劉宇紅 杜建 高微微 鐘球 傅衍勇 梁煊 紀(jì)濱英 李波 林明貴 馬麗萍 王曉萌 尚好珍 陳森林 吳湘 高飛 黎友倫 閆興錄 謝莉 黃學(xué)銳

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·論著·

含鏈霉素或左氧氟沙星方案治療復(fù)治肺結(jié)核患者的近期療效及安全性

劉宇紅 杜建 高微微 鐘球 傅衍勇 梁煊 紀(jì)濱英 李波 林明貴 馬麗萍 王曉萌 尚好珍 陳森林 吳湘 高飛 黎友倫 閆興錄 謝莉 黃學(xué)銳

目的 觀察含鏈霉素(S)方案與含左氧氟沙星(Lfx)方案治療復(fù)治肺結(jié)核的近期療效及安全性，為臨床治療復(fù)治肺結(jié)核提供參考。 方法 搜集2009年7月至2011年5月期間在北京胸科醫(yī)院、廣東省結(jié)核病控制中心等20余家結(jié)核病醫(yī)療和防治機(jī)構(gòu)治療的143例復(fù)治肺結(jié)核患者，對(duì)比使用兩種化療方案的近期療效和安全性。其中接受國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化治療方案(2SHRZE/6HRE)的患者97例(S組)，由于各種原因不能或不愿使用S、而接受含Lfx加一線抗結(jié)核藥物方案(2HRZELfx/6HRE)的患者46例(Lfx組)。觀察比較兩組患者治療轉(zhuǎn)歸和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，分析復(fù)治患者不使用含S方案的原因。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組之間的差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為α=0.05。結(jié)果 療程結(jié)束時(shí)S組和Lfx組患者的治療成功率、治療失敗率、丟失率、死亡率分別為83.5%(81/97)和84.8%(39/46)、12.4%(12/97)和10.9%(5/46)、3.1%(3/97)和4.3%(2/46)、1.0%(1/97)和0.0%(0/46)，治療轉(zhuǎn)歸各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)精確概率法檢驗(yàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；治療第3、6和8個(gè)月時(shí)兩組患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率分別為67.0%(65/97)和80.4%(37/46)、82.5%(80/97)和87.0%(40/46)、83.5%(81/97)和91.3%(42/46)，化療后兩組間不同時(shí)間點(diǎn)胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為2.75、0.464和1.578，P值均>0.05)。兩組患者在治療第3、6、8個(gè)月時(shí)空洞縮小率分別為：S組46.3%(19/41)、56.1%(23/41)和63.4%(26/41)；Lfx組：50.0%(14/28)、67.8%(19/28)和78.6%(22/28)，Lfx組空洞縮小率略高于S組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.089、0.996、1.805，P值均>0.05)。療程結(jié)束時(shí)兩組患者空洞閉合率分別為34.1%(14/41)和28.6%(8/28)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.238，P>0.05)。兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20.6%(21/102)和26.8%(11/41)(χ2=0.656，P>0.05)，接受S治療的患者中有5例因不良反應(yīng)而更改方案?；颊呶词走x使用含S標(biāo)準(zhǔn)化方案的主要原因在于醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于S不良反應(yīng)的擔(dān)憂，占65.9%，(27/41)，由于患者自身不方便或不愿使用注射方式治療者占34.1%(14/41)。結(jié)論 研究發(fā)現(xiàn)含Lfx方案治療復(fù)治肺結(jié)核的近期臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況與含S的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化方案無(wú)顯著不同。患者不首選使用S方案的原因主要與醫(yī)生和醫(yī)院擔(dān)心S可能出現(xiàn)的不可逆副反應(yīng)有關(guān)。

