J].中國全科醫(yī)學，2011,14(13):1422-1424.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Research on government responsibility in implementation process of national essential medicine system—— A Case Study in Guangdong Province.

XIA Xiao-qiong, LI Xiao-jing, HU Zheng-lu
（Public Health school of zhong shan university, Guangzhou Guangdong 510080, China）

This paper analyzes the implementation effects, problems and cause of essential medicine system in Guangdong which combines with qualitative interviews and survey methods. It proposes that financial input mechanism should be adjusted and improved to ensure availability of essential medicines. Establishes and improves law protection system of essential medicines, puts forward the policy of basic medical services supplying and clears-out government responsibility.

grassroots health institutions, essential medicine system, effects, government responsibility

R95

：A

：1003-2800（2015）04-0193-04

2014-12-01

2014年廣東省醫(yī)學科研基金指令性課題項目（C2014028）

夏曉瓊（1989-），男，安徽廬江人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)院管理方面的研究。

胡正路（1963-），男，湖北利川人，副教授，碩士生導師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生法學、醫(yī)院管理方面的研究。