降鈣素原和APACHⅡ評(píng)分對(duì)老年膿毒癥患者病情判斷及預(yù)后評(píng)估的研究

董宏艷 劉先華 周智勇 趙艷萍 王敏 黃妍 郝棟慧 田璠 王宏 曾源

膿毒癥是老年人常見病之一，由于老年人自身的特點(diǎn)，老年患者細(xì)菌性感染性疾病的病情進(jìn)展快、病死率高，是老年患者重要的死亡原因［1］。雖然廣譜抗生素以及各種支持手段在臨床上已廣泛應(yīng)用，但老年患者膿毒癥的發(fā)生率、病死率仍較高，膿毒性休克患者病死率高達(dá)30% ～70%［2］。近年研究指出，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行及時(shí)有效的病情嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后的評(píng)估，從而及時(shí)給予治療干預(yù)，可以有效地減少病死率［3］。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種炎癥指標(biāo)，在膿毒癥的早期診斷中起到了一定的作用，其敏感度、特異度均優(yōu)于白細(xì)胞(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)。但PCT在膿毒癥的病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性和預(yù)測預(yù)后的價(jià)值方面的研究尚無明確定論。本研究聯(lián)合血清PCT和急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)對(duì)老年膿毒癥患者的病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測進(jìn)行研究，以期早期識(shí)別高危人群，以便積極采取有效的治療措施，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月期間收住我院干部病房的老年膿毒癥患者為研究對(duì)象。采用前瞻性方法進(jìn)行研究，以患者出院、死亡為研究終點(diǎn)。治療計(jì)劃經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，均經(jīng)過患者或家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院細(xì)菌感染診斷依照 2001年1月3日中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》;膿毒癥診斷參照美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 ＜65歲;(2)研究期間使用免疫抑制劑;(3)重復(fù)住院者;(4)甲狀腺C細(xì)胞癌。

共納入研究對(duì)象113例，其中男96例，女17例，年齡65～101歲，平均(73.2±13.1)歲。113例患者中，診斷肺部感染75例、尿道感染12例、腸道感染10例、膽系感染8例、腹腔感染6例、肝膿腫2例。所有患者均有≥2種的慢性基礎(chǔ)疾病，疾病分布情況為:冠心病52例，糖尿病43例，腦血管病37例，高血壓35例，慢性阻塞性肺疾病31例，心功能不全27例，慢性腎功能不全25例，惡性腫瘤15例。

1.2 分組

1.2.1 按照APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，并依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分，將所有研究對(duì)象分為3組:APACHEⅡ評(píng)分＞20分為高危組，APACHEⅡ評(píng)分10～20分為中危組，APACHEⅡ評(píng)分＜10分為低危組。113例患者中高危組34例，男31例，女3例，平均年齡(76.0±10.2)歲;中危組52例，男47例，女5例，平均年齡(75.4±11.6)歲;低危組27例，男18例，女9例，平均年齡(72.2±13.3)歲。

1.2.2 按照28 d預(yù)后將研究對(duì)象分為死亡組和存活組。存活組 72例，男 56例，女 16例，平均年齡(68.2±8.6)歲;死亡組41例，男40例，女1例，平均年齡(75.1±15.6)歲。

1.3 檢測指標(biāo)及分析方法 常規(guī)檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治觯行夭坑跋?、心電圖等檢查，留取血培養(yǎng)或分泌物標(biāo)本培養(yǎng)。根據(jù)患者入院后第1個(gè)24 h內(nèi)最為惡化的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室資料的最差值，計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分。所有病例入院后24 h內(nèi)采靜脈血3 ml，進(jìn)行PCT及CRP檢測。檢驗(yàn)方法:3 ml靜脈血離心后分離血清置于－40℃冰箱保存待檢，同時(shí)記錄患者資料。PCT檢測:采用 BRAHMS快速半定量、放免法測定;CRP檢測:采用免疫比濁法測定。白細(xì)胞計(jì)數(shù)由自動(dòng)分析儀檢測。以上檢查均由我院檢驗(yàn)科專業(yè)醫(yī)生操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本試驗(yàn)收集資料均為計(jì)量資料，各組數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用單因素方差分析;不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)分析。對(duì)PCT分別與APACHEⅡ評(píng)分、CRP及WBC進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較 低危組PCT低于中危組和高危組，中危組PCT低于高危組，組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01);低危組CRP(16.85±11.09)mg/L，低于中危組(65.35±54.90)mg/L，而中危組CRP亦低于高危組(95.32±88.63)mg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);3組間WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

