程沛然 邵建華 陳 澍 廖祖達(dá)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040)

上海職工醫(yī)保與異地醫(yī)保垂體腺瘤患者住院費(fèi)用對(duì)比研究
——基于華山醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析

程沛然 邵建華 陳 澍 廖祖達(dá)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040)

目的：通過對(duì)上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與異地醫(yī)保“垂體腺瘤”患者住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討二者之間的差異及影響因素。方法：住院費(fèi)用比較采用正態(tài)t檢驗(yàn)，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)；住院費(fèi)用、住院天數(shù)的影響因素采用多元線性回歸分析。結(jié)果：兩類患者垂體腺瘤費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。討論：（1）開展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，建立臨床路徑；（2）建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范。

垂體腺瘤；支付方式；費(fèi)用分析

本文對(duì)上海市華山醫(yī)院2012年1月-2013年12月出院的“垂體腺瘤”患者，區(qū)分上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者和醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）異地就醫(yī)人員兩種情況，對(duì)其住院費(fèi)用資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，深入了解該病種住院費(fèi)用的構(gòu)成以及影響因素，同時(shí)對(duì)導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要原因進(jìn)行分析，提出對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院費(fèi)用的控制措施。

1 研究對(duì)象

從醫(yī)院病史系統(tǒng)調(diào)取2012年 -2013年“垂體腺瘤”患者住院病歷首頁資料。通過篩選最終確定樣本量：2012年醫(yī)保異地就醫(yī)人員440例，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?65例；2013年醫(yī)保異地就醫(yī)人員441例，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?62例。采集病人的住院費(fèi)用及社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、臨床特征、診療質(zhì)量、醫(yī)療消耗等多個(gè)指標(biāo)，將住院費(fèi)用分為6大類：藥費(fèi)（包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)）、手術(shù)費(fèi)（包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)）、檢查費(fèi)（包括放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)）、治療費(fèi)（包括診療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）、床位費(fèi)、其他費(fèi)用（包括伙食費(fèi)、其他費(fèi)用）。

根據(jù)疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼，選擇第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3），行經(jīng)蝶、經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（I C D-9-C M-3：07.61/07.62/07.63）病例。

2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，定性研究與定量研究相結(jié)合，對(duì)收集的所有數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)計(jì)量指標(biāo)按照數(shù)值型變量賦值，對(duì)年齡段、住院天數(shù)組段定性指標(biāo)按照等級(jí)定量。

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)人員及上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“垂體腺瘤”病人住院費(fèi)用構(gòu)成、住院費(fèi)用比較采用正態(tài)t檢驗(yàn)；參保與非參?；颊卟》N的分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)；醫(yī)保異地就醫(yī)人員及上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)病人住院費(fèi)用、住院天數(shù)的影響因素分析采用多元線性回歸分析。

3 結(jié)果與分析

3.1 醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)描述性分析

從上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員和醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院費(fèi)用頻數(shù)分析看出，住院費(fèi)用呈現(xiàn)正偏態(tài)分布，離散程度較大。本文用中位數(shù)對(duì)其集中趨勢(shì)進(jìn)行描述，同時(shí)也列出了算術(shù)均數(shù)指標(biāo)。

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員2012年垂體腺瘤住院費(fèi)用中位數(shù)為38522.08元，住院天數(shù)中位數(shù)為11天；2013年住院費(fèi)用中位數(shù)為37693.24元；住院天數(shù)中位數(shù)為10天。醫(yī)保異地就醫(yī)人員：2012年垂體腺瘤住院費(fèi)用中位數(shù)為36936.44元，住院天數(shù)中位數(shù)為11天；2013年住院費(fèi)用中位數(shù)為39187.25元，住院天數(shù)中位數(shù)為10天。

3.2 一般住院情況比較

卡方檢驗(yàn)表明，在年齡分布上，兩類患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2012年χ2=17.15，P=0.04<0.05，2013年χ2=15.41，P=0.031<0.05），年齡大部分集中在40-70歲，尤其是50-60歲患者人數(shù)最多。在性別構(gòu)成（χ2=3.78，P=0.75>0.05）、病情入院嚴(yán)重程度（χ2=5.19，P=0.26>0.05）、出院轉(zhuǎn)歸情況（χ2=4.73，P=0.64>0.05）方面無顯著差異。

3.3 住院費(fèi)用比較

在費(fèi)用構(gòu)成上，經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后（y'=lgy），經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，醫(yī)保異地就醫(yī)人員的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)與上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員均有顯著差異（P<0.05），藥品費(fèi)、床位費(fèi)及其他費(fèi)用無顯著差異（P>0.05）（見表1）。

以經(jīng)正態(tài)轉(zhuǎn)換后（y'=lgy）的住院費(fèi)用為因變量（Y），以患者的相關(guān)社會(huì)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征變量（性別、年齡、上海城鎮(zhèn)職工或醫(yī)保異地就醫(yī)人員）和臨床特征變量（入院情況、轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)）為自變量（x），建立多元線性回歸模型。采用逐步回歸法，入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1。本次回歸分析中，各VIF（方差膨脹因子）值都較小，表示各變量不存在嚴(yán)重的共線性問題。

