林斌

摘 ? 要：保險糾紛庭外調(diào)處是在法院之外專門設(shè)立或指定調(diào)處機構(gòu)來解決保險糾紛的方法。英日兩國的庭外調(diào)處采用的具體方法不完全相同，仲裁結(jié)果約束力也不盡一致。保險糾紛庭外調(diào)處機制為解決保險糾紛提供了一條公平、簡單、快捷、低成本的途徑，很有借鑒意義。在我國的《保險法》中應(yīng)賦予保險糾紛庭外調(diào)處一定的法律地位。

關(guān) ?鍵 ?詞：保險糾紛;庭外調(diào)處機制;保險法

中圖分類號：F840 ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ?文章編號：1006-3544（2015）03-0059-04

保險糾紛庭外調(diào)處機制是指通過法院訴訟以外的方式來解決保險領(lǐng)域糾紛的機制。由于在保險領(lǐng)域的訴訟中存在保險人和被保險人地位不對等、信息不對稱、成本高昂等問題，部分西方發(fā)達國家嘗試建立了專門的保險糾紛庭外調(diào)處機構(gòu)，試圖提供一種低成本、簡單、快捷的專業(yè)糾紛調(diào)解服務(wù) [1] 。我國《保險法》第三十條明確規(guī)定，“對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做出有利于被保險人和受益人的解釋”，然而對于怎么便捷實現(xiàn)這一訴求卻尚未提出明確要求。目前大部分保險公司處理保險糾紛時往往傾向于通過當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ涸V訟。 由于消費者對于訴訟行為的知識與能力往往難以與保險公司相抗衡，加上對于單一保險消費者而言，損失的金額不大，聘請律師的費用可能超過自身的損失金額，而且可能存在曠日持久的司法程序、舉證困難、信息不對稱及訴訟成本過高等問題。但因為沒有更加便捷的渠道，最后消費者只能通過訴訟來保障其基本權(quán)益，再加上《保險法》對于合同糾紛如何有利于被保險人和受益人方面的解釋不細，可能會導(dǎo)致消費者對于保險產(chǎn)品與服務(wù)的信心大幅減弱，進而損害了整個保險市場的發(fā)展?jié)摿?。因此，借鑒吸取國外先進經(jīng)驗并根據(jù)我國實際國情，從立法的層面探索建立低成本、簡單、快捷的專業(yè)糾紛調(diào)解機制實有必要。

一、英國的保險糾紛庭外調(diào)處機制

在保險領(lǐng)域糾紛的處理上， 英國是最早通過庭外調(diào)處的方式來處理保險糾紛的國家。 早在1981年， 英國幾家主要保險公司自發(fā)組織成立了保險投訴專員局， 主要受理成員單位保險公司與成員單位消費者之間的保險糾紛， 目的是為了便于保險消費者尋求和解的途徑， 這一舉動開辟了保險糾紛庭外調(diào)處的新紀元。2000年，英國出臺了《金融服務(wù)和市場法》（FSMA）， 引導(dǎo)各類保險投訴專員局全部進行整合重組，并于2001年12月，成立了金融投訴專員服務(wù)有限公司（Financial Ombudsman Service Limited），統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決金融保險領(lǐng)域的糾紛， 正式形成了英國的金融保險消費糾紛庭外調(diào)處機制并沿用至今。

英國的《金融服務(wù)和市場法》第一次明確了保險糾紛庭外調(diào)處制度，金融投訴專員服務(wù)有限公司（實際上是公共機構(gòu)） 成為法律認可的專門糾紛調(diào)處機構(gòu)。英國金融投訴專員服務(wù)有限公司下設(shè)保險糾紛調(diào)處部門，負責(zé)受理關(guān)于投保、理賠等保險服務(wù)與消費者之間所產(chǎn)生的糾紛。 該公司的主要金融公評人是由律師、 社會活動家以及金融保險領(lǐng)域的專家組成， 運營費用主要依靠各金融保險機構(gòu)按照一定比例繳納的費用（法律強制）和社會團體捐贈。 ①

