李滿意　婁玉鈐

【摘 要】 心痹為五臟痹之一，是按五臟組織分類的風濕病三級痹病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻中對心痹系統(tǒng)論治較少，以致現(xiàn)在相當一部分學者對心痹認識不清。通過對歷代文獻有關(guān)心痹的論述進行整理和研究，包括心痹的病名、心痹的病因病機、歷代醫(yī)家對心痹的論述及心痹的治療等，以便能更清晰地認識心痹，更好地應用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 心痹；五臟痹；風濕病（痹?。?；三級痹病；源流；規(guī)范化；虛邪瘀；文獻

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.014

心痹多由脈痹日久不愈，復感外邪，內(nèi)舍于心而致；脈痹若見胸悶、心悸、短氣者為心痹[1]。心為五臟之一，五臟即指肺、脾、心、肝、腎，是中醫(yī)解剖學和生理學上的概念，在人體具有各自不同的作用。中醫(yī)認為，五體合五臟，五體痹[2]進一步發(fā)展可深入五臟，影響五臟功能，而形成肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹，統(tǒng)稱為“五臟痹”[3]。心痹為五臟痹之一，是風濕病的三級痹病[4-5]，心痹在臨床上有著重要的意義，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，眾多中醫(yī)文獻中對心痹系統(tǒng)論治較少，即使現(xiàn)代編寫出版的中醫(yī)教材及各種中醫(yī)論著也很少涉及。雖然歷代部分醫(yī)家也對心痹理論進行了補充與完善，但仍不系統(tǒng)，且認識模糊，以致現(xiàn)在相當一部分學者把痹病僅僅看作是以肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木等為主的一類疾患，完全摒棄了五臟痹的內(nèi)容，與《內(nèi)經(jīng)》原旨殊不符合。隨著對風濕病研究的深入，心痹的臨床癥狀并不少見，越來越多的學者認識到心痹的重要性。本文對有關(guān)心痹的歷代文獻進行整理和研究，對其理論進行系統(tǒng)梳理。

1 心痹的病名

有關(guān)心痹的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》對心痹論之較詳。隋唐時期巢元方、孫思邈等論有脈痹入心，并提及心痹。其中唐·孫思邈《備急千金要方》在“六極”門下論五臟痹，強調(diào)了痹病由“痹”到“極”，由實到虛的演變發(fā)展過程，其所述“脈極”與心痹關(guān)系密切。宋代《圣濟總錄》則首次將心痹單獨列出，系統(tǒng)論述其理法方藥。其后心痹文獻漸較豐富，但多不出《內(nèi)經(jīng)》之說。明清時期對心痹的認識有所發(fā)展，對心痹的論述較多，使心痹出現(xiàn)了一病多名。

1.1 心 痹 心痹之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問·

痹論》中曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”《素問·四時刺逆從論》曰：“陽明有余，病脈痹身時熱；不足病心痹?！薄端貑枴の迮K生成》曰：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》曰：“心脈……，微大為心痹?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“思慮煩多，則損心，心虛故邪乘之。邪積而不去，則時害飲食，心里愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂之心痹?！碧啤O思邈《千金翼方》曰：“風痹嘔逆，不能飲食者，心痹也?！彼未妒備洝穭t明確強調(diào)：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹?！绷硗?，《難經(jīng)》《太平圣惠方》《脈因證治》《普濟方》《奇效良方》《醫(yī)學正傳》《醫(yī)學綱目》《醫(yī)學入門》《明醫(yī)指掌》《證治準繩》《景岳全書》《類經(jīng)》《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)門法律》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《癥因脈治》《顧松園醫(yī)鏡》《醫(yī)宗金鑒》《醫(yī)經(jīng)原旨》《雜病源流犀燭》《醫(yī)級》《醫(yī)醇賸義》等也論及心痹。

1.2 脈 痹 把心痹稱為脈痹僅見于清·秦之楨《癥因脈治》，其曰：“心痹之癥，即脈痹也。脈閉不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥氣上則恐，心下痛，夜臥不安，此心痹之癥也。”但從描述癥狀表現(xiàn)來看，雖有脈痹癥狀，但整體為心痹表現(xiàn)。當然，脈痹進一步發(fā)展可致心痹。兩者雖然關(guān)系密切，但并不能等同，不可脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨。故其后文獻少見[6]。

2 心痹的病因病機及罹患途徑

2.1 心痹的病因病機 心痹的發(fā)生，主要由正氣不足及風寒濕熱毒等邪入侵于心，致心脈瘀滯不暢，損傷心氣、心陽或心陰而成。

2.1.1 感受外邪 脈痹、熱痹日久不愈，或平素氣虛之體，衛(wèi)外之功不足，或因攝生不慎等，在氣候驟變、寒暖失常、淋雨受濕等情況下，風寒濕熱毒等邪乘虛入侵血脈，痹阻經(jīng)絡，久留不去或反復侵襲，由表入里，內(nèi)舍于心，心脈瘀痹，正氣受損，則成心痹。如《素問·痹論》則曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心。……所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”強調(diào)了外邪侵襲而致痹?！端貑枴の宀厣伞吩唬骸靶谋?，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！薄吨T病源候論》曰：“心痛者，風冷邪氣乘于心也?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論》曰：“三氣襲人經(jīng)絡，入于筋脈、皮肉、肌膚、久而不已，則入五臟?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學入門》曰：“五痹復感三邪，漸入五臟。”皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“風濕寒邪相雜至，襲人經(jīng)絡因成痹，……或中皮脈肌骨筋，內(nèi)舍心肝脾腎肺?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“五臟六腑之痹，則雖以飲食居處皆能致之，然必重感于邪而內(nèi)連臟氣，則合而為痹矣?！鼻濉堉韭斦f：“邪之中人，始傷皮肉筋骨，久而不去，則內(nèi)舍于所合之臟，而為臟腑之痹矣?！鳖櫨高h《顧松園醫(yī)鏡》曰：“脈痹不己，復感于邪，內(nèi)舍于心，而為心痹，煩心上氣，嗌干善噫?！庇肉督饏T翼》曰：“風寒濕三氣襲人經(jīng)絡，……久不已，則入五臟，……上氣、咽干、厥脹者心也?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“諸痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣，……因臟腑陰陽之有余不足，而外邪得以留之”。