結(jié)核, 肺/藥物療法； 鏈霉素； 氧氟沙星； 治療結(jié)果

我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，每年登記報(bào)告的肺結(jié)核患者約90萬(wàn)例，其中約有4～5萬(wàn)例為復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者[1]。對(duì)于這些復(fù)治患者的治療，國(guó)際上目前大多采用WHO推薦的含鏈霉素(S)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，據(jù)WHO報(bào)告治療成功率約為70%左右[1]；而各國(guó)回顧性研究的結(jié)果顯示治療有效性的差異很大，成功率在26%到92%不等[2-11]。中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)同樣推薦采用含鏈霉素(S)隔日或每日治療標(biāo)準(zhǔn)化方案[12]，報(bào)道的治療成功率在50%～90%不等[1,13-14]。實(shí)際臨床工作中，復(fù)治肺結(jié)核患者的情況往往十分復(fù)雜，部分患者由于對(duì)“S”耐藥和不良反應(yīng)、治療單位條件、醫(yī)生和患者意愿等原因無(wú)法或不愿接受注射治療；為此，筆者在“十一五”國(guó)家傳染病重大專項(xiàng)研究復(fù)治肺結(jié)核新方案的課題中，同時(shí)觀察了采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的復(fù)治患者由于種種原因不能或不愿注射“S”，而不得已接受Lfx替代S方案的近期臨床療效和不良反應(yīng)，并調(diào)查分析患者不使用含S方案的原因，以期為特殊情況下復(fù)治肺結(jié)核患者其他可能治療方案的選擇提供參考。

材料和方法

一、研究對(duì)象

1．研究對(duì)象來(lái)源：2009年7月至2011年5月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、廣東省結(jié)核病控制中心、北京結(jié)核病控制研究所、浙江省CDC結(jié)核病防治所、天津市CDC、中國(guó)人民解放軍第三〇九醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、黑龍江省結(jié)核病防治所、陜西省結(jié)核病院、內(nèi)蒙古第四醫(yī)院、哈爾濱市胸科醫(yī)院、青海省傳染病?？漆t(yī)院、包頭市第三醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、荊門市CDC、沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院、河南省CDC、荊州市傳染病(胸科)醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院、秦皇島第三醫(yī)院、唐山市第四醫(yī)院等23家(參加 “十一五”國(guó)家傳染病重大專項(xiàng)“復(fù)治肺結(jié)核新方案的研究”項(xiàng)目單位)納入項(xiàng)目研究的復(fù)治肺結(jié)核患者，共143例。

2．患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新登記的痰涂片及培養(yǎng)均為陽(yáng)性的復(fù)治肺結(jié)核患者，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。復(fù)治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[15]。(2)年齡18～65歲。(3)無(wú)嚴(yán)重精神疾患、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常、無(wú)嚴(yán)重合并癥(如：矽肺、癲癇、糖尿病、腎病、青光眼等)、無(wú)嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常。(4)簽署知情同意書(shū)。

3．患者排除標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)物鑒定為非結(jié)核分枝桿菌、合并肺外結(jié)核、復(fù)發(fā)次數(shù)>2次、痰涂陽(yáng)培陰的肺結(jié)核患者、對(duì)一種或多種主要抗結(jié)核藥品過(guò)敏而無(wú)法組成有效治療方案的患者、耐多藥(MDR)和廣泛耐藥(XDR)肺結(jié)核患者。

4. 納入患者基本人口學(xué)資料：143例患者中，男108例，女35例；年齡范圍為18～65歲，中位年齡為41.0歲[(40.6±12.3)歲]，其中S組和Lfx組分別為41.0歲[(40.9±12.3)歲]和42.0歲[(39.9±12.3)歲]。男性患者中位體質(zhì)量58.5 kg[(58.7±8.8) kg]，其中S組57.8 kg[(58.3±9.0) kg]，Lfx組60.0 kg[(59.8±8.4)kg]；女性患者中位體質(zhì)量52.0 kg[(52.0±6.6) kg]，S組52.0 kg[(52.8±5.1) kg]，Lfx組51.0 kg[(50.7±8.3) kg]。兩組性別構(gòu)成、年齡和體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.303、0.359和0.720,P值均>0.05。)

二、研究方法

1．藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)：符合上述條件的患者納入本研究，同時(shí)對(duì)所有患者的培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)和S的藥敏試驗(yàn)。

2．患者分組：(1)S組：入選患者首選含國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃推薦的復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化方案，即含S的8個(gè)月方案(2SHRZE/6HRE)進(jìn)行治療，治療開(kāi)始時(shí)納入S組的患者102例。(2)左氧氟沙星組(Lfx組)：由于治療單位無(wú)注射條件、患者無(wú)法或不愿意接受2個(gè)月的S注射等原因，導(dǎo)致無(wú)法使用含S方案治療的患者，采用Lfx替代S的8個(gè)月方案，即2HRZELfx/6HRE進(jìn)行治療。開(kāi)始治療時(shí)納入Lfx組的患者41例。(3)S組的患者在治療期間如藥敏試驗(yàn)回報(bào)結(jié)果對(duì)S耐藥、或出現(xiàn)S相關(guān)不良反應(yīng)，則調(diào)整進(jìn)入Lfx組。從S組調(diào)整到Lfx組的患者5例，其中2例在治療開(kāi)始15 d 之內(nèi)調(diào)整到Lfx組，3例在治療開(kāi)始后16～30 d 內(nèi)調(diào)整到Lfx組。最終S組患者為97例，Lfx組患者為46例。