在英國現(xiàn)行的保險糾紛處理流程中， 消費者在與保險公司發(fā)生糾紛且雙方未達成和解后， 消費者首先可以通過書面方式向保險糾紛調(diào)處部門——公評人委員會提交調(diào)處申請，列明在購買保險產(chǎn)品或保險理賠中遭受的損失;保險糾紛調(diào)處部門的工作人員將按照程序先行嘗試進行和解或就部分內(nèi)容促成和解，如果這一努力宣告失敗，那么消費者可以選擇提交公評人委員會進行仲裁;公評人委員會將進行調(diào)查，有必要時召開聽證會，最終做出裁定。公評人委員會的仲裁結(jié)果對保險公司具有強制約束力，如果仲裁后保險公司不遵守仲裁結(jié)果，消費者可以要求法院強制執(zhí)行。但是這一仲裁結(jié)果并不約束消費者，如果消費者不接受裁決結(jié)果，還可以通過訴訟等其他渠道進行解決。這里需要說明的是，這種強制力是有一定限制的， 即仲裁金額在10萬英鎊以內(nèi)的，保險公司必須無條件接受公評人所制定的仲裁方案; 對于金額超過10萬英鎊的大額糾紛解決方案，公評人委員會僅在10萬英鎊限額內(nèi)的部分對保險公司具有強制力，而對于超過10萬英鎊部分則無效。

英國金融投訴專員服務(wù)有限公司調(diào)處保險糾紛主要是根據(jù)消費者提供申請的書面材料和保險公司提交的證據(jù)來進行分析的，實際上，英國地方法院往往以公評人委員會的調(diào)查報告作為事實認定的基礎(chǔ)， 因而部分學(xué)者將公評人委員會的調(diào)查程序認為是法院的前置審查程序。

二、日本的保險糾紛庭外調(diào)處機制

在日本，根據(jù)2009年制定的《金融商品交易法》（《金融商品取引法》），只要符合規(guī)定的有關(guān)民間機構(gòu)或社會團體，向有關(guān)部門提出申請后，就可以成為合法的金融保險糾紛庭外解決機構(gòu)。日本的庭外調(diào)處主要借助民間機構(gòu)解決金融保險領(lǐng)域的糾紛，主要管理模式是“法律制定要素、民間機構(gòu)申請、行政審查登記”。

在日本2010年的《保險法》中，規(guī)定保險消費者糾紛庭外調(diào)處機構(gòu)必須滿足國家法律規(guī)定要素，由業(yè)界或民間設(shè)立，經(jīng)行政機構(gòu)審查登記的方式來進行處理。根據(jù)日本金融廳的公告顯示，在保險糾紛訴訟庭外解決方面，共有4個機構(gòu)或法人已經(jīng)成為指定糾紛解決機構(gòu)，分別是：（1）生命保險協(xié)會，負責(zé)解決人壽保險業(yè)務(wù)、 海外人壽保險業(yè)務(wù)方面的糾紛;（2） 日本財產(chǎn)保險協(xié)會， 負責(zé)解決財產(chǎn)/責(zé)任保險業(yè)務(wù)、海外財產(chǎn)/責(zé)任保險業(yè)務(wù)、特定財產(chǎn)/責(zé)任保險業(yè)務(wù)方面的糾紛;（3）保險公評人委員會，負責(zé)解決損害保險業(yè)務(wù)、 外國損害保險業(yè)務(wù)、 特定損害保險業(yè)務(wù)、保險經(jīng)紀/代理人招募方面的糾紛;（4）日本小額短期保險協(xié)會， 負責(zé)解決小額短期保險業(yè)務(wù)方面的糾紛。 ②