2.1.2 氣血虧虛 素體虧虛，心肺不足，衛(wèi)外不固，或思慮過度，耗損心血，心血不足，則外邪易侵，直中于心，而致心痹；或心肺氣虛，不能行心血以濡養(yǎng)周身；氣虛日久，營血化生不足，乃至心陰兩虛，氣損及陽，則必心陽虛衰而致心痹；若病及脾腎，影響三焦氣機而生血瘀水停，則致心陽欲脫之心痹危候。如《素問·刺法》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！薄鹅`樞·口問》曰：“邪之所在，皆為不足?！薄端貑枴の宀厣伞吩唬骸靶谋?，……思慮而心虛，故邪從之?！本鶑娬{(diào)了正虛為致痹的關(guān)鍵因素。與血脈相合的心臟、陽明經(jīng)氣血虛弱，也是發(fā)生心痹的條件。如《素問·四時刺逆從論》曰：“陽明有余，病脈痹身時熱；不足病心痹?！边@里的“不足”是指經(jīng)脈中邪氣有余，而氣血不足，說明陽明經(jīng)虧虛可致心痹。明·張介賓《類經(jīng)》注曰：“陽明者燥金之氣也，……燥氣不足則火勝為邪，故病為心痹?！鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也。所以然者，陰氣靜則神藏，躁則消亡，……憂思過用，則痹聚在心，……蓋七情過用，而淫氣能聚而為痹，以躁則消陰故也?！薄栋Y因脈治》曰：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷，或心火妄動，心血虧損，而心痹之癥作矣”。

2.1.3 痰瘀氣滯 情志不暢，氣滯血瘀，或飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)生，痰瘀阻滯，血行不暢，痹阻心脈，發(fā)為心痹；或憂思氣結(jié)，經(jīng)脈郁滯，心血失養(yǎng)，而發(fā)心痹。如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通”“淫氣憂思，痹聚于心?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生。”《素問·舉痛論》曰：“思則氣結(jié)”“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！薄鹅`樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也?！薄夺t(yī)學入門》曰：“痹者，氣閉塞不通流也?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準繩》曰：“痹者，閉也。五臟六腑正氣為邪氣所閉，則痹而不仁。”《景岳全書》曰：“情志之郁，則總由乎心?！薄秲?nèi)經(jīng)博議》曰：“心痹者脈不通，……心合脈而痹入之則脈不通，不通則心氣郁?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！倍鲌@《醫(yī)級》曰：“痹非三氣，患在瘀痰。”近代周學?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“血滯于臟則為積，氣滯于臟則為聚”。

綜上所述，心痹的致病因素包括外感、情志、調(diào)攝、飲食等，但總不外“虛、邪、瘀”[7]三類。心痹的發(fā)生主要是正虛邪侵，導致心脈痹阻而成。攝生不慎、飲食失宜、勞倦過度、情志不調(diào)、房事不節(jié)等，常是本病發(fā)生或加重的誘因。痹心之邪可自外而入，亦可由內(nèi)而生，以感受風寒濕等六淫之邪，患有脈痹日久不愈為基礎(chǔ)；復感外邪，內(nèi)侵心臟為誘發(fā)因素；以心脈痹阻，瘀血阻滯，心氣不足為基本病機；病位在于心臟，可涉及血脈，與肺、腎、腸等臟腑關(guān)系密切。本病早期以邪實為主；中期多為虛實夾雜，主要是心血瘀滯與心肺氣虛并

見；晚期日久不愈，則以陽虛、血瘀、水停同時并見為主要病變，甚則發(fā)生陰盛格陽之脫證。

2.2 心痹的罹患途徑

2.2.1 脈痹內(nèi)傳 大多數(shù)心痹由脈痹內(nèi)傳所致。脈痹反復不已，復感風寒濕等外邪，循經(jīng)（俞）內(nèi)傳，由淺入深，由外向里，內(nèi)舍于心，而致心痹。即《素問·痹論》所云：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心。”《諸病源候論》曰：“脈痹不已，又遇邪者，則移入心?！薄妒備洝吩唬骸懊}痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》曰：“皮肉筋骨脈各有五臟之合，初病在外，久而不去，則各因其合而內(nèi)舍于臟。”《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“五臟痹者，皮肉筋骨脈，痹不已將復感于邪而內(nèi)舍五臟，遂為五臟之痹?！薄峨s病源流犀燭》曰：“筋骨皮肉脈又各有五臟之合，茍五者受而不去，則必內(nèi)舍于合，而五臟之痹起……脈痹久，復感三氣內(nèi)舍于心”。