3．近期療效觀察：(1)兩組患者治療期間每月進(jìn)行痰涂片檢查；治療第3、6、8個(gè)月時(shí)進(jìn)行胸片檢查。(2)比較S組和Lfx組療程結(jié)束時(shí)的治療轉(zhuǎn)歸，按中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)[12]的分類進(jìn)行分析。(3)比較S組和Lfx組治療第3、6、8個(gè)月時(shí)胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)情況、空洞縮小和閉合情況。

4．不良反應(yīng)觀察：(1)治療期間每月檢查兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能，隨訪時(shí)詢問(wèn)、記錄患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。(2)比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括不良反應(yīng)類別、程度和發(fā)生率。

5.未用S的分析：詢問(wèn)、記錄、分析未使用含S標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的原因。

三、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析

1.數(shù)據(jù)收集：使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《“十一五國(guó)家重大科技專項(xiàng)復(fù)治肺結(jié)核新方案研究”病例報(bào)告表》(CRF)，由課題實(shí)施單位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員錄入數(shù)據(jù)。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間治療轉(zhuǎn)歸、胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率和空洞閉合率、不良反應(yīng)發(fā)生率的分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、質(zhì)量控制

1. 數(shù)據(jù)管理：數(shù)據(jù)由第三方單位進(jìn)行審查、核對(duì)和分析。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌學(xué)檢查(痰涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn))由課題組長(zhǎng)單位(北京胸科醫(yī)院)國(guó)家結(jié)核病臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行室間質(zhì)控。

結(jié) 果

一、入選患者臨床資料

1．入選患者既往應(yīng)用S和Lfx的情況：143例患者中，114例(79.7%)從未使用過(guò)S，134例(93.7%)從未使用過(guò)Lfx。S組中，18例既往注射過(guò)S(18.6%)，其中有11例(61.1%)使用S時(shí)間達(dá)61～90 d；Lfx組中，9例(19.6%)既往使用過(guò)Lfx，其中8例使用Lfx超過(guò)2個(gè)月(表1)。

2.入選患者耐藥情況:143例患者中，對(duì)H、R、S和E 4種一線抗結(jié)核藥物均敏感者為83例，占58.0%；兩組患者對(duì)4種藥物的任意耐藥率在8.4%～21.0%之間，其中S最高，E耐藥率最低，兩組間耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表2)。

表2 兩組患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

注 表中括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“率(%)”；由于各項(xiàng)目單位實(shí)驗(yàn)室能力不同，部分單位未做Lfx藥敏試驗(yàn)，故Lfx藥敏試驗(yàn)結(jié)果不完整未予分析

二、近期療效分析

1.治療轉(zhuǎn)歸：8個(gè)月治療結(jié)束時(shí)，S組和Lfx組的治療成功率分別為83.5%和84.8%，治療失敗率分別為12.4%和10.9%，死亡率分別為1.0%和0.0%，丟失率分別為3.1%和4.3%，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

2.胸部影像學(xué)表現(xiàn)改善情況：兩組患者治療第3、6和8個(gè)月胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)率分別為：S組67.0%、82.5%和83.5%，Lfx組80.4%、87.0%和91.3%，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均>0.05)。兩組患者治療第3、6、8個(gè)月末空洞縮小率分別為：S組46.3%、56.1%、63.4%；Lfx組：50.0%、67.8%、78.6%，Lfx組空洞縮小率略高于S組，但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。療程結(jié)束時(shí)兩組患者肺部空洞閉合率分別為34.1%和28.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、5。

三、不良反應(yīng)

最初納入S組的102例患者中，發(fā)生不良反應(yīng)的患者占20.6%，其中5例(4.9%)由于不良反應(yīng)停止使用S而調(diào)整納入Lfx組，主要的不良反應(yīng)類型為頭暈(33.3%)、耳鳴(33.3%)和腎功能損傷(28.6%)；而Lfx組的41例患者中發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)為11例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.8%，主要不良反應(yīng)類型為肝損傷及肝功能異常、腎損傷和胃腸道反應(yīng)，均為較輕微不良反應(yīng)，未停藥。兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。

表3 兩組患者治療結(jié)束時(shí)的轉(zhuǎn)歸情況

注a: Fisher精確概率檢驗(yàn); “-” 無(wú)χ2值

表4 兩組患者治療期間和療程結(jié)束時(shí)胸部影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)情況

