陳亮 鐘球 劉文 覃杰 梁波濤 高翠南 周琳

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·論著·

肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌及兩者的CT表現(xiàn)分析

陳亮 鐘球 劉文 覃杰 梁波濤 高翠南 周琳

目的 探討周圍型肺癌與誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球的CT表現(xiàn)差異。 方法 收集2010年1月至2014年1月在廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的468例周圍型肺癌及58例CT誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球患者，兩組患者均由手術(shù)病理確診。對比分析兩組患者病灶的大小、部位、形狀、密度、增強(qiáng)掃描后的特點(diǎn)、邊緣、有無衛(wèi)星病灶及肺門縱隔腫大淋巴結(jié)等征象。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若兩組計(jì)量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布且方差齊性，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 58例誤診的肺結(jié)核球和468例周圍型肺癌患者的病灶平均直徑分別為(3.37±1.23)cm、(3.52±1.37)cm，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.32，P=0.32)。沙礫狀鈣化、邊緣光滑及衛(wèi)星病灶相對于周圍型肺癌[分別為5.13%(24/468)、8.97%(42/468)、10.47%(49/468)]多見于被誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球[分別為27.59%(16/58)、15.52%(9/58)、48.28%(28/58)](χ2值分別為37.04、15.23、59.23，P值均<0.01)。病灶邊緣毛糙及胸膜凹陷相對于被誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球[分別為84.48%(49/58)、8.62%(5/58)]，多見于周圍型肺癌[分別為91.03%(426/468)、25.00%(117/468)](χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01)。在58例誤診的肺結(jié)核球內(nèi)，16例可見沙礫狀鈣化灶，其中13例CT報(bào)告未描述病灶內(nèi)沙礫狀鈣化灶。58例肺結(jié)核球的手術(shù)及CT均可見衛(wèi)星灶，但僅7例CT報(bào)告描述衛(wèi)星病灶。 結(jié)論 沙礫狀鈣化、病灶邊緣光滑及衛(wèi)星病灶多見于被誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球，而病灶邊緣毛糙及胸膜凹陷多見于周圍型肺癌。

結(jié)核, 肺/ 診斷; 結(jié)核瘤/診斷； 肺腫瘤； 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī)； 誤診

肺結(jié)核球是臨床常見的肺部疾病之一[1-2]。若結(jié)核球已全部鈣化或大部分鈣化，CT可明確診斷。但部分CT表現(xiàn)為軟組織密度的肺結(jié)核球很容易被誤診為周圍型肺癌。目前，筆者尚未發(fā)現(xiàn)較全面對比分析誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球與周圍型肺癌的CT表現(xiàn)及分析誤診原因的報(bào)道[1-4]。為了減少肺結(jié)核球被誤診為周圍型肺癌，本研究收集了經(jīng)病理確診的58例誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球患者與同期468例確診的周圍型肺癌患者，通過回顧性分析兩組患者病灶的大小、部位、形狀、密度、增強(qiáng)掃描后的特點(diǎn)、邊緣、有無衛(wèi)星病灶及腫大淋巴結(jié)等征象，探討兩者CT表現(xiàn)的異同，以期達(dá)到減少肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌的目的。

材料和方法

一、患者資料

搜集2010年1月至2014年10月期間在廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院通過CT診斷為周圍型肺癌的患者1328例，其中在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)切除1105例，術(shù)后病理診斷為肺癌1024例，肺結(jié)核球62例，炎性假瘤10例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例，硬化性血管瘤3例，肺隔離癥1例。其中排除炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤及肺隔離癥患者共19例，共納入1086例患者。

1. 周圍型肺癌組入選標(biāo)準(zhǔn)：患者初次CT檢查，且無病理診斷，病灶呈圓形或類圓形，10 mm≤病灶最大直徑≤50 mm，病灶位于段以下支氣管。排除標(biāo)準(zhǔn)：在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院CT檢查非初診患者，已確診肺癌患者，病灶呈片狀患者，病灶直徑<10 mm或>50 mm的患者。在病理診斷為肺癌的1024例患者中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者468例，排除556例。入選患者中男326例，女142例，年齡34～72歲，平均(43±11.4)歲。

2. 肺結(jié)核球組入選標(biāo)準(zhǔn)：患者初次就診且無病理診斷，無既往肺結(jié)核病史，病灶呈圓形或類圓形，10 mm≤病灶最大直徑≤50 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院CT檢查非初診患者，已確診肺結(jié)核患者，病灶直徑<10 mm或>50 mm的患者，病灶呈片狀、長條狀及含有明顯鈣化(如病灶全部鈣化、大片鈣化、爆米花樣鈣化及蛋殼樣鈣化)的患者。在病理診斷為結(jié)核球的62例患者中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者58例，排除4例。入選患者中男43例，女15例，年齡29～75歲，平均(41±13.6)歲。

兩組患者的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.54，P=0.23)，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.14，P=0.17)，具有可比性。