2.2.2 心臟直中 心痹的發(fā)生雖主要由脈痹內(nèi)舍而成，但實不止一途。心痹也可由邪氣直中心臟所致，先出現(xiàn)心臟的病變，后漸累及血脈。如《諸病源候論》曰：“思慮煩多，則損心，心虛故邪乘之?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方》曰：“心氣虛損，邪乘虛入?！薄妒備洝吩唬骸靶谋?，邪氣乘虛?！泵鳌ゑR蒔曰：“先以內(nèi)傷為之本，而后外邪得以乘之?！绷硗?，心為五臟六腑之大主，因而其他痹病亦可影響到心臟引起心痹[8]，即《素問·痹論》所說：“諸痹不已，亦益內(nèi)也。”《雜病源流犀燭》也曰：“諸痹不已，益入內(nèi)而傷臟氣”“因臟腑陰陽之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)亦可形成心痹。多種因素可導致心臟功能失調(diào)，人體同樣感受了外邪，不一定都會致痹，只有臟腑功能失調(diào)、衛(wèi)外不固的人，才會發(fā)生心痹[9]?！端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“陽明有余，病脈痹身時熱；不足病心痹。”說明本病的發(fā)生與陽明經(jīng)不足、心血虧虛密切相關(guān)。王冰注釋《內(nèi)經(jīng)》心痹時說：“痹，臟氣不宣行也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸瓣帤庹撸o則神藏，躁則消亡，……淫氣憂思，痹聚在心?！睆堉韭斀忉屨f：“此言臟氣不藏，而邪痹于臟也。陰氣者臟氣也；神者，五臟所藏之神也。五臟為陰，陰者主靜，故靜則神藏而邪不能侵，躁則神氣消亡，而痹聚于臟?！敝赋雠K氣躁動逆亂或虧虛，邪痹于內(nèi)而致痹。《雜病源流犀燭》曰：“不特三氣入舍于其合而后成痹，即七情過用，亦能傷臟氣而為病，以氣淫則燥能消陰故也”。

3 心痹的主要表現(xiàn)

“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”（《素問·痹論》《圣濟總錄》《內(nèi)經(jīng)博議》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)醇賸義》）。“淫氣憂思，痹聚在心”（《素問·痹論》《圣濟總錄》）。“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹”（《素問·五藏生成》）?！靶拿}……，微大為心痹，引背，善淚出”（《靈樞·邪氣藏府病形》）。“心下鼓，氣暴上逆，喘不通，嗌干喜噫”“時害飲食，心里愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂之心痹。診其脈，沉而弦者，心痹之候也”（《諸病源候論》）?！懊}虛驚跳不定，乍來乍去”（《備急千金要方》）?！昂畡t咳，咳則心痛”（《備急千金要方》《外臺秘要》）?！懊}實熱極，血氣傷心，使心好生赫怒，口為色變赤”“脈熱極，遇風為痹，痹感心，顏脫面色白不澤，脈空虛，口唇色赤干燥”（《外臺秘要》）?！绑@悸不安，神心煩滿，恐畏”“驚跳乍安乍發(fā)”（《太平圣惠方》）。“好忘，言語不快，精神恍惚，脈虛驚跳不定”“心痹滿急刺痛，不可俯仰，氣促咳唾不利”“胸膈痞塞，心中痹痛，飲食不得”（《太平圣惠方》《普濟方》）?！靶谋?，神思昏塞，四肢不利，胸中煩悶，時復恐悸”“胸中滿塞，心中微痛，煩悶不能食”“恍惚不樂，身體強直，面目變色”“憂思恍惚，惕惕然驚畏”“精神恍惚，恐畏悶亂，不得睡臥，志氣不定，言語錯誤”（《圣濟總錄》《普濟方》）?！盁┬?、上氣、嗌干、恐噫、厥脹滿者，是痹客于心”（《三因極一病證方論》）。“血脈不流，令人痿黃，心下鼓氣，卒然逆喘不通，嗌干善噫”（《濟生方》）?！捌淇陀谛?，則煩心，上氣嗌干，恐噫，厥脹是也”；脈“寸口喘而堅，痹在心”（《脈因證治》）?！把}不通，心下鼓氣，暴上逆喘，嗌干喜噫”（《奇效良方》）?！靶臒┥蠚?，嗌干善噫”（《醫(yī)學入門》）?！懊}不通，煩則心下鼓暴，上氣嗌干而嘔，善噫，厥氣上則恐”（《明醫(yī)指掌》）?！靶拿}微為心痹”（《證治準繩》《醫(yī)宗必讀》《張氏醫(yī)通》）?！靶南鹿?，上氣喘不通，溢干善噫”（《紅爐點雪》）?！傲钊损酎S，心下鼓暴，上氣逆喘不通，嗌干善噫”（《古今醫(yī)鑒》）?！盁┬纳蠚猓筛缮凄?，厥脹滿者，是痹客于心”（《證治匯補》）。“脈閉不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥氣上則恐，心下痛，夜臥不安，此心痹之癥也”“心痹之脈，左寸沉數(shù)，沉為心痛，數(shù)為心熱。或散而大，散則失志，大則失血”（《癥因脈治》）?！盁┬纳蠚?，嗌干善噫”（《顧松園醫(yī)鏡》）?！吧蠚庋矢韶拭浾咝囊病保ā督饏T翼》）?！懊}不通，煩則心下鼓暴，上氣，咽干善噫，厥氣上而恐”“淫氣憂思痹聚心”（《雜病源流犀燭》）。