表6 兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況

四、復(fù)治患者首選不含S方案的原因

在41例納入本研究但未首選納入含S國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化方案組的復(fù)治肺結(jié)核患者中，由于醫(yī)院不具備條件或醫(yī)生不愿意使用該方案者有27例(65.9%)，患者自身不方便或不愿使用注射方式治療者有14例(34.1%)。醫(yī)生不愿意給患者注射S的主要顧慮來(lái)源于S可能產(chǎn)生的不可逆的聽(tīng)力下降和腎功能損傷的不良反應(yīng)，其他原因包括證實(shí)或高度懷疑患者對(duì)S耐藥、考慮注射治療的不便等。

討 論

《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版》將復(fù)治肺結(jié)核定義為因結(jié)核病不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的、或初治失敗和復(fù)發(fā)患者[12]。這其中包括初治失敗患者、初次復(fù)發(fā)患者、慢性排菌患者和其他復(fù)治患者[15]。

目前我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃采用的是WHO推薦的含“S”的隔日或每日治療(2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3或2SHRZE/6HRE)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療[12]。與初治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化方案不同，WHO所推薦在初治患者4種一線藥物組合方案的基礎(chǔ)上、單獨(dú)加上S所構(gòu)成的復(fù)治標(biāo)準(zhǔn)化方案是在未經(jīng)嚴(yán)格的臨床隨機(jī)研究或前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)其有效性、而基于專家經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)提出的，而當(dāng)時(shí)的背景是MDR-TB和HIV尚未大規(guī)模流行[18-19]。近年,國(guó)際上對(duì)這一方案的有效性一直頗有爭(zhēng)議，認(rèn)為有必要評(píng)估治療復(fù)治肺結(jié)核患者的新方案[20]。

在我國(guó)，復(fù)治肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化方案也是結(jié)核病臨床和防治領(lǐng)域討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。主要原因有：(1)復(fù)治患者構(gòu)成較為復(fù)雜，既往治療背景不盡相同，單一的標(biāo)準(zhǔn)化方案可能不能滿足所有或者大多數(shù)患者的需要；(2)復(fù)治患者大多數(shù)使用過(guò)含有HRZE的方案治療，僅在強(qiáng)化期加上單藥S、繼續(xù)期4個(gè)月延長(zhǎng)至6個(gè)月的方案是否足夠有效令人擔(dān)憂；(3)我國(guó)肺結(jié)核患者中S的耐藥率很高，據(jù)2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，新患者和復(fù)治患者的S耐藥率分別高達(dá)27.7%和37.2%[17]。本研究中所納入患者對(duì)S的耐藥率達(dá)到21.0%，也是4種一線抗結(jié)核藥物中耐藥率最高的；(4)S的不良反應(yīng)臨床上較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)在腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用及過(guò)敏反應(yīng)等[21]，臨床醫(yī)生在使用時(shí)多較為謹(jǐn)慎；(5)S的注射給藥方式較為不便，連續(xù)注射2個(gè)月的接受程度往往較低，患者和醫(yī)生在有其他選擇的情況下往往更愿意使用其他的治療手段。

為此，在 “十一五”國(guó)家傳染病重大科技專項(xiàng)課題的支持下，開(kāi)展了復(fù)治肺結(jié)核患者治療新方案的研究，以期為復(fù)治肺結(jié)核患者提供更多的治療選擇。同時(shí)，筆者觀察了課題中采用標(biāo)準(zhǔn)化方案治療的復(fù)治患者由于種種原因不能或不愿注射S時(shí)，使用Lfx替代S的8個(gè)月方案與含S的標(biāo)準(zhǔn)化方案相比的近期臨床療效和不良反應(yīng)。

本研究?jī)山M患者的男女性別比例、平均年齡、平均體質(zhì)量、既往用藥史和耐藥譜具有可比性。觀察結(jié)果顯示，觀察組即Lfx組在療程結(jié)束時(shí)的治療成功率、失敗率、死亡率和丟失率等治療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)均與含S的標(biāo)準(zhǔn)化方案相當(dāng)；而從胸部影像學(xué)表現(xiàn)的改善情況看，Lfx組似乎略優(yōu)于S組。

治療過(guò)程中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但S組出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者相對(duì)較多，有5例不得不停用S而調(diào)整藥物。相比較，Lfx組沒(méi)有因不良不良反應(yīng)而停藥或更改方案的患者發(fā)生，且不良反應(yīng)多為肝損傷及肝功能異常、腎損傷等較為輕微、可逆的癥狀。

