開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌

易寧

疾病風(fēng)險是直接關(guān)系到人類基本生存和發(fā)展的特殊風(fēng)險。醫(yī)療保障制度可以有效地防御和規(guī)避疾病風(fēng)險。適宜的醫(yī)療保障制度是維護居民健康的根本保障。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障發(fā)展歷程

我國的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。計劃經(jīng)濟體制下，我國對企業(yè)職工實行的以企業(yè)為本位的勞保醫(yī)療。保障對象覆蓋了企業(yè)職工和退休人員及其家屬。20世紀80年代初，原有的勞保醫(yī)療制度面臨費用上漲、企業(yè)之間醫(yī)療負擔顯失公平等諸多問題，改革重點是在原有的制度框架下引入供需雙方的制約機制，參保對象需支付一定比例的門診和住院醫(yī)療費用，或者由企業(yè)將醫(yī)療經(jīng)費定額包干給職工個人，以此來約束參保人員的過度就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費用。20世紀80年代末，為了使醫(yī)療保障制度與經(jīng)濟體制改革相適應(yīng)，勞保醫(yī)療開始嘗試向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)軌，核心內(nèi)容是實現(xiàn)醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌。1993年，十四屆三中全會通過的《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》提出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”，標志著醫(yī)療保險制度的改革步入了建立統(tǒng)賬結(jié)合的新階段。

當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的基本結(jié)構(gòu)

1998年12月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》確立了統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式。根據(jù)個人賬戶與統(tǒng)籌基金是否橫向分開，目前統(tǒng)賬結(jié)合的具體方式有“通道式”和“板塊式”兩種。其具體的運行方式?jīng)Q定了醫(yī)療保險費用結(jié)算方式以及醫(yī)療保險的費用支付范圍。“通道式”的具體運行方式是參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由個人自付統(tǒng)籌基金起付標準內(nèi)的費用。累計醫(yī)療費超過起付標準，進入統(tǒng)籌按“三段累進制”報銷。超過基本醫(yī)療最高支付限額的費用，由大病高額補充醫(yī)療保險基金報銷。而“板塊式”實行個人賬戶支付門診費用。統(tǒng)籌基金支付住院費用的運行方式。參保人員門診發(fā)生的治療費用由個人賬戶支付，如果個人賬戶不足以支付門診費用，則由個人現(xiàn)金支付。

現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題

從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程可以看出，門診保障的力度實際上是在不斷削弱的。誠然，醫(yī)療保險制度的改革是為解決舊的勞保醫(yī)療制度下個人醫(yī)療行為無約束、企業(yè)醫(yī)療負擔過重、企業(yè)之間醫(yī)療負擔不公平以及醫(yī)療費用增長過快等問題。然而，現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度安排不能很好地解決職工“看病貴、看病難”的實際問題。

職工門診保障主要由個人承擔?！鞍鍓K式”實行個人賬戶支付門診費用。統(tǒng)籌基金支付住院費用的運行方式。參保人員門診發(fā)生的治療費用由個人賬戶支付，如果個人賬戶不足以支付門診費用，則由個人現(xiàn)金支付。

個人賬戶基金結(jié)余過多，未充分發(fā)揮保障作用。醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和職工個人賬戶的累積額兩部分組成，此設(shè)計通過統(tǒng)籌基金保障職工不因大額醫(yī)療費用開支引致沉重負擔，同時希望通過個人賬戶使職工個人樹立起費用節(jié)約的意識，并通過個人賬戶可以繼承等特點，增強職工繳費的積極性。但是目前的個人賬戶卻有基金結(jié)余過多之嫌。我國醫(yī)療保障制度確立了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，未對醫(yī)療保險基金結(jié)余的適宜度進行定量規(guī)定。相對于統(tǒng)籌基金而言，個人賬戶僅僅用于個人門診費用的支付，橫向調(diào)劑作用更差，發(fā)揮門診保障作用有限。

門診費用增長快，職工疾病經(jīng)濟負擔較重。與個人賬戶資金大量結(jié)余形成對比的是門診費用直線上漲，加重了職工的疾病經(jīng)濟負擔。醫(yī)療費用增長大于城鄉(xiāng)居民收入的增長，而門診費用又是醫(yī)療費用中增長較快的。盡管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險從1998年開始建立，覆蓋人群在不斷擴大，但是患病后因經(jīng)濟困難未尋求門診的比例仍然有所增加，而且這一情況城市比農(nóng)村更為嚴重。門診費用的超快速增長已使得基本醫(yī)療服務(wù)的可獲取性和公平性受到損害。

開展職工門診統(tǒng)籌的路徑及意義

從趨勢看，基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌可以作為未來城鎮(zhèn)職工門診保障改革的基本模式，即在個人賬戶承擔門診醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上建立門診統(tǒng)籌基金，在參保人員之間調(diào)劑使用。

當前職工醫(yī)保制度僅以個人賬戶形式來提供職工門診保障，代際間橫向分散風(fēng)險的能力較差。患病風(fēng)險低、門診就診次數(shù)少的人，其個人醫(yī)療賬戶資金可能沉積；患病風(fēng)險高、門診就診頻繁的人，其醫(yī)療個人賬戶資金可能嚴重不足，不足的部分仍需個人負擔。這使部分醫(yī)療保險基金“固化”到單個私人賬戶中，無法互助共濟，橫向分散風(fēng)險，形成了“基金結(jié)余”和“保障不足”的矛盾?；踞t(yī)療門診實行費用統(tǒng)籌可以在現(xiàn)有籌資水平下提高參保人員的保障水平，提高醫(yī)療保險資金的使用效率，甚至可以在適當降低參保人員繳費水平的條件下提高門診保障水平。

從需方給付來看，基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌能夠提高醫(yī)療保險制度的公平性，增強醫(yī)療保險保障水平，減輕職工疾病經(jīng)濟負擔。我國大部分城市都是“版塊式”統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保障形式，即門診費用由個人賬戶支付，住院及部分大病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付。個人賬戶使用范圍比較單一，即使賬戶資金積累較多，個人賬戶的積累效能大大減弱。門診醫(yī)療納入統(tǒng)籌范圍，由個人賬戶和統(tǒng)籌基金共同承擔門診費用，能夠提高醫(yī)療保險的待遇公平性，改善醫(yī)療保險基金的利用效果。

從衛(wèi)生資源利用來看，門診醫(yī)療實行統(tǒng)籌有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，在現(xiàn)有衛(wèi)生資源條件下提高參保人群的保障水平。某些疾病的治療需要住院還是只需門診并非涇渭分明，如按照只報銷住院醫(yī)療費用而在門診治療就只能由病人負擔的方式，會造成小病大養(yǎng)現(xiàn)象，增加住院統(tǒng)籌基金的支付壓力。實行門診統(tǒng)籌則能夠有效促進住院和門診的協(xié)調(diào)作用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。促進疾病早期的預(yù)防和治療，通過少量門診治療費用支出減少大病醫(yī)療開支。疾病發(fā)生階段越早，治療手段越簡單，治療的成本效益比值越高。門診統(tǒng)籌能夠抑制小病大養(yǎng)的現(xiàn)象，同時能夠減少小病發(fā)展成大病的幾率，從而減少住院費用的開支。

簡言之，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中對于門診保障來說還相對薄弱，實施基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌不僅是提高職工醫(yī)療保障水平的有效手段，也是促進社區(qū)衛(wèi)生資源利用，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源配置的重要途徑，更是我國醫(yī)療保障制度三大支柱協(xié)調(diào)發(fā)展的必然要求。

（作者單位：河南石油勘探局社會保險中心醫(yī)療保險科）