歷代文獻描述了心痹的臨床表現(xiàn)。綜合文獻所述，心痹的主要表現(xiàn)除了發(fā)熱，面色蒼白，肌肉熱極，四肢不利，關(guān)節(jié)紅腫熱痛等脈痹表現(xiàn)外，可見心悸驚恐，氣逆喘促，心胸煩悶，甚則精神恍惚；咽干嘆息、心中微痛兼有腹脹不能飲食等癥。根據(jù)其證候特點，心痹相當于風濕性心臟病或風濕熱并發(fā)心肌炎，以及血管炎的并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、血栓性淺靜脈炎的并發(fā)癥肺栓塞，多發(fā)性大動脈炎導致腎動脈狹窄等。實際上許多結(jié)締組織病均可造成心血管受累，出現(xiàn)類似心痹的癥狀：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟病變的發(fā)病率約為50%～60%，以心包積液為多見；系統(tǒng)性硬化癥的心肌常發(fā)生彌漫性纖維化和肺動脈高壓；肌炎/皮肌炎的心電圖多有ST-T改變等。無論哪種結(jié)締組織病，心肌受損均是影響其預后的重要因素之一[9]。因此，現(xiàn)代醫(yī)學的風濕熱、多種血管炎、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等出現(xiàn)心痹表現(xiàn)者，均可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對心痹的論述

《內(nèi)經(jīng)》對心痹有豐富的論述，如《素問·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”“凡痹之客五臟者，……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！焙笫泪t(yī)家多宗其說?！端貑枴の迮K生成》曰：“心之合脈也，其榮色也，……諸血者皆屬于心?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心?！薄吨胁亟?jīng)》所論血痹與心痹關(guān)系密切，其曰：“大凡風寒暑濕之邪，……入于心，則名血痹”“血痹者，飲酒過多，懷熱太盛?；蚝塾诮?jīng)絡，或濕犯于榮衛(wèi)，因而血摶，遂成其咎，故使人血不能榮于外，……其脈左手寸口脈結(jié)而不流利，或如斷絕者是也?！闭J為血痹的病位在“心”，以血痹與心痹相對應，而非脈痹，值得進一步探討。《備急千金要方》所論脈極與心痹關(guān)系密切，其曰：“凡脈極者，主心也，心應脈，脈與心合，心有病從脈起；又曰：以夏遇病為脈痹，脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心，則飲食不為肌膚，咳脫血色白不澤，其脈空虛，口唇見赤色。”之后，唐·王燾《外臺秘要》及《太平圣惠方》承其說。《圣濟總錄》自《內(nèi)經(jīng)》之后單獨列“心痹”，雖引用《素問·痹論》中原文作為心痹大綱，但在病證的論述中較《內(nèi)經(jīng)》豐富，發(fā)展了心痹理論。其后，多醫(yī)家將脈痹與心痹混淆。明·朱橚《普濟方》承《圣濟總錄》論心痹?！秲?nèi)經(jīng)博議》詳論心痹曰：“心合脈而痹入之則脈不通，不通則心氣郁，故心下鼓暴，鼓暴則上氣而喘也；嗌干善噫，以心脈起心中，上挾胃挾咽也；厥氣上則恐，心火衰而邪乘之，故神怯而恐也?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“心痹則脈道不通，心火內(nèi)衰，濕氣凌心，故恐?！薄栋Y因脈治》把心痹列為“內(nèi)傷痹癥”，對其癥因脈治進行了規(guī)范性分述。沈時譽《醫(yī)衡》曰：“肝心脾肺腎痹者，病之所屬；筋脈肉皮骨者，病之所在?！闭J為五體痹和五臟痹關(guān)系密切，只是從不同角度對痹病的稱呼。薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》曰：“五臟各有所應也，病久不去，而復感于邪氣必更深，故內(nèi)舍其合而入于臟。”《金匱翼》曰：“夫痹者閉也，五臟六腑之正氣，為邪所閉，則痹而不仁也?！薄峨s病源流犀燭》對于《內(nèi)經(jīng)》所說：“陽明有余，病脈痹身時熱；不足病心痹?！闭J為：“蓋陽明燥金之氣，應脈燥，有余則傷血脈，故脈痹”“脈為心行血脈者也，肺不足心脈反窒，故心痹?！庇衷唬骸懊}痹久，復感三氣內(nèi)舍于心，則脈不通，煩則心下鼓暴。上氣，咽干善噫，厥氣上而恐。蓋心君脈而痹入之，故脈不通，不通則心氣郁，故鼓暴，鼓暴則氣逆而喘，故上氣。心脈起于心中，上挾胃挾咽，故咽干善噫。厥為陰氣，心火衰而邪乘之，故忡怯而恐也。……以復感云者，既已成痹，又各以其主時，重受風寒濕之邪氣為病而深也?！蔽淘濉夺t(yī)抄類編》認為，淫邪“以五者亦非徑入五臟也，五臟各有合，病久而不去，內(nèi)舍于其合也”。費伯雄《醫(yī)醇賸義》詳論心痹曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。此一條乃心經(jīng)主病而兼腎病也。心為生血之臟，百脈皆朝于心。心脈支者挾咽，直者上肺。心營不足故脈不通，心氣不舒故心下鼓。暴氣上而喘，嗌干善噫，則支脈與直脈俱病也。厥氣乃腎之邪，水來克火，神衰而恐，恐屬于腎，腎病應于心，故為兼病也?！?987年

中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科學會心病學組發(fā)布了《心痹診斷及療效評定標準》?，F(xiàn)代劉春援發(fā)現(xiàn)，《金匱》之“奔豚氣”與《內(nèi)經(jīng)》之“心痹”除致病因素有所不同外，其病證、病機幾乎如出一轍，因此認為，《金匱》之奔豚氣病即《內(nèi)經(jīng)》之心痹病[10]。

