俞建鈺　陳鳳欽　倪彩英　吳茂春　陳晗　林星

【關(guān)鍵詞】 紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；白血病；腫瘤

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.007

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是最常見的全身性自身免疫性疾病之一。盡管SLE的存活率獲得了顯著提高，但疾病本身與治療相關(guān)死亡率仍相當(dāng)高，其中一個(gè)重要的原因就是腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[1]。SLE合并腫瘤風(fēng)險(xiǎn)引起廣泛的關(guān)注和研究。

關(guān)于SLE與血液系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)性，最早發(fā)現(xiàn)且報(bào)道最多的是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）[2-4]。SLE合并粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia，AML）的報(bào)道，最早可追溯至1955年，Lee等探討LE細(xì)胞的臨床價(jià)值，報(bào)道了LE細(xì)胞陽性合并AML的患者1例。隨后，又有了更多SLE合并AML的病例報(bào)道，并有了一系列報(bào)告[5-6]。然而，SLE和AML之間相關(guān)性的對照研究報(bào)道尚未發(fā)現(xiàn)。筆者報(bào)道1例SLE合并AML患者，并探討此類病例的診治。

1 病例資料

患者，女，21歲，2009年8月19日以面部紅斑、雙手變色4年，發(fā)熱、頭痛3 d為主訴收治入院。4年前，患者漸起面部紅斑，初為淡紅色，出現(xiàn)在顴弓處，后紅斑面積漸擴(kuò)大，呈雙側(cè)對稱，無疼痛、瘙癢，日照后紅斑加劇，雙手間歇性變白、變紫，關(guān)節(jié)無晨僵，無紅腫熱痛，無脫發(fā)及口腔潰瘍，曾就診于上海某醫(yī)院，查Sm抗體陽性，抗ds-DNA抗體陽性，尿蛋白（+），抗核抗體（ANA）陽性，補(bǔ)體C3、C4下降，考慮為SLE，予以激素治療（具體不詳），紅斑持續(xù)存在。4年來，患者病情反復(fù)，間斷就診于本院，給予激素及免疫抑制劑治療后可緩解?；颊? d前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4 ℃，持續(xù)性頭痛，感頸部僵直，無惡心、嘔吐，無肢體偏癱，無精神錯(cuò)亂、意識改變。入院查體：體溫37.5 ℃，面頰部眼裂以下見對稱分布的蝶形紅斑，與皮面水平，按壓不褪色，面頰部輕度水腫，無疼痛、脫屑及瘙癢。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。頸硬，頦胸距4橫指。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫，雙下肢縱向叩擊痛陰性，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢深淺感覺無異常。病理征陰性。入院后檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞3.17×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率16.44%，淋巴細(xì)胞比率75.26%，血紅蛋白99 g·L-1，血小板75×109·L-1。紅細(xì)胞沉降率（ESR）66 mm·h-1，ANA陽性，抗ds-DNA抗體陰性，C-反應(yīng)蛋白（CRP）64 mg·L-1。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞每HP視野8個(gè)，管型每HP視野5個(gè)。血清抗心磷脂抗體陰性。腦脊液常

規(guī)：異常腦脊液細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，以中性粒細(xì)胞為主的混合性細(xì)胞學(xué)反應(yīng)（嗜中性粒細(xì)胞比率明顯增高）。腦MRI正常。患者外周血白細(xì)胞降低，中性粒細(xì)胞比率顯著降低，不支持細(xì)菌性感染，而腦脊液中中性粒細(xì)胞比率明顯增高，結(jié)合血尿、蛋白尿、管型尿，血小板下降，CRP、ESR增高，考慮SLE疾病活動，中樞神經(jīng)型狼瘡。用激素與免疫抑制劑治療后患者體溫下降，多次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞均波動在3.0×109·L-1左右，淋巴細(xì)胞比率在75%左右，而中性粒細(xì)胞比率在20%左右。頭痛緩解，體溫正常，ESR、CRP正常后，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.46×109·L-1，中性粒細(xì)胞比率15.74%，淋巴細(xì)胞比率76.74%，血紅蛋白100 g·L-1，血小板82×109·L-1。患者癥狀改善而血常規(guī)中性粒細(xì)胞比率始終低，考慮血常規(guī)改變不能用SLE疾病活動解釋，遂行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示為急性髓性白血病，并轉(zhuǎn)上級醫(yī)院得到證實(shí)?；?次無效，于2012年病故。

2 討 論

SLE合并腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是SLE患者死亡率增加的重要原因，已引起各國的廣泛關(guān)注。Bernatsky等[1]

進(jìn)行的多中心研究發(fā)現(xiàn)，SLE增加NHL、陰道癌、肺癌和甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，可能降低卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。Bj?rn?dal等[7]研究發(fā)現(xiàn)，瑞士國家SLE隊(duì)列中的白血病風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。

Lu等[8]進(jìn)行SLE的大樣本隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，16 409例SLE中，有7例AML，發(fā)病率很低。在Medline中收錄的SLE合并AML以病例報(bào)道為主，且數(shù)量并不多[9-12]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道SLE合并急性白血病更少[13-14]。