二、CT檢查

采用日本東芝公司的320排CT機(jī)(Aquilion ONE)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)檢測，準(zhǔn)直0.5 mm。增強(qiáng)掃描用對比劑(碘必樂、碘普胺300 mg I/m1)80～100 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，于注射對比劑25 s及60 s后掃描動(dòng)脈期及延遲期。重建軸位層厚、層距3 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)病灶的CT值升高<20 HU時(shí)認(rèn)為結(jié)節(jié)無增強(qiáng)，≥20 HU時(shí)認(rèn)為結(jié)節(jié)有增強(qiáng)。增強(qiáng)程度分3級：CT值升高 20～HU為輕度增強(qiáng)，40～HU為中度增強(qiáng)，>70 HU為顯著增強(qiáng)[4]。

三、圖像分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的影像歸檔和通信系統(tǒng)終端閱讀468例周圍型肺癌及誤診為周圍型肺癌的58例肺結(jié)核球患者的胸部CT圖片及CT報(bào)告，分析兩組患者病灶的大小、部位、形狀(圓形或分葉)、密度(密度是否均勻、有無沙礫狀鈣化及壞死)、增強(qiáng)掃描后的特點(diǎn)、邊緣、有無衛(wèi)星病灶(病灶周圍的小結(jié)節(jié)及條索陰影)及肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)等征象，并對比CT報(bào)告描述及CT圖像是否一致。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

58例誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球患者和468例周圍型肺癌患者的病灶平均直徑分別為(3.37±1.23)cm、(3.52±1.37)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.32，P=0.32)。相對于周圍型肺癌患者，沙礫狀鈣化、邊緣光滑及衛(wèi)星病灶多見于被誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球患者(χ2=37.04，P<0.01；χ2=15.23，P<0.01；χ2=59.23，P<0.01)。病灶邊緣毛糙及胸膜凹陷多見于周圍型肺癌患者(χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01)。其余征象在兩組病灶中出現(xiàn)的頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病灶的CT表現(xiàn)見表1，典型患者見圖1～4及圖5～6。在58例被誤診的肺結(jié)核球內(nèi)，16例可見沙礫狀鈣化灶，其中13例CT報(bào)告未描述病灶內(nèi)沙礫狀鈣化灶。48.28%(28/58)的肺結(jié)核球患者的手術(shù)及CT均可見衛(wèi)星病灶，但其中只有7份CT報(bào)告描述了衛(wèi)星病灶。

表1 各類CT表現(xiàn)在肺結(jié)核球和周圍型肺癌患者中的比較

注 表中括號外數(shù)值為例數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為“率(%)”或“構(gòu)成比(%)”

討 論

一、肺結(jié)核球的好發(fā)部位

多數(shù)肺結(jié)核球位于肺上葉及下葉背段[3-4]。但本研究中44.83%誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核球位于中葉及下葉，其大小、位置分布與周圍型肺癌的大小、位置分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示病灶位置及大小不是鑒別非鈣化肺結(jié)核球與周圍型肺癌的依據(jù)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院CT報(bào)告將肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌的原因之一，可能是因?yàn)楸狙芯恐蟹谓Y(jié)核球不在好發(fā)部位而將其考慮為周圍型肺癌。

二、周圍型肺癌與被誤診的肺結(jié)核球的形狀比較

本研究中29.31%的肺結(jié)核球呈圓形，70.69%呈分葉狀；21.58%的周圍型肺癌呈圓形，72.86%呈分葉狀。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示難以從病灶形狀來鑒別肺結(jié)核球與周圍型肺癌。因此，若非綜合考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)及病灶所有CT征象，CT報(bào)告容易將肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌。

三、周圍型肺癌與被誤診的肺結(jié)核球密度比較

相對于周圍型肺癌，沙礫狀鈣化灶多見于誤診的肺結(jié)核球中(分別為27.59% 和5.13%，P<0.01)，而病灶密度均勻、強(qiáng)化方式、壞死及空洞等征象在兩者中的頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在回顧性分析58例誤診的肺結(jié)核球的CT圖片中，作者發(fā)現(xiàn)16例病灶內(nèi)可見散在沙礫狀鈣化灶，但13例CT報(bào)告并未描述。雖然文獻(xiàn)報(bào)道少量周圍型肺癌內(nèi)可見散在沙礫狀鈣化灶，但其發(fā)生率低于肺結(jié)核球[1-4]。不仔細(xì)觀察病灶密度導(dǎo)致遺漏沙礫狀鈣化灶是將肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌的另一個(gè)原因。值得注意的是，CT層厚及層間距會(huì)影響沙礫狀鈣化灶的顯示， CT重建層厚及層距越小就可能顯示越多沙礫狀鈣化灶[3-5]。因此，對于一些肺內(nèi)結(jié)節(jié)，若有條件應(yīng)盡量用薄層掃描或重建來觀察結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化灶。鈣化灶對鑒別肺結(jié)核球與周圍型肺癌具有重要意義，鈣化所占比重越大，肺結(jié)核球可能性就越大。本研究結(jié)果提示病灶密度均勻、壞死和空洞等征象及病灶增強(qiáng)程度不能作為鑒別非典型肺結(jié)核球與周圍型肺癌的依據(jù)。