5 心痹相關(guān)問題

5.1 心痹與脈痹 脈痹為五體痹之一，心痹為五臟痹之一。脈痹，病在脈，是以肢體疼痛、無力，脈搏微弱或無脈為主要表現(xiàn)的風濕病[1，6]。心痹多由脈痹日久不愈，復感外邪，內(nèi)舍于心而致；脈痹若見胸悶、心悸、短氣者為心痹[1]。兩者臨床表現(xiàn)不同，但脈與心有對應的相合關(guān)系，因此兩者關(guān)系密切。如《素問·五臟生成》曰：“心之合脈也，其榮色也?！薄端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K所主……心主脈?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“夫脈者，血之府也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸澳戏缴鸁幔瑹嵘?，火生苦，苦生心，心生血”“在體為脈，在臟為心?！瘪R蒔說：“心氣衰則三氣入脈，故名之曰脈痹?！焙笫泪t(yī)家甚至將兩者相混淆，把脈痹癥狀描述為心痹的表現(xiàn)，如宋·嚴用和《濟生方》曰：“脈痹之為病應乎心，其狀血脈不流，令人萎黃，心下鼓氣，卒然逆喘不通，嗌干善噫?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學入門》曰：“風寒濕三邪交侵，……在脈則血滯，六脈澀而緊，面無色，應乎心，其證心煩上氣，嗌干善噫?！逼浜螅豆沤襻t(yī)鑒》《紅爐點雪》等也隨其說?！栋Y因脈治》甚至說：“心痹之癥，即脈痹也?！鼻濉ゎ櫨高h《顧松園醫(yī)鏡》曰：“其論肺痹、心痹、脾痹、肝痹、腎痹者，病之所屬，皮痹、脈痹、肌痹、筋痹、骨痹者，病之所在。”認為五體痹和五臟痹是相同的，只是從不同角度的稱呼。徐鏞《醫(yī)學舉要》也曰：“脈痹屬心?！边@種說法雖將心痹混同于脈痹，脫離了《內(nèi)經(jīng)》的原旨[2]，但也說明了兩者密不可分的關(guān)系。五體與五臟的對應相合關(guān)系，不僅表現(xiàn)在生理方面相互促進，還表現(xiàn)在形體患病后對所合之臟的病理傳化。因此，兩者雖然是兩種痹病，但也可以看作同一疾病發(fā)展的不同階段：脈痹為早期階段，心痹為晚期階段。脈痹進一步發(fā)展可為心痹，即如《素問·痹論》所曰：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心?！薄吨T病源候論》曰：“脈痹不已，又遇邪者，則移入心?！薄妒備洝吩唬骸懊}痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹。”因此心痹是在脈痹基礎(chǔ)上發(fā)病的，所以兩者不是各自獨立、互不相干的疾病，而是同一疾病發(fā)展的兩個階段?，F(xiàn)代研究也表明，當血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎（無脈癥）、血栓性淺靜脈炎等出現(xiàn)并發(fā)癥累及心肺時，其癥狀與心痹極為相似[11]；臨床上可見巨細胞動脈炎、多發(fā)性大動脈炎等同時并發(fā)腦梗死、心肌梗死[12]。因而，脈痹致心痹可視為血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎（無脈癥）、血栓性淺靜脈炎等累及心肺的表現(xiàn)或并發(fā)心（腦）肌梗死，未出現(xiàn)心肺癥狀或心（腦）肌梗死時為脈痹，出現(xiàn)時為心痹。

5.2 心痹與肺痹、胸痹 心痹與肺痹、胸痹三者病位均在胸中，病位相近，功能相關(guān)，密切相聯(lián)，且病變?nèi)菀缀喜⒊霈F(xiàn)，常兼夾為病，因此最易混淆，應需注意鑒別。①心痹和肺痹：兩者都有胸悶等癥狀。肺痹多是皮痹不已，復感外邪，內(nèi)舍于肺而成，臨證除見喘滿，咳逆上氣，臥則喘急，痞塞嘔吐外，尚見皮膚麻木不仁如有蟲行，或皮膚生癮疹風瘡，搔之不痛等，與心痹有別；心痹多由脈痹發(fā)展而來，除了有心悸，短氣等表現(xiàn)外，還有脈痹的表現(xiàn)。

②心痹和胸痹：兩者均有心悸、胸悶不適等。胸痹以陣發(fā)胸膺部憋悶不舒，有壓迫感，甚至胸痛徹背，背痛徹胸，呼吸困難，短氣不足息為特征，嚴重者心痛甚，手足青至節(jié)，汗出，昏厥，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，與心痹臨床表現(xiàn)迥異。心痹在出現(xiàn)胸悶的同時，還多伴有肢體疼痛、脈絡青紫等表現(xiàn)。

5.3 心痹與熱痹關(guān)系的探討 根據(jù)五行學說以及文獻記載，五邪（風寒濕熱燥）和五體（皮肌脈筋骨）密切對應，而五體痹和五臟痹關(guān)系密切[5]，且五淫邪也可直中臟腑而致五臟痹，因此五淫痹和五臟痹也有密切的關(guān)系[5，13]。在五行中熱與心相對應，因而熱痹應與心痹關(guān)系密切。熱邪與心痹關(guān)系早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如《素問·陰陽應象大論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血”“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心?！毙幕馂闊?，火熱為夏季之主氣，故《素問·痹論》曰：“以夏遇此者為脈痹”“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心?！闭撌隽藷嵝皞诿}，為脈痹，合于夏季，內(nèi)舍于心而致痹。五淫痹和五體痹關(guān)系密切[5]，其中對熱痹和脈痹的關(guān)系論述如《醫(yī)宗必讀》《證治匯補》《張氏醫(yī)通》等曰：“脈痹，即熱痹也?！彪m然脈痹是從病位角度來稱呼的熱痹[14]，混淆了五淫痹與五體痹的概念和內(nèi)容，但也說明兩者關(guān)系之密切。由于心痹由脈痹發(fā)展而來，有關(guān)脈痹和熱痹的關(guān)系筆者已有論述[6]。因此，心痹與熱痹的關(guān)系也一定存在關(guān)聯(lián)，有待進一步研究。

