李東曉　馬武開　寧喬怡　侯雷　姚血明

【摘 要】 馬武開教授認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療在規(guī)范、合理使用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，應(yīng)重視顧護(hù)后天之本脾胃。從調(diào)理脾胃運(yùn)化功能著手，扶正祛邪、辨證施治兼顧，能夠減輕抗風(fēng)濕藥物的毒副反應(yīng)，增加患者機(jī)體的抗病御邪能力，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；辨證施治；從脾論治；馬武開

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.009

馬武開教授為貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任，貴州省名中醫(yī)，貴州省省管專家，貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對(duì)象，貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜人，貴州省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)會(huì)主任委員及貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)帶頭人。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)滑膜炎癥性病變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)功能障礙。本病常累及關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織，病程反復(fù)、纏綿不愈、致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其病情頑纏難愈，無(wú)論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療均難速獲全效。馬武開教授認(rèn)為，RA是持久性疾病，往往久治不愈，由于疾病本身或長(zhǎng)期服用各種抗風(fēng)濕藥物，易傷及脾胃之氣，導(dǎo)致患者藥食難進(jìn)，故臨證需兼顧培護(hù)脾胃，扶正固本與祛邪酌情側(cè)重，方可使病癥痊愈。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，茲將馬武開教授從脾論治RA的思想及臨床驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 脾胃虛弱、痰瘀水濕互結(jié)、痹阻經(jīng)脈是RA發(fā)病的基礎(chǔ)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！敝赋銎⒅鬟\(yùn)化，對(duì)食物消化、吸收和輸布，并化生氣血以滋養(yǎng)人體臟腑、官竅，維持正常生理功能，故“脾為后天之本”。同時(shí)，脾通過(guò)運(yùn)化水液的功能使體內(nèi)的水液得以正常的輸布與排泄。一旦脾胃運(yùn)化功能失司，則氣血化生乏源，臟腑官竅失養(yǎng)，難以抵御外來(lái)之風(fēng)寒濕邪侵襲，從而發(fā)為痹證。正如《諸病源候論》云：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也。”指出痹證除外感風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲人體外，還與機(jī)體功能狀態(tài)息息相關(guān)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！比羝⑽妇阃?，運(yùn)化有節(jié)，所化生水谷精微經(jīng)脾臟轉(zhuǎn)運(yùn)以達(dá)四肢百骸，則機(jī)體肌肉強(qiáng)壯豐盛，四肢靈動(dòng)有力；若脾胃俱損，氣血化生不足，則肌肉、四肢關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故發(fā)為痹。

從歷代中醫(yī)名家學(xué)術(shù)思想看，大多認(rèn)為正氣不足是痹證發(fā)生之本，而正氣的虧虛，多由脾胃不足所致。因脾胃為氣血生化之源，脾胃虛，則氣血生化乏源，漸致正氣不足，故痹證發(fā)生之本，實(shí)乃脾胃所致。痹證日久不愈，礙脾胃運(yùn)化，氣血生化乏源，津液輸布障礙，脈道不充不通，氣虛血滯，血滯而為瘀，津停而為痰濕，久則釀成痰濁瘀血。痰瘀水濕亦可相互影響，兼夾轉(zhuǎn)化，如痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結(jié)，舊病新邪膠著，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，致使RA患者病程纏綿，頑固不愈，漸致殘疾。濕邪與痹證發(fā)病息息相關(guān)，濕邪重濁、黏滯是痹證關(guān)節(jié)疼痛重著及久病纏綿不愈的原因。濕有內(nèi)外之分，《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五臟所惡……脾惡濕也?！逼訇幣K，性喜燥而惡濕。外濕易犯脾，脾虛不運(yùn)則易生濕；反之，濕盛極易影響脾的運(yùn)化功能，造成“濕困脾”。平素嗜食肥甘厚味或飲食不節(jié)，津液運(yùn)化失調(diào)，亦可停為水濕，此為內(nèi)濕，與雨露、霧濕等外感濕邪合而阻遏關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹證。此外，脾主統(tǒng)血，脾氣旺盛可統(tǒng)攝控制血液的運(yùn)行，使之循經(jīng)脈而行。痹證患者常反復(fù)應(yīng)用非甾體類抗炎藥，易損傷脾胃之氣，脾胃氣虛，不足以攝血，并發(fā)諸多出血之候如便血、嘔血等?！爸T病多由脾虛”，RA患者久病臟腑虧虛，亦多從脾虛開始，脾胃虛，余臟無(wú)所受益，百病易生，壽健必?fù)p。尤其對(duì)于老年痹證患者，脾胃虛弱，易受外邪侵襲，運(yùn)化無(wú)力，水聚津停，化為痰濕；久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，而使病情遷延不愈，終將致殘?！捌⒉匾狻薄皯n愁而不解則傷意，意傷則愧亂，四肢不舉”，指出憂思傷脾，礙脾健運(yùn)，影響痹證愈合。