表1 3組患者APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

注:與低危組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與中危組比較，△P＜0.05

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2.2 死亡組與存活組APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較 死亡組PCT、APACHEⅡ評(píng)分和WBC均明顯高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表2 死亡組與存活組APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

表2 死亡組與存活組APACHEⅡ評(píng)分、血清PCT、CRP及WBC的比較(±s)

注:與存活組比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 PCT與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 雙變量相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCT與APACHEⅡ評(píng)分及CRP明顯相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為 0.581和 0.611(P＜0.05)。

3 討論

根據(jù)2010年第6次人口普查結(jié)果，中國≥60歲人口為1.77億，占總?cè)丝诘?3.26%，并以每年3.2%的速度增長。隨著老齡人口的增多，加之大部分老年人合并有多種慢性基礎(chǔ)疾病，各臟器功能減低，使老年患者逐年增多，且病情進(jìn)展快，死亡率高［5］。老年膿毒癥已成為老年人主要的死亡原因之一。因此，及時(shí)有效地判斷老年膿毒癥病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后，早期采取治療干預(yù)措施，減少病死率，已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要課題。

國內(nèi)外研究均表明，APACHEⅡ可用于評(píng)估危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，APACHEⅡ分值與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，APACHEII評(píng)分＜10分，死亡可能性小;分值10～20分，病死率為50%;分值＞20分，病死率約為80% ～100%［6-7］。但 APACHEⅡ評(píng)分監(jiān)測指標(biāo)較多，臨床應(yīng)用比較復(fù)雜，對(duì)感染患者的預(yù)后評(píng)估缺乏特異性。PCT為無激素活性的糖蛋白，分子量大約13 kD，由116個(gè)氨基酸組成，半衰期為20～24 h，生理狀態(tài)下主要由甲狀腺C細(xì)胞合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染早期即釋放，受非感染因素影響少，檢測方便，已用于早期細(xì)菌感染的診斷、抗生素使用的依據(jù)和抗感染治療效果評(píng)價(jià)。有研究認(rèn)為PCT水平可以用于區(qū)分革蘭氏陰性桿菌感染和真菌感染，其敏感性為68%，特異性為73.8%［8］。正常人血清 PCT＜0.1 ng/ml，PCT水平升高還與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有報(bào)道，PCT與APACHEⅡ評(píng)分具有較好地相關(guān)性，PCT聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分可以用于膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測［9］。

CRP是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，半衰期長達(dá)48 h，是一種非特異性抗炎因子，具有抑制蛋白酶、清除異物及壞死組織、抗感染及抗損傷、結(jié)合及運(yùn)輸?shù)裙δ?，可在一定程度上反映機(jī)體應(yīng)激水平的高低［10］。但因其對(duì)感染缺乏特異性，血清水平的高低與感染的嚴(yán)重程度無關(guān)，故決定了其檢測價(jià)值不利于感染的診斷及對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估［11］。有研究表明，PCT在膿毒癥預(yù)后方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥參數(shù)CRP［12］。在診斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克、指導(dǎo)臨床用藥及合理使用抗菌藥物等方面，血清PCT水平聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分有良好的運(yùn)用價(jià)值［13-14］。

本研究對(duì)死亡組和存活組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，113例老年膿毒癥患者，死亡41例，病死率為36.3%。血清PCT水平呈不同程度的升高，死亡組血清PCT明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。雙變量相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCT與APACHEⅡ評(píng)分存在顯著正相關(guān)(P＜0.01)，表明血清PCT水平高低可反映病情的嚴(yán)重程度，與疾病的嚴(yán)重程度成正比，隨著PCT水平的增高，APACHEⅡ評(píng)分也逐漸增高，病情越重，病死率越高;這一結(jié)果與既往相關(guān)研究結(jié)果一致［15］。

綜上，PCT和APACHEⅡ可及時(shí)有效地判斷老年膿毒癥患者的病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測，可幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別高危人群，以便積極采取有效的治療措施，改善預(yù)后。

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