5.4 心痹與腸痹、三焦痹關(guān)系的探討 心與小腸相表里，一臟一腑，關(guān)系密切。心痹為五臟痹之一，腸（大腸、小腸）痹為六腑痹之一[15]，均為臟腑痹，均可由五淫之邪而致，也可由五體痹內(nèi)舍而致，因此，心痹和腸痹也應有一定的聯(lián)系。如《備急千金要方》曰：“脈虛實之應主于心小腸”“心脈厥大，寸口小腸熱”“心悶痛上氣牽引小腸?！泵}象、癥狀相關(guān)。腸痹包括大腸痹和小腸痹，肺與大腸相表里，肺與腸痹的關(guān)系已有論述。而心痹與腸痹的論述尚未見諸于文獻，需進一步研究和探討。另外，心包與三焦相表里，關(guān)系密切。但心包非單獨臟器，乃心之外廓，護衛(wèi)心臟，為“臣使之官”，行心君之令。因此，心與三焦也有一定聯(lián)系。有學者認為，心主與三焦的表里關(guān)系，就是中樞神經(jīng)通過周圍神經(jīng)、神經(jīng)纖維網(wǎng)支配整個人體的關(guān)系[16]。心痹為五臟痹之一，三焦痹為六腑痹之一[15]，均可由五淫之邪而致，也可由五體痹內(nèi)舍而致，因此心痹和三焦痹也應有一定的聯(lián)系。歷史文獻對三焦痹論述較少，至于心痹和三焦痹的關(guān)系更尚未見論述，這都有待進一步研究和探討。

5.5 心痹與夏季關(guān)系的探討 五體痹與季節(jié)關(guān)系密切，《內(nèi)經(jīng)》中已論及。而五臟痹與四時季節(jié)的論述鮮見于文獻。但《素問·痹論》用“四時五臟陰陽”的思想方法，闡述了五臟痹的發(fā)病規(guī)律，奠定了五臟痹的理論基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家視為圭臬[3]?！夺t(yī)宗必讀》曰：“四時之令，皆能為邪；五臟之氣，各能受病?！睆堉韭斦f：“五臟之氣，外合于四時，始病病在外之有形，復傷在內(nèi)之五氣，外內(nèi)形氣相合，而邪舍于內(nèi)?！闭f明五臟和四時是有一定的關(guān)系的。脈痹和夏季的關(guān)系筆者已有論述[6]，而心痹由脈痹發(fā)展而來，那么心痹和夏季有什么關(guān)系呢？如《備急千金要方》曰：“以夏遇病為脈痹，脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心?！瘪R蒔說：“心主夏，亦主脈，心氣衰則三氣入脈?！庇袑W者報道風濕類疾病患者，每屆春夏“交節(jié)氣”之際，由于陽氣升發(fā)，氣血趨向于外，輒易感受風熱毒邪，引發(fā)風濕活動，約有60%以上患者表現(xiàn)為不同程度的胸悶、憋氣、心慌等風濕侵犯心臟的（功能性）癥狀，部分患者也可發(fā)生關(guān)節(jié)紅腫熱痛，四肢紅斑、結(jié)節(jié)，較嚴重者并發(fā)心臟炎（器質(zhì)性）病變[17]。證實了“夏季是心痹好發(fā)季節(jié)”的理論。但具體心痹與夏季的關(guān)系還需我們進一步研究。

6 心痹的治療

6.1 心痹的治療原則 心痹的治療應以益氣活血、標本兼施為總則。氣虛者，當益氣；氣陰兩虛，當益氣養(yǎng)陰，但應佐適量活血化瘀藥物；肺絡瘀阻者，應活血通絡，益氣止血；血瘀水阻者，應活血化瘀，溫陽行水；心腎陽虛、脾腎陽虛之候，宜溫陽化氣，行水利尿；陽氣虛脫者，急當回陽救逆，益氣固脫；心血阻絡之候，當益氣活血，通經(jīng)活絡。如《醫(yī)宗必讀》曰：“治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先?！北匾獣r，中西醫(yī)結(jié)合治療。另外，心痹病程中，若見濕熱痹阻、寒濕痹阻、風濕痹阻等證，則宜與熱痹、寒痹、濕痹、風痹等痹病相互參照而進行治療。

6.2 歷代醫(yī)家對心痹的論治

6.2.1 《內(nèi)經(jīng)》對心痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對五臟痹的治療論述頗詳，特別在針刺方面，提出了重要的治療原則和方法?！拔宀赜杏?，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病瘳也”。指出針刺治療五臟痹，取其俞穴，各分刺之而病可愈?！鹅`樞·九針十二原》云：“五臟有疾，當取之十二原，十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也”“陽中之太陽，心也，其原出于大陵?！毙牡挠嵫ㄅc原穴為同一處，為大陵穴。選擇其原穴，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》治療五臟痹，重視人體元氣的原則。具體操作上，取偶刺、豹文刺治療心痹。如《靈樞·官針》曰：“凡刺有十二節(jié)，以應十二經(jīng)。一曰偶刺，偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹，刺此者傍針之也”“凡刺有五，以應五臟，……二曰豹文刺，豹文刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡之血者，此心之應也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸靶帮L之至，疾如風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者半死半生也?！睆娬{(diào)早期治療的重要性以及五臟痹的難治性。