2 久病反復(fù)用藥是RA患者脾胃損傷的主要原因

RA是一種慢性自身免疫性疾病，目前仍以口服藥物為主要治療手段，且需要長(zhǎng)久維持用藥，方可減少?gòu)?fù)發(fā)。大多患者由于對(duì)病情了解不深，常因用藥不規(guī)范，甚至自行購(gòu)藥治病，加上患者病久亂投醫(yī)，不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥及苦寒或苦溫中藥等，久則損脾傷胃，病情愈發(fā)加重。馬武開教授認(rèn)為，RA是一種發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的慢性難治性風(fēng)濕病，往往需長(zhǎng)期服用抗風(fēng)濕藥物，加之藥物口服又是治療RA的主要手段，胃腸損傷在所難免。據(jù)報(bào)道，甲氨蝶呤的胃腸道不良反應(yīng)（32.3%）最多見，柳氮磺吡啶可引起上腹不適（39%）、納差（7.3%）、惡心（7.3%）等[1]。另外，馬武開教授認(rèn)為，RA患者病情活動(dòng)期因關(guān)節(jié)疼痛劇烈難忍，常需服用較大劑量非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素來(lái)緩解癥狀，而這些藥物最大的不良反應(yīng)就是消化道黏膜損傷，故RA患者常伴消化系統(tǒng)病變?nèi)缦詽?，?yán)重者可引起腸運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)腹脹、腹瀉或便秘、體質(zhì)量下降等。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，阿斯匹林引起胃糜爛者占50%，吲哚洛芬為40%，吲哚美辛為30%，萘普生為27%，酮基布洛芬及雙氯芬酸為20%，布洛芬為17%，多種藥導(dǎo)致糜爛者達(dá)57%，消化性潰瘍占10%[2]。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌，加強(qiáng)蛋白質(zhì)分解代謝和抑制蛋白質(zhì)合成，使胃黏膜失去保護(hù)和修復(fù)能力，故能誘發(fā)或加劇潰瘍病變，甚至引起出血、穿孔的危險(xiǎn)[3]。

3 治病求本，當(dāng)重視脾胃

人體五臟六腑功能運(yùn)行正常、相互協(xié)調(diào)才能維持正常生命活動(dòng)。脾胃作為人體后天之本、氣血生化之源，是保證人體氣血津液之本。若脾胃虛，飲食不下，諸藥難進(jìn)，則病情難治。馬武開教授認(rèn)為，對(duì)于RA患者，非一朝一夕能病愈，臨床醫(yī)生需考慮病情的特殊性，從發(fā)病之初就要制訂長(zhǎng)久的治療方案，時(shí)刻不忘調(diào)理脾胃之本，使“四季脾旺而不受邪”。葉天士認(rèn)為：“脾陽(yáng)宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是而守中及膩滯皆非。脾陽(yáng)不主默運(yùn)，胃腑不主宜達(dá)，流脾降胃，令其升降為要?！币騌A患者病情纏綿日久，更易耗氣傷血，氣血虧虛無(wú)力推動(dòng)，脈絡(luò)瘀阻，而與痰濁膠粘形成痰瘀互結(jié)，使本病更加錯(cuò)綜復(fù)雜。馬武開教授認(rèn)為，RA的治療應(yīng)在規(guī)范運(yùn)用抗風(fēng)濕藥物的同時(shí)，注重培護(hù)后天之本脾胃，應(yīng)以健脾祛濕通絡(luò)為原則，扶正祛邪，結(jié)合辨證施治，才能有效地減輕抗風(fēng)濕藥物的毒副反應(yīng)，提高機(jī)體的抗病御邪能力，達(dá)到有效治療的作用[4-5]。