根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果（見表2），醫(yī)保類型、性別、年齡、出院轉(zhuǎn)歸情況、住院天數(shù)都是垂體腺瘤住院病人醫(yī)療費(fèi)用的影響因素（P<0.05）。這表明在控制其它因素的影響后，垂體腺瘤住院費(fèi)用水平醫(yī)保異地就診人員比上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員費(fèi)用要高；男性比女性高；“入院情況危急者”比“入院情況一般者”高；出院轉(zhuǎn)歸為“好轉(zhuǎn)”、“未愈”或“死亡”的病例的費(fèi)用水平要高于“治愈”患者。

表1 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與醫(yī)保異地就醫(yī)人員垂體腺瘤住院總費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用比較

表2 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員與醫(yī)保異地就醫(yī)人員垂體腺瘤住院費(fèi)用的多元線性回歸分析

4 影響住院費(fèi)用差異的因素分析

4.1 醫(yī)保異地就醫(yī)的費(fèi)用監(jiān)管措施較薄弱

上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因有完善的醫(yī)保監(jiān)管體制，明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付比例限制，可以較好地控制費(fèi)用。醫(yī)保異地就醫(yī)缺乏費(fèi)用監(jiān)管體系，同時(shí)因?yàn)獒t(yī)?？趶讲灰恢?，醫(yī)生對(duì)各地醫(yī)保政策了解程度較低，通常會(huì)使用自己較為偏好的藥品或材料，導(dǎo)致費(fèi)用增高。

4.2 住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素

異地患者即使病情好轉(zhuǎn)，但因異地就醫(yī)在門診發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷，所以大都要求留在醫(yī)院作進(jìn)一步觀察，占用了醫(yī)院的衛(wèi)生資源，也導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加。

4.3 治療的難易程度導(dǎo)致費(fèi)用有別

大部分異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)的患者多為經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煕]有好轉(zhuǎn)的疑難雜癥，因此治療難度比上海醫(yī)?；颊咭螅傮w費(fèi)用比上海醫(yī)?；颊哔M(fèi)用高。

5 政策及建議

5.1 開展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，建立臨床路徑和科學(xué)的診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化的診療管理模式，既可以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，又能縮短服務(wù)療程，節(jié)省資源，降低消耗，并使病人獲得更好的醫(yī)療照顧。通過針對(duì)指定病種制定相應(yīng)的臨床路徑，可以篩選出最優(yōu)的診療方案，從而在住院天數(shù)、檢查項(xiàng)目、用藥規(guī)范等方面達(dá)到醫(yī)院硬件設(shè)施與服務(wù)人員的合理配置，降低醫(yī)療成本。另一方面，由于選用了最佳的系統(tǒng)診療方案，使得診療的各個(gè)環(huán)節(jié)更加標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療質(zhì)量能確保達(dá)到基本的合格水平，從而有效避免因醫(yī)務(wù)人員診療水平參差不齊而給診療效果造成的不良影響，也可避免醫(yī)務(wù)人員對(duì)上海醫(yī)?；颊呒搬t(yī)保異地患者的差異性治療。

本研究按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑范圍選擇“垂體腺瘤”病種，研究顯示，就2012年和2013年費(fèi)用比較，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者與醫(yī)保異地就醫(yī)患者間住院費(fèi)用有差異性，但差異性不大。由此可見，采取臨床路徑，可以較好控制兩類人群住院費(fèi)用的差異性。

5.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，應(yīng)將異地醫(yī)保對(duì)象與本地參保人員同等管理，而不能將異地的醫(yī)保對(duì)象當(dāng)作自費(fèi)病人，任由醫(yī)院隨意上一些名目繁多的檢查項(xiàng)目或用新特藥和高價(jià)藥，增加其生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于建立和諧、統(tǒng)一的醫(yī)保新機(jī)制。醫(yī)生應(yīng)參照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》規(guī)定對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)患者進(jìn)行管理，做好病史記錄、非醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥品、檢查、器械治療的告知，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)或其它媒介對(duì)參保人員進(jìn)行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對(duì)政策法規(guī)的知曉率，以降低參保人員選擇醫(yī)療服務(wù)的盲目性。

[1]黃思桂. 醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)三部門合作的費(fèi)用控制措施[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2002,21（12）：38-39.

[2] 程雷.牟卿.潘新,等.骨科頸椎病病人住院費(fèi)用及影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011,28(5):576-577.

[3] Tamminen T,Kaukonen P.Family ward:a new therapeuticapproach[J].Keio J Med.1999,48(3):132-9.

[4]人社部.關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見（人社部發(fā)[2009]190）[Z].2009．

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Comparative Study on the Expenditure of Inpatients with Pituitary Adenoma under Different Payment in Shanghai Huashan Hospital

Cheng Peiran, Shao Jianhua, Chen Shu, Liao Zuda (Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040)

Objective: To compare the hospitalization expenses of pituitary adenoma patients with urban employee medical insurance or remote medical insurance, and analyze the difference and impact factors. Methods: T-test was conducted to compare the hospitalization expense, chi-square test was used to compare the categorical data, and multiple linear regression analysis was adopted to analyze the impact factors of the hospitalization expense and the length of stay in hospitals. Results: the cost of this disease is statistically signi fi cant (P<0.05). Conclusion: (1) It should develop medical technology assessment, and establish clinical pathways. (2) It should establish management standards for remote medical care.

pituitary adenoma, payment methods, analysis of expenses

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.16

2015-2-3

程沛然，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)保辦科員，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。