黃飛 劉二勇 夏愔愔 杜昕 馬艷 成詩明

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·論著·

2005—2014年全國涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病與死亡現(xiàn)狀分析

黃飛 劉二勇 夏愔愔 杜昕 馬艷 成詩明

目的 分析我國涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率和死亡率的變化特征，以及對我國肺結(jié)核疫情控制的影響。方法 利用2005—2014年我國“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”報告的活動性肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)和報告死亡例數(shù)，統(tǒng)計分析全國肺結(jié)核報告發(fā)病率和死亡率、涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率和報告死亡率，以及涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)、發(fā)病率的變化趨勢和涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)占肺結(jié)核報告發(fā)病總例數(shù)的比例。結(jié)果 2005年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者為414 137例，報告發(fā)病率為31.86/10萬(414 137/129 988萬)，2014年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者為534 480例，報告發(fā)病率為39.28/10萬(534 480/136 072萬)，9年間涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率增加了24.20%。2005年報告涂陰肺結(jié)核發(fā)病患者占總肺結(jié)核患者的43.19%(414 137/958 826)，2014年報告涂陰肺結(jié)核發(fā)病患者占總肺結(jié)核患者的66.43%(534 480/804 581)。2005—2014年，全國涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者中，男性占67.94%(3 190 239/4 695 400)，15～60歲者占71.35%(3 350 226/4 695 400)。2005年涂陰肺結(jié)核報告死亡率為0.06/10萬(729/129 988萬)，2014年為0.07/10萬(889/136 072萬)。結(jié)論 近年來，我國涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率逐漸上升，涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)占總肺結(jié)核患者的比例逐漸增加，已經(jīng)超過涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)。加強對涂陰肺結(jié)核的診斷和治療管理，是降低我國肺結(jié)核發(fā)病率的重要措施之一。

結(jié)核, 肺/流行病學(xué)； 發(fā)病率； 結(jié)核, 肺/死亡率； 計算機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)

據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病控制報告[1]，全球新發(fā)結(jié)核病患者900萬例，其中死亡150萬例；估算我國結(jié)核病發(fā)病率為68/10萬。每年新發(fā)結(jié)核病患者100萬例。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病負(fù)擔(dān)占全球的11%，僅次于印度[1]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果估算[2]，全國 15 歲及以上人口中有活動性肺結(jié)核患者 499 萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者 72 萬例，涂陰肺結(jié)核患者427萬例，肺結(jié)核患者中涂陰肺結(jié)核是涂陽肺結(jié)核的5.9倍。多年來，大家多關(guān)注涂陽肺結(jié)核對人們健康和社會的影響，而有意無意地忽視了對涂陰肺結(jié)核的重視[3]，但涂陰肺結(jié)核患者也并非無傳染性。目前，因為我國大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的涂片染色鏡檢法存在光學(xué)顯微鏡固有的限制，即使在排出相當(dāng)數(shù)量細(xì)菌時，也存在鏡檢陰性的可能性[4]。有研究表明，涂陰肺結(jié)核的相對傳染率與涂陽患者相比約為89%[5]。為此，加強對我國涂陰肺結(jié)核發(fā)病和死亡的分析和認(rèn)識，對有效采取措施、降低結(jié)核病疫情具有十分重要的意義。

資料與方法

一、資料來源

2004 年1 月，中國啟動了“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”(簡稱“網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”)[6]，全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》(簡稱“傳染病報告卡”)，在24 h內(nèi)從網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。本研究數(shù)據(jù)來自2005年1月1日至2014年12月31日網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)，按照患者發(fā)病日期進(jìn)行統(tǒng)計。

傳染病報告卡中肺結(jié)核患者分類為涂陽肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核和僅培陽肺結(jié)核。對僅培陽肺結(jié)核患者納入涂陰肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計。

二、數(shù)據(jù)整理

各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每天瀏覽轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告的傳染病報告卡，審查傳染病報告卡的完整性和準(zhǔn)確性，并刪除重復(fù)報告的卡片。各級結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中報告的肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤，并根據(jù)到位診斷結(jié)果對傳染病報告卡進(jìn)行訂正，排除診斷結(jié)果不是肺結(jié)核的患者。

三、2005—2014年觀察人群

本研究中觀察人群為我國2004—2013年31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)(不包括我國臺灣、香港、澳門地區(qū))的全部人口。其中2010年數(shù)據(jù)為當(dāng)年人口普查數(shù)據(jù)推算數(shù)，其余年份數(shù)據(jù)為年度人口抽樣調(diào)查。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