正如《靈樞·五閱五使》曰：“脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，則氣血充盈，正氣旺盛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)達(dá)，何病之有？”臨床上以健脾、祛濕、通絡(luò)為大法，健脾包括化濕邪、生氣血，常用炒白術(shù)、白茯苓、淮山藥、黨參、大棗等；祛濕包括祛風(fēng)濕、消痰濁，如木瓜、蒼術(shù)、絲瓜絡(luò)、蠶沙、薏苡仁、厚樸、土茯苓、澤瀉等；通絡(luò)包含通經(jīng)絡(luò)、化瘀血，常用藥如姜黃、蘇木、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、牛膝、威靈仙、秦艽等。此外，由于RA患者多久病不愈，生活質(zhì)量下降，常伴有情志抑郁等現(xiàn)象，如姚血明等[6]調(diào)查258例RA患者，其中70.16%存在抑郁狀態(tài)，故臨證要考慮憂思傷脾，宜酌情加用疏肝理氣之品，如柴胡、香附、郁金、佛手片等。

綜上所述，脾胃作為后天之本，氣血生化之源，是RA治療首先要顧及的臟腑，臨證應(yīng)時(shí)刻不忘調(diào)理脾胃，諸法合用并兼顧脾胃，則脾胃功能重建，氣血充運(yùn)，痰濁濕阻可消，絡(luò)脈通暢，才能從根本上改善RA患者的整體功能，提高臨床療效。

4 病案舉例

患者，女，65歲，2013年3月12日就診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫熱痛，病情逐漸加重，院外查抗CCP抗體（+），RF（+），診斷為RA，先后予甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片、羥氯喹片、醋酸潑尼松及美洛昔康片等治療（具體用法及用量不詳），病情緩解不明顯，為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療就診于本院。體格檢查示雙手指間關(guān)節(jié)梭形改變，雙腕關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，活動(dòng)不利。血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.8×109·L-1，

Hb 92 g·L-1，PLT 412×109·L-1，ESR 85 mm·h-1，

CRP 56 mg·L-1，RF 158 IU·L-1，肝腎功能正常。

惡心，不欲飲食，胃脘部隱痛，腹脹悶，舌淡胖，苔白膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。予甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；羥氯喹片每次0.2 g，每日1次，口服；吲哚美辛栓每次0.1 g，每晚1次，納肛。中醫(yī)診斷：痹證，證屬脾虛濕阻型。治宜健脾化濕、疏經(jīng)通絡(luò)，方用健脾通絡(luò)方。處方：柴胡15 g、白芍15 g、枳實(shí)20 g、炙甘草

6 g、陳皮6 g、法半夏10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、

木香6 g、焦三仙各20 g、砂仁（后下）6 g、木瓜20 g、桑枝20 g。每日1劑，分3～5次服用，每次50～100 mL。服用7劑后患者飲食漸增，關(guān)節(jié)疼痛稍減。加黑骨藤10 g，白芍加至30 g，繼服半個(gè)月，飲食倍增，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，去焦三

仙、砂仁，加姜黃20 g、雷公藤20 g。繼續(xù)服用

3個(gè)月后，患者關(guān)節(jié)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)腫脹減輕，復(fù)查血常規(guī)正常、肝腎功能正常，CRP 6 mg·L-1，

ESR28 mm·h-1，RF 52 IU·L-1。繼續(xù)鞏固調(diào)治半個(gè)月，患者病情平穩(wěn)，精神、睡眠、飲食可，生活起居正常。

按語(yǔ)：RA是一種發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的難治性風(fēng)濕病，往往需要長(zhǎng)期服藥控制。本例患者因久病體虛，加上長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等各種抗風(fēng)濕藥，導(dǎo)致脾虛越重、飲食越差，終致藥食難進(jìn)，病情加重，故治療當(dāng)從健脾入手，使脾胃健運(yùn)，濕邪自化，經(jīng)絡(luò)可通，病自可痊愈。方用四逆散健脾和胃，二陳湯加白術(shù)、木香、砂仁理氣健脾化濕，焦三仙健脾消食，木瓜、桑枝舒經(jīng)通絡(luò)，胃氣恢復(fù)后，加用針對(duì)性較強(qiáng)的黑骨藤、白芍、姜黃、雷公藤等祛風(fēng)活血通絡(luò)，是謂標(biāo)本兼顧、陰平陽(yáng)秘，病情逐漸得以控制。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 姜林娣，趙耐青，倪立青.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎二線藥物不良反應(yīng)回顧性調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2002，23（3）：213-217.

[2] 孫定人，王士凡.藥物不良反應(yīng)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：245.

[3] 楊世杰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：

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[4] 馬武開.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從脾論治探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（6）：29-30.

[5] 曹永賀，劉健.從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概

述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：65-67.

[6] 姚血明，馬武開，唐芳，等.貴陽(yáng)市區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就診患者抑郁情況調(diào)查分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28（3）：222-225.

收稿日期：2014-09-07；修回日期：2015-02-03