6.2.2 后世醫(yī)家對心痹的論治 《備急千金要方》承《內(nèi)經(jīng)》之說：“善治病者，初入皮毛肌膚筋脈則治之；若至六腑五臟，半死矣?！睆娬{(diào)了早期治療。并提出：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外?！庇蒙里L丸“治脈虛驚跳不定，乍來乍去”；麻黃調(diào)心泄熱湯“治心脈厥大，寸口小腸熱”等，還載有針灸法“心悶痛上氣牽引小腸，灸巨闕二”等?！肚Ы鹨矸健酚冒孙L十二痹散治療心痹?！锻馀_秘要》多承襲《備急千金要方》之方，如用升麻潤色消痹止熱極湯治“脈熱極，遇風為痹，痹感心”等?！短绞セ莘健酚?人參散“治脈極，好忘，言語不快，精神恍惚，脈虛，驚跳不定”；朱砂丸治“驚悸不安，神心煩滿，恐畏”；人參丸治“驚跳乍安乍發(fā)”；青橘皮丸“治心氣虛損，邪乘虛入，胸膈痞塞，心中痹痛，飲食不得”；前胡散“治心痹滿急刺痛，不可俯仰，氣促咳唾不利”等?！妒備洝份d有5首心痹方劑，用茯神湯“治心痹神思昏塞，四肢不利，胸中煩悶，時復恐悸”；赤茯苓湯“治心痹胸中滿塞，心中微痛，煩悶不能食”；秦艽湯“治心痹邪氣乘虛，恍惚不樂，身體強直，面目變色”；紫石英散“治心痹憂思恍惚，惕惕然驚畏”；犀角散“治心痹精神恍惚，恐畏悶亂，不得睡臥，志氣不定，言語錯誤”。金·張從正《儒門事親》強調(diào)：“久而不已，內(nèi)舍其合。若臟腑俱病，雖有智者，不能善圖也?！辈⒆l責當時醫(yī)風不良：“奈何治此者不問經(jīng)絡，不分臟腑，不辨表里。”張元素《醫(yī)學啟源》用桂附丸“治風邪冷氣，入乘心絡，或臟腑暴感風寒，上乘于心，令人卒然心痛，或引背膂，甚則經(jīng)久不瘥”?！镀諠健肥珍浻小妒備洝沸谋苑?，之外還收錄有《指南方》用石脂丸、戎鹽湯“治痹、心痛”?！镀嫘Я挤健烦小吨胁亟?jīng)》所論血痹與心痹相似，其曰：“遇夏得者為血痹，中于心則血脈不通，心下鼓氣，暴上逆喘，嗌干喜噫。”并用枳實散“治心痹，胸中氣堅，急心微痛，氣短促，咳唾亦痛，不能飲食”?！蹲C治準繩》從之。陶節(jié)庵《傷寒六書》用回陽救急湯治心腎陽虛?！睹麽t(yī)指掌》認為：“五臟痹各有形狀之不同，淺深之各異。善治者，審其所因，辨其所形，真知其在皮膚、血脈、筋骨、臟腑淺深之分而調(diào)之，斯無危痼之患矣。若一概混作風治而用風燥熱藥，謬矣！”并用五痹湯治療心痹。《證治準繩》用五痹湯加遠志、茯苓、麥冬、犀角治療心痹?！夺t(yī)宗必讀》《類證治裁》從之。涂紳《百代醫(yī)宗》用黃芪茯神湯“治心虛挾心胸中痛，兩脅連肩背，肢滿膈塞，郁胃，手足掣痛，不能屈伸”?！侗孀C錄》用散痹湯“治心下畏寒作痛，惕惕善驚，懶于飲食，以手按之如有水聲”?！栋Y因脈治》曰：“心痹之治，心火盛者，導赤各半湯；心神失守者，安神丸；虛弱人，歸脾湯；虛火旺者，天王補心丹。”程國彭《醫(yī)學心悟》用安神定志丸治心氣不足?！峨s病源流犀燭》曰：“五臟之痹，……宜五痹湯各加本經(jīng)藥。”《醫(yī)醇賸義》根據(jù)心腎兼病，認為治療心痹“宜養(yǎng)心營，通心氣，火能生土則可以制水矣，通陽抑陰煎主之”。