發(fā)病機(jī)制方面，SLE合并AML早期的系列病例報(bào)道中，考慮AML的發(fā)病與SLE治療過程使用細(xì)胞毒性藥物相關(guān)[5-6]。L?fstr?m等[15]提出，小劑量化療藥物不是血液系統(tǒng)腫瘤的主要原因 ?！皞鹘y(tǒng)生活方式腫瘤危險(xiǎn)因素”可能影響SLE患者的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。L?fstr?m等[16]提出獲得性免疫系統(tǒng)異常是潛在增加SLE患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的介導(dǎo)因素。目前考慮SLE并發(fā)腫瘤的途徑包括特定的藥物應(yīng)用或者是藥物應(yīng)用合并病毒感染，以及同時(shí)存在干燥綜合征或重疊綜合征等情況[1]。

SLE患者在出現(xiàn)AML或骨髓增生異常綜合征（MDS）前，往往有持續(xù)性白細(xì)胞減少和/或貧血的表現(xiàn)，應(yīng)行骨髓檢查以明確[15]。本例患者就診時(shí)，以SLE疾病活動伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡為表現(xiàn)，多次查血常規(guī)白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞比率下降，淋巴細(xì)胞比率增高，病情緩解后，復(fù)查血常規(guī)依然表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比率低，淋巴細(xì)胞比率高，行骨穿確診合并急性白血病。本例患者SLE病情反復(fù)發(fā)作，長期使用免疫抑制藥物，不排除與免疫抑制藥物的應(yīng)用有關(guān)。SLE患者出現(xiàn)血常規(guī)異常除了考慮疾病本身外，還應(yīng)注意合并血液系統(tǒng)腫瘤的可能。

3 參考文獻(xiàn)

[1] Bernatsky S，Ramsey-Goldman R，Labrecque J，et al.

Cancer risk in systemic lupus：an updated international multi-centre cohort study[J].J Autoimmun，2013（42）：130-135.

[2] Mellemkjaer L，Andersen V，Linet MS，et al.Non-Hodgkin's lymphoma and other cancers among a cohort of patients with systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum，1997，40（4）：761-768.

[3] Bernatsky S，Ramsey-Goldman R，Rajan R，et al. Non-Hodgkin's lymphoma in systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis，2005，64（10）：1507-1509.

[4] L?fstr?m B，Backlin C， Sundstr?m C，et al.A closer look at non-Hodgkin's lymphoma in a national Swedish systemic lupus erythematosus cohort：a nested case-

control study[J].Ann Rheum Dis，2007，66（12）：

1627-1632.

[5] Grünwald HW，Rosner F.Acute leukaemia and immunosuppressive drug use--a review of patients undergoing immunosuppressive therapy for non-neoplastic

diseases[J].Arch Intern Med，1979，139（4）：461-466.

[6] Asten P，Barrett J，Symmons D.Risk of developing certain malignancies is related to duration of immunosuppressive drug exposure in patients with rheumatic diseases[J].J Rheumatol，1999，26（8）：1705-1714.

[7] Bj?rn?dal L，L?fstr?m B，Yin L，et al.Increased cancer incidence in a Swedish cohort of patients with systemic lupus erythematosus[J].Scand J Rheumatol，2002，31（2）：66-71.

[8] Lu M，Bernatsky S，Ramsery-Goldman R，et.al.Non-lymphoma hematological malignancies in systemic lupus erythematosus[J].Oncology，2013，85（4）：235-240.

[9] Meloni G，Capria S，Vignetti M，et al.Blast crisis of chronic myelogenous leukemia in long-lasting systemic lupus erythematosus：regression of both diseases after autologous bone marrow transplantation[J].Blood，1997，89（12）：4659.

[10] Colovi? M，Jankovi? G，Lazarevi? V，et al.Acute megakaryoblastic leukaemia in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Med Oncol，1997，14（1）：31-34.

[11] Kwong YL，Au WY，Liang RH.Acute myeloid leukemia after azathioprine treatment for autoimmune diseases：

association with -7/7q-[J].Cancer Genet Cytogenet，

1998，104（2）：94-97.

[12] Eilertsen G?，Nossent JC.Erythroleukaemia complicating ANA-negative systemic lupus erythematosus[J].Scand J Rheumatol，2007，36（6）：478-480.

[13] 劉佳，鐘璐，朱堅(jiān)軼，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并急性髓系白血病一例[J].白血病·淋巴瘤，2012，21（6）：378-379.

[14] 張夢云，青玉鳳，周京國，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)急性粒細(xì)胞白血病一例[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29（4）：665-666.

[15] L?fstr?m B，Backlin C，Sundstr?m C，et al.Myeloid leukaemia in systemic lupus erythematosus--a nested case-control study based on Swedish registers[J].Rheumatology（Oxford），2009，48（10）：1222-1226.

[16] L?fstr?m B，Backlin C，Pettersson T，et al.Expression of APRIL in diffuse large B cell lymphomas from

patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2011，38（9）：1891-1897.

收稿日期：2014-09-30；修回日期：2015-01-19