使用Excel軟件統(tǒng)計分析2005—2014年肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)和發(fā)病率，肺結(jié)核報告死亡例數(shù)和死亡率，其中發(fā)病率和死亡率是指一定地區(qū)一定人群在單位時間內(nèi)(通常為一年)新發(fā)生肺結(jié)核患者例數(shù)除以觀察人數(shù)，通常以1/10萬表示；統(tǒng)計涂陰肺結(jié)核占肺結(jié)核患者總例數(shù)的百分比，以及各年齡組、不同性別涂陰肺結(jié)核例數(shù)占涂陰肺結(jié)核患者的百分比。

結(jié) 果

一、全國肺結(jié)核和涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病情況

2005年全國肺結(jié)核報告發(fā)病患者958 826例，報告發(fā)病率為73.76/10萬； 2014年全國肺結(jié)核報告發(fā)病患者804 581例，報告發(fā)病率為59.13/10萬。2005—2014年間，肺結(jié)核報告發(fā)病率下降了19.84%，年均遞降率為2.43%。

2005年涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病患者544 689例，報告發(fā)病率為41.90/10萬，占總患者數(shù)的56.81%；2014年涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病患者為270 101例，報告發(fā)病率為19.9/10萬，占總患者數(shù)的33.57%。2005—2014年涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病率下降了52.63%，年均遞降率分別為7.97%。

2005年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者414 137例, 報告發(fā)病率為31.86/10萬，占總患者數(shù)的43.19%；2014年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)534 480例，涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率為39.28/10萬，占總患者數(shù)的66.43%。2005—2008年期間涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率逐年上升，隨后至2010年有所下降，但是2010—2014年期間又呈上升趨勢。2005—2014年，涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病率上升了23.29%，年均遞增率為2.35%(表1)。

二、2005—2014年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者的年齡、性別分布

2005—2014年，全國涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者4 695 400例，其中男3 190 239例，占患者總數(shù)的67.94%；女1 505 161例，占患者總數(shù)的32.06%。<15歲年齡組患者54 206例，占1.15%；15～歲年齡組患者3 350 226例，占71.35%；≥60歲年齡組患者1 290 968例，占27.49%(表2)。

三、全國涂陰肺結(jié)核報告死亡情況

2005年通過傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告活動性肺結(jié)核死亡患者2818例，2014年為2070例，年均遞降率為3.37%；2005年報告涂陽肺結(jié)核死亡患者2089例，2014年為1181例，年均遞降率為6.14%；2005年報告涂陰肺結(jié)核死亡患者為729例，2014年為889例，年均遞增率為2.23%(表3)。

四、涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病與報告死亡例數(shù)占總肺結(jié)核患者和死亡患者的比率

2005年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)占總肺結(jié)核患者的43.19%，2014年占66.43%；2005年涂陰肺結(jié)核報告死亡例數(shù)占總肺結(jié)核死亡例數(shù)的25.87%，2014年占總死亡例數(shù)的42.95%(表4)。

討 論

自20世紀(jì)90年代開始，我國開始實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)，通過痰涂片檢查加強以涂陽肺結(jié)核患者為主的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作[7]。2003年我國暴發(fā)重癥急性呼吸綜合征(SARS)后，我國政府進(jìn)一步加大了對包括肺結(jié)核在內(nèi)的公共衛(wèi)生問題的重視[8]，2004年建立了網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，2005年建立了結(jié)核病信息管理系統(tǒng)。全國傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)的建立，不僅加強了結(jié)核病疫情監(jiān)測報告的可及性和時限性，也加強了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作、信息交流和患者轉(zhuǎn)診追蹤，進(jìn)一步提高了患者發(fā)現(xiàn)[9-10]，促進(jìn)了我國如期實現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織提出的全球結(jié)核病控制的三大目標(biāo)，即DOTS策略覆蓋率達(dá)到100%，新涂陽患者發(fā)現(xiàn)率達(dá)到70%和治愈率達(dá)到85%[11]。2005—2010年，全國肺結(jié)核報告發(fā)病率穩(wěn)定在70/10萬，涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病患者構(gòu)成比多高于或接近涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者的構(gòu)成比。2011—2014年，肺結(jié)核報告發(fā)病率逐年下降[10, 12]，涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)的構(gòu)成比卻明顯高于涂陽肺結(jié)核報告發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比。

表1 2005—2014年全國肺結(jié)核報告發(fā)病情況

表2 2005—2014年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病患者的年齡、性別分布 [例數(shù)(構(gòu)成比，%)]