6.2.3 近現(xiàn)代對心痹的論治 近代張山雷《本草正義》言雞血藤能“走五臟，宣筋絡”，可治療心痹。趙炳南在治療紅斑性狼瘡殃及五臟時，對熱毒攻心的，用紫石英以鎮(zhèn)心，蓮子、遠志、川連以清心。丁濟南根據(jù)祖?zhèn)鲙熓诩皞€人體驗，用溫陽祛風通絡法治療紅斑狼瘡，對于風痹損心證，治以溫陽祛風，養(yǎng)心開竅。丁光迪認為：“痹痛不已，必及內(nèi)臟，徒治其標，不顧其本，未為恰當，因此養(yǎng)血益氣，煦濡筋骨，標本兼顧以治痛，又為關(guān)鍵。”焦樹德虛實辨證治療心痹，認為虛證一般為氣血兩虛，治宜養(yǎng)血益氣、助陽通脈，方藥《備急千金要方》細辛散加減；又有偏于氣虛、血虛、陽虛、陰虛之不同，藥物也要隨證加減。實證多為邪氣乘心、心脈痹阻之證，治宜寬胸開痹、活血通脈，方藥《金匱要略》枳實薤白桂枝湯加減；實證又分寒盛證、痰盛證、氣滯證、血瘀證、食滯證、熱盛證等，以隨證加減用藥[18]。李志銘自擬心痹湯治療心痹。綜合文獻，心痹的治療應把握以下幾點。①導藥祛邪：邪在心臟用黃連，在心經(jīng)用細辛作引導藥。②調(diào)整心臟功能，清除因五臟功能失調(diào)引起的癥狀：心痹的病理改變是血脈不暢、心血瘀阻，治療應活血行瘀，以解除“煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”之癥，可選用當歸、川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花等藥物[19]；并注意扶助正氣，加用養(yǎng)心益氣安神之人參、甘草、茯神、麥冬、遠志、龍齒等[20]。

7 心痹的傳變及轉(zhuǎn)歸預后

7.1 心痹的傳變 心痹傳變主要為五臟間傳變，即心痹→肺痹。如《素問·玉機真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝”“心受氣于脾，傳之于肺”“今風寒客于人，使人毫毛畢直，……弗治，……心即復反傳而行之肺?！闭f明在一定條件下，根據(jù)五行相克關(guān)系，心痹可傳于肺，形成肺痹。

7.2 心痹的轉(zhuǎn)歸預后 心痹的轉(zhuǎn)歸與預后主要取決于心脈瘀阻的程度、正氣的強弱及復感外邪與否。本病初起，由于心脈瘀阻不甚，正氣不虛，加之亦未復感邪氣，患者常無自覺癥狀，其病穩(wěn)定。一旦出現(xiàn)癥狀，則見氣陰兩虛及心血瘀阻之證。日久不愈，血瘀益甚，正氣愈虛，由氣損及陽，病及脾腎，可發(fā)生心腎陽虛之證，甚至血瘀、水停與正氣虛衰之證并見，其病情嚴重，預后較差。若病及根本，或復感于邪，則可急發(fā)陽氣虛脫，或毒侵包膜或心血阻絡之危候，預后極差。如《素問·痹論》所述：“痹，……其入藏者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗芬苍疲骸爸挝迮K者半死半生也?！焙笫泪t(yī)家多宗其說，強調(diào)邪入臟難治。漢·張仲景《金匱要略》曰：“若五臟元真通暢，人即安和”“適中經(jīng)絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。”《中藏經(jīng)》曰：“入腑則病淺易治，入臟則病深難治。”元·朱丹溪《脈因證治》曰：“久而不去，內(nèi)舍五臟之合，待舍其合，難治矣?！薄夺t(yī)學入門》曰：“五痹復感三邪，漸入五臟，臥不起床，瀉多食少，亦如中風入臟者死?！薄蹲C治準繩》曰：“痹在五臟之合者可治，其入臟者死。”《景岳全書》曰：“若欲辨其輕重，則在皮膚者輕，在筋骨者甚，在臟腑者更甚?！薄夺t(yī)宗必讀》認為：“在外者祛之猶易，入臟者攻之實難?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡》曰：“五臟痹顯，而難治矣。”清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“痹在筋骨痛難已，留連皮脈易為功，痹久入藏中虛死，藏實不受復還生。”并解釋曰：“痹在筋骨則受邪深，故痛久難已。痹在皮脈則受邪淺，故易治也。凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏，則為五藏之痹。若其人中虛受邪，則難治多死，其人藏實而不受邪，復還于外，則易治多生。”《金匱翼》曰：“大抵顯臟癥則難治矣。”《雜病源流犀燭》曰：“五臟之痹，……臟癥顯便不易治?！苯」獾显唬骸氨宰C辨治既易亦難。言其易是皮肉筋骨脈，病有定所；言其難是因三氣雜至，五體五臟錯綜為病。”以上是從邪氣侵犯的部位、感邪的深淺來說而有不同預后。而本病是否及時正確地治療也是影響疾病轉(zhuǎn)歸及預后的關(guān)鍵，如《素問·玉機真臟論》曰：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，……弗治，……心即復反傳而行之肺?！闭f明若沒有正確治療，邪氣深入內(nèi)傳，治療愈難，則預后差。

8 結(jié) 語

心痹是按五臟組織分類的痹病，心痹病位在心，涉及血脈，與肺、腎、腸等臟腑關(guān)系密切。主要由正氣不足及外邪入侵于心，損傷心之氣血陰陽，導致心脈痹阻。本病為本虛標實，本虛，以氣虛、陰虛、陽虛、氣脫、陽脫為主；標實，總以血瘀為主，或兼水停，或兼痰濁。治療應以益氣活血、標本兼顧為總則。若發(fā)病初期，積極堅持治療，預后較好。若日久不愈，血瘀益甚，正氣愈虛，其病情嚴重，若病及根本，或復感于邪，則可急發(fā)心痹之危候，預后較差。因此，應當早期及時治療、積極治療，以防病邪深入。心痹作為風濕病之一，在臨床中有著重要意義。另外，心痹與其他痹病如脈痹、熱痹、腸痹、三焦痹等之間的關(guān)系，也有待我們進一步研究、探討。通過對歷代文獻有關(guān)心痹病因病機及證治規(guī)律的整理和研究，能夠更清晰地認識心痹理論體系，使心痹理論更好地應用于臨床。

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收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-01-25