四、周圍型肺癌與被誤診的肺結(jié)核球病灶邊緣比較

雖然本研究中病灶邊緣光滑多見于誤診肺結(jié)核球(分別為15.52%和8.97%)，邊緣毛糙多見于周圍型肺癌(分別為91.03%和84.48%，P<0.01)，但仍有8.97%周圍型肺癌邊緣光滑及84.48%被誤診肺結(jié)核球邊緣毛糙，但這些征象在這兩種病變中重疊率較高。因此，依據(jù)病灶邊緣的情況來判斷病灶為肺結(jié)核球或周圍型肺癌會(huì)出現(xiàn)誤診的可能。胸膜凹陷征多見于周圍型肺癌(25.00%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。崔云等[5]通過對肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征診斷價(jià)值的Meta分析后認(rèn)為，胸膜凹陷征不是周圍型肺癌的特有征象。本研究中5例被誤診的肺結(jié)核球可見胸膜凹陷征，因此胸膜凹陷征并非周圍型肺癌的特異性征象，不能以胸膜凹陷征作為肺癌的惟一診斷依據(jù)。

五、周圍型肺癌與被誤診的肺結(jié)核球的衛(wèi)星病灶比較

衛(wèi)星病灶是診斷肺結(jié)核球的重要依據(jù)之一[5-7]。本研究中48.28%肺結(jié)核球周圍可見衛(wèi)星病灶，明顯高于周圍型肺癌的10.47%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。因此，在觀察肺內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)，不能只局限于病灶本身，還要觀察有無衛(wèi)星病灶。若發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星病灶，提示結(jié)節(jié)為肺結(jié)核球的可能性大于周圍型肺癌。本研究中48.28%(28/58)的肺結(jié)核球的手術(shù)及CT均可見衛(wèi)星病灶，但其中只有7份CT報(bào)告描述了衛(wèi)星病灶。遺漏衛(wèi)星病灶及對衛(wèi)星病灶認(rèn)識不足亦是本研究中肺結(jié)核球被誤診為肺癌的原因之一。

六、周圍型肺癌與被誤診的肺結(jié)核球的腫大淋巴結(jié)比較

本研究中38.03%周圍型肺癌及44.83%被誤診的肺結(jié)核球可見腫大淋巴結(jié)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院CT報(bào)告將肺結(jié)核球伴有的淋巴結(jié)結(jié)核診斷為肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致誤診的原因之一。因此，應(yīng)該知道肺結(jié)核球及周圍型肺癌均可合并有淋巴結(jié)腫大[8-10]。

七、總結(jié)

綜上所述，沙礫狀鈣化、病灶邊緣光滑及衛(wèi)星病灶多見于被誤診為肺癌的肺結(jié)核球，而病灶邊緣毛糙及胸膜凹陷多見于周圍型肺癌。

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(本文編輯：郭萌)

Analysis of CT findings between tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer and peripheral lung cancer

CHEN Liang*, ZHONG Qiu，LIU Wen，QIN Jie, LIANG Bo-tao, GAO Cui-nan, ZHOU Lin.

*Guangdong Center for Tuberculosis Control, Guangzhou 510630, China

ZHOU Lin, Email：gdtb_bg@163.vip.com

Objective To investigate CT findings of peripheral lung cancer and tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer. Methods From January 2010 to January 2014, 468 patients with confirmed peripheral lung cancer and 58 patients misdiagnosed as peripheral lung cancer were enrolled in the third affiliated hospital of SUN Yat-sen University. The shape, density, features of enhancement, margin, adjacent lymph nodes and satellite lesions were analyzed retrospectively. The statistical software package SPSS version 20.0 for Windows was used for the statistical analysis. Differences were considered to be statistically significant whenP<0.05. Results The mean diameter of tuberculoma (3.37±1.23 cm) was similar to that of peripheral lung cancer (3.52±1.37 cm) (t=1.32，P=0.32). Compared with peripheral lung cancer with gravel-like calcification, smooth edge and satellite lesions(5.13% (24/468), 8.97% (42/468), 10.47% (49/468), respectively) were more commonly found than those of tuberculoma (27.59% (16/58), 15.52% (9/58), 48.28% (28/58), respectively)(χ2=37.04，P<0.01；χ2=15.23，P<0.01；χ2=59.23，P<0.01). Rough edge and pleural indentation were more commonly seen in peripheral lung cancer (91.03%(426/468), 25.00%(117/468), respectively) than those of tuberculoma(84.48%(49/58),8.62%(5/58),respectively)(χ2=15.23，P<0.01；χ2=7.77，P<0.01). Conclusion Gravel-like calcification, smooth edge and satellite lesions are more commonly found in tuberculoma misdiagnosed as peripheral lung cancer, while rough edge and pleural indentation are more commonly seen in peripheral lung cancer.

Tuberculosis, pulmonary/diagnosis; Tuberculoma/diagnosis; Lung neoplasms； Tomography, X-ray computed； Diagnostic errors

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.012

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2012ZX10004-903)

510630 廣州，廣東省結(jié)核病控制中心(陳亮、鐘球、梁波濤、高翠南、周琳)；廣州市胸科醫(yī)院(劉文)；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院(覃杰)

周琳, Email：gdtb_bg@163.vip.com

2014-11-09)