表3 2005—2014年全國肺結(jié)核報告死亡情況

表4 2005—2014年涂陰肺結(jié)核報告發(fā)病和死亡例數(shù)占總肺結(jié)核例數(shù)的比率

涂陰肺結(jié)核患者報告發(fā)病例數(shù)的增多，可能有多方面原因。我國實施DOTS 策略10余年，發(fā)現(xiàn)和治療了大量涂陽肺結(jié)核患者，使涂陽肺結(jié)核發(fā)病率較快下降，但是涂陰肺結(jié)核發(fā)病率下降相對緩慢。另外，自2005年全國DOTS策略全面覆蓋后，為了加速結(jié)核病疫情的下降，開始實行對涂陰肺結(jié)核的免費診斷和治療的政策[13]，由于涂陰肺結(jié)核診斷缺乏病原學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，主要靠胸部X線診斷及實驗室的輔助診斷。胸部X線影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性很大程度上取決于影像科醫(yī)生或臨床醫(yī)生的診斷水平和經(jīng)驗?；鶎咏Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像診斷人員接受培訓(xùn)機(jī)會少，且高職稱人員較少[14]，因此容易造成過診。國內(nèi)研究表明涂陰肺結(jié)核總過診率可達(dá)20.78%[15]。另外，患者就診和診斷延遲的時間縮短，涂陰患者發(fā)現(xiàn)增多。

為了加強涂陰肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性，首先要提高痰涂片檢查質(zhì)量，采用涂陽檢出率更高的新技術(shù)或新產(chǎn)品，如二極管發(fā)光顯微鏡(LED)，全自動集菌痰涂片-染色系統(tǒng)，提高涂陽檢出率。除此之外，開展快速液體培養(yǎng)、多種分子診斷新技術(shù)[如環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增技術(shù)(LAMP)、基因芯片技術(shù)(GeneChip)、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測技術(shù)(GeneXpert)]等，提高病原學(xué)檢出率和涂陰肺結(jié)核患者診斷的準(zhǔn)確性[16-18]。在沒有病原學(xué)診斷依據(jù)的情況下，要嚴(yán)格按照國家肺結(jié)核診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輔助檢查，包括結(jié)核菌素皮膚試驗、抗體檢測等，進(jìn)行綜合診斷。

由于涂陰肺結(jié)核發(fā)病率的增高和在活動性肺結(jié)核發(fā)病患者中比例的不斷增高，除了提高涂陰肺結(jié)核的診斷水平外，應(yīng)加強對涂陰肺結(jié)核的治療管理和研究，以進(jìn)一步降低肺結(jié)核發(fā)病率。

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(本文編輯：薛愛華)

The analysis of national smear negative pulmonary tuberculosis incidence and mortality, 2005—2014

HUANGFei,LIUEr-yong,XIAYin-yin,DUXin,MAYan,CHENGShi-ming.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102006,China

Correspondingauthor：CHENGShi-ming，Email:smcheng@chinatb.org

Objective To analyze the features of smear negative pulmonary tuberculosis incidence and mortali-ty rates and its impact on China’s reporting-incidence of tuberculosis. Methods By using active tuberculosis occurrences and deaths data reported through network reporting system of infectious diseases between 2005 and 2014, to analyze the national tuberculosis incidence and mortality and the reported-incidence of smear negative pulmonary tuberculosis and mortality, and proportion of reported the smear negative pulmonary tuberculosis in total number of tuberculosis cases. Results In 2005, the reported cases of smear negative pulmonary tuberculosis was 414 137 cases with the incidence of 31.86/100 000(414 137/1 299 880 000), in 2014 the reported cases was of 534 480, with the incidence of 39.28/100 000(534 480/1 360 720 000), 24.20% increase in 9 years. In 2005, the reported number of smear negative pulmonary tuberculosis accounted 43.19%(414 137/958 826) in total TB cases, and in 2014 this proportion was 66.43%(534 480/804 581). Between 2005—2014, among smear negative pulmonary tuberculosis cases in the country, male accounted for 67.94%(3 190 239/4 695 400), 71.35%(3 350 226/4 695 400) was between 15-60 years old. The reported mortality rate of smear negative pulmonary tuberculosis was 0.06/100 000(729/1 299 880 000) in 2005 and 0.07/100 000(889/1 360 720 000) in 2014. Conclusion In recent years, the incidence of smear negative pulmonary tuberculosis is on the rise gradually, and the proportion of smear negative pulmonary tuberculosis also increasing and already has exceeded the proportion of smear-positive tuberculosis cases. Therefore, to strengthen the diagnosis and treatment management of smear negative pulmonary tuberculosis, is one of the most important measures to reduce the incidence of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary/epidemiology； Incidence； Tuberculosis, pulmonary/mortality； Computer communication networks

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.003

“十二五”國家科技重大專項(2014ZX10003001-002)

102006 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(黃飛、劉二勇、夏愔愔、杜昕、成詩明)；中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心辦公室(馬艷)

成詩明，Email: smcheng@chinatb.org

2015-04-03)