在對(duì)不首選S方案原因的調(diào)查中，醫(yī)院或醫(yī)生的因素是主要原因，占65.9%，而醫(yī)生的顧慮主要是考慮到S治療可能出現(xiàn)的不可逆副反應(yīng)而憚?dòng)诮o患者使用?；颊卟辉附邮躍治療占34.1%，主要原因是由于注射治療不方便。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示Lfx組與含S的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化方案相比，對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核患者的近期療效和不良反應(yīng)發(fā)生率并不遜色；而在可接受性方面，Lfx組強(qiáng)于S注射組，患者和醫(yī)生在有其他治療方式的情況下，更傾向選擇非注射治療。

筆者認(rèn)為，影響復(fù)治肺結(jié)核患者最終治療效果的因素多種多樣。首先，復(fù)治患者構(gòu)成較為復(fù)雜，他們的既往用藥情況、對(duì)藥物的反應(yīng)、診療習(xí)慣、治療依從性、個(gè)人及家庭情況不同；患者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療條件、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置的能力不同；醫(yī)生的水平和經(jīng)驗(yàn)亦不盡相同。含S的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案可能對(duì)某些特殊情況下的患者并不適用，需要根據(jù)患者的不同情況提供更有效、更方便的治療方案。

Lfx等氟喹諾酮類藥物具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、口服吸收快、組織內(nèi)及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高、患者耐受性較好等特點(diǎn)，其抗結(jié)核活性也已被研究證實(shí)[22]。國(guó)內(nèi)不少應(yīng)用氟喹諾酮類藥物進(jìn)行結(jié)核病臨床治療的研究也顯示很好的療效[23-26]。氟喹諾酮類藥物在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃方案中是耐多藥結(jié)核病治療推薦使用的藥物[27]，臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)盡可能保護(hù)氟喹諾酮類藥物，而不能輕易用于對(duì)一線藥物敏感的結(jié)核病患者。

目前，我國(guó)使用含S的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化方案報(bào)告的治療成功率較為理想，仍應(yīng)是大多數(shù)復(fù)治肺結(jié)核首選的治療方案。但筆者同時(shí)認(rèn)為，氟喹諾酮類藥物不應(yīng)成為治療復(fù)治肺結(jié)核患者的絕對(duì)禁忌，在某些因特殊原因不能使用S的患者，在具備正確監(jiān)測(cè)和評(píng)估的前提下，也可以適當(dāng)考慮使用氟喹諾酮類藥物替代S。這些情況包括：(1)患者既往有明確的S治療史，或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)證實(shí)S耐藥；(2)患者出現(xiàn)明顯的S相關(guān)的不良反應(yīng)；(3)患者治療的機(jī)構(gòu)不具備檢測(cè)S相關(guān)不良反應(yīng)(如：不能進(jìn)行聽(tīng)力檢查)的能力；(4)患者居住地距離治療地點(diǎn)太遠(yuǎn)，或由于其他原因難以接受連續(xù)兩個(gè)月的注射治療；(5)特殊人群或患者有基礎(chǔ)疾病，如腎功能異常、聽(tīng)力下降、老年人、兒童、孕婦等。需要強(qiáng)調(diào)的是，使用含氟喹諾酮類藥物替代方案的一個(gè)重要前提是：必須確保該復(fù)治患者不是MDR-TB患者。

本研究的局限性在于：對(duì)于國(guó)家規(guī)劃中提及的延長(zhǎng)強(qiáng)化期的替代方案，即3H3R3E3Z3/6H3R3E3和3HREZ/6HRE[12]，由于納入患者例數(shù)過(guò)少未予討論。此外，S組和Lfx組患者遠(yuǎn)期療效的結(jié)果未能包含在本研究中，目前隨訪正在進(jìn)行中。

志謝 以下單位及其領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本研究進(jìn)行了大力支持：北京市昌平區(qū)醫(yī)院(翟瑞蛟)；河北唐山市第四醫(yī)院(張朋)；包頭市第三人民醫(yī)院(崔愛(ài)東)；秦皇島第三醫(yī)院(孫瑞敏)；北京老年醫(yī)院(曹文麗)；徐州市傳染病醫(yī)院(張海晴)；北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(戈啟萍、韓喜琴、陳效友)；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(舒薇)。

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(本文編輯：范永德)

Observational study on treatment outcome and safety of standard Streptomycin-containing regimen and Levofloxacin-containing regimen in treating retreatment pulmonary tuberculosis cases

LIUYu-hong,DUJian,GAOWei-wei,ZHONGQiu,FUYan-yong,LIANGXuan,JIBin-ying,LIBo,LINMing-gui,MALi-ping,WANGXiao-meng,SHANGHao-zhen,CHENSen-lin,WUXiang,GAOFei,LIYou-lun,YANXing-lu,XIELi,HUANGXue-rui.

BeijingTuberculosisandthoracicTumorResearchInstitute,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149,China

Correspondingauthor:HUANGXue-rui,Email:huangxuer2004@sina.com

Objective To observe and compare treatment outcome and safety of Levofloxacin-containing regimen with NTP recommended standard Streptomycin-containing regimen in treating retreatment Pulmonary Tuberculosis (PTB) cases. To provide reference and more options for clinicians on treating retreatment PTB case. Methods Total 143 retreatment PTB cases from more than 20 TB hospitals including Beijing Chest Hospital, Guangdong Tuberculosis Control Center, et al were observed from July 2009 to May 2011. Ninety-seven cases received national standard S-containing regimen (2SHRZE/6HRE). Forty-six cases who cannot receive S were treated with Lfx-containing regimen (2HRZELfx/6HRE). Treatment outcome and side effects were observed and compared between two groups. The reasons for retreatment cases do not getting standard regimen were also analyzed. SPSS 16.0 was used for statistic analysis.χ2test was used to compare differences between two groups andα=0.05 was set as significant level. Results Treatment success, failure, default and death rates at the end of treatment in Groups S and Lfx were 83.5%(81/97)/84.8%(39/46), 12.4%(12/97)/10.9%(5/46), 3.1%(3/97)/4.3%(2/46), and 1.0%(1/97)/0.0% (0/46) respectively. Differences were not statistically significant (P>0.05). Chest X-ray improvement rates in two groups at 3rd, 6th and 8th month were 67.0%(65/97)/80.4%(37/46), 82.5%(80/97)/87.0%(40/46), and 83.5%(81/97)/91.3%(42/46) respectively and had no statistical significance (χ2were 2.75, 0.464 and 1.578.P>0.05). The cavity reduction rates at 3rd, 6th and 8th month were observed as 46.3%(19/41), 56.1%(23/41) and 63.4%(26/41) in S group, which were lower than Lfx group: 50.0%(14/28), 67.8%(19/28) and 78.6%(22/28) respectively. But differences between two groups were not statistically significant (χ2=0.089,0.996 and 1.805.P>0.05). The cavity closure rates at the end of treatment were 34.1%(14/41) in S group and 28.6%(8/28)in Lfx group (χ2=0.238，P>0.05). Side effect frequency was found similar in S-group (20.6%, 21/102) and Lfx-group (26.8%,11/30). About 5 patients who received S regimen had to adjust drug combination due to side effects. The main reason for patients not using S-containing regimen was hospital/doctor’s concern on S-related side effects (65.9%,27/41); and second main reason was that injectable drugs are not easily accepted by patients as oral drugs (34.1%,14/41). Conclusion The results showed treatment outcome and side effects of Lfx- and S-containing regimens are similar when used for retreatment PTB cases. The main reason retreatment patients do not get NTP recommended S-containing regimen is hospital/doctor’s concern on S- related side effects.

Tuberculosis, pulmonary/drug therapy； Streptomycin； Ofloxacin； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.005

“十一五”國(guó)家重大科技專項(xiàng)(2008ZX10003-015)

101149 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床中心辦公室(劉宇紅、杜建、高微微)，結(jié)核科(謝莉、黃學(xué)銳)；廣東省結(jié)核病控制中心(鐘球)；天津市疾病預(yù)防控制中心(傅衍勇)；沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院(梁煊)；哈爾濱市胸科醫(yī)院(紀(jì)濱英)；北京結(jié)核病控制研究所(李波)；中國(guó)人民解放軍第三〇九醫(yī)院(林明貴)；河南省疾病預(yù)防控制中心(馬麗萍)；浙江省疾病預(yù)防控制中心(王曉萌)；河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(尚好珍)；荊州市傳染病院(陳森林)；荊門市疾病預(yù)防控制中心(吳湘)；內(nèi)蒙古第四醫(yī)院(高飛)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(黎友倫)；黑龍江省結(jié)核病防治所(閆興錄)

黃學(xué)銳，Email:huangxuer2004@sina.com

2014-12-31)