日本《保險法》第308條第2款第一項要求成立保險糾紛庭外調(diào)處機構(gòu)，并取得金融服務(wù)局的授權(quán)。這些機構(gòu)普遍由保險糾紛咨詢室、仲裁委員會、消費者委員會調(diào)查部等機構(gòu)組成， 主要負責(zé)保險投訴處理和糾紛解決。糾紛調(diào)處流程如下：（1）保單持有人對不滿意其服務(wù)的保險公司向調(diào)處機構(gòu)進行投訴。（2）調(diào)處機構(gòu)及時對投訴內(nèi)容進行分析。（3）對當(dāng)事方進行調(diào)解或斡旋，若調(diào)解成功，調(diào)處終結(jié);若調(diào)解失敗，便啟動仲裁程序，通常情況下仲裁委員會在投訴之日起一個月內(nèi)判定是否要啟動仲裁程序處理糾紛。（4）仲裁前，要召開外部聽證會，聽取第三方（比如律師等）的意見，并制定相應(yīng)的投訴解決方案。（5）仲裁委員會根據(jù)糾紛解決申請書等相關(guān)證明文件進行仲裁。（詳見圖1）。

實際上， 無論是英國還是日本的庭外糾紛解決機制， 都對消費者在消費保險產(chǎn)品時所處的信息弱勢地位進行了充分的考慮， 兩國都要求所有的保險服務(wù)機構(gòu)必須承擔(dān)如實告知義務(wù)， 使消費者對于所購買的保險產(chǎn)品有充分的理解并清楚地知曉保單所附帶的權(quán)利和義務(wù)， 從而使得消費者在購買保險時能充分認識風(fēng)險， 并能履行保險合同所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。 當(dāng)然兩國處理庭外糾紛的解決思路并不完全一致， 英國成立的是有官方背景的金融投訴專員服務(wù)有限公司，其金融投訴涵蓋了所有保險糾紛，是綜合金融導(dǎo)向的產(chǎn)物;然而日本保險庭外糾紛解決更多依靠法律規(guī)定和行政認可的民間組織來完成，故保險業(yè)糾紛處理機構(gòu)相對較多，且業(yè)務(wù)范圍相對專一。

三、對我國完善《保險法》的啟示

雖然我國也存在保險糾紛庭外調(diào)處機制，但是在現(xiàn)行的《保險法》中幾乎沒有涉及，使其缺乏應(yīng)有的法律地位。我國在實踐中的保險糾紛庭外調(diào)處機制主要包括以下三類：一是監(jiān)管機構(gòu)的干預(yù);二是行業(yè)協(xié)會的調(diào)解;三是仲裁委員會的仲裁。事實上，這三個機制各有缺陷：（1）保監(jiān)部門的干預(yù)可能會導(dǎo)致監(jiān)管越位?！侗ｋU法》第134條規(guī)定：“保險監(jiān)督管理機構(gòu)依照本法和國務(wù)院規(guī)定的職責(zé)， 遵循依法、公開、公正的原則，對保險業(yè)實施監(jiān)督管理，維護保險市場秩序，保護投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益?！痹诂F(xiàn)階段保險合同糾紛不屬于監(jiān)管部門受理范圍，但基于保護保險消費者立場以及部分糾紛可能伴隨著保險公司違法違規(guī)行為，在實際調(diào)查操作中容易會造成公司出于“討好”監(jiān)管機關(guān)的目的而“特事特辦”，進而引起部分消費者不與公司、協(xié)會等單位協(xié)商而直接向監(jiān)管機關(guān)投訴，一旦訴求得不到解決，容易引發(fā)對監(jiān)管公平性的質(zhì)疑。（2）行業(yè)協(xié)會的調(diào)解往往陷入“公說公有理、婆說婆有理”的尷尬?！侗ｋU法》第182條第二款規(guī)定：“保險行業(yè)協(xié)會是保險業(yè)的自律性組織，是社會團體法人?！庇捎谛袠I(yè)協(xié)會作為社會團體，對于消費者和保險公司之間的糾紛進行調(diào)解，往往只能在雙方當(dāng)事人都認可的條件下才能有效，而保險公司如果拒絕行業(yè)協(xié)會的調(diào)解往往會導(dǎo)致其消費者保護功能的落空。同時，各行業(yè)協(xié)會往往是由各保險公司繳納會費而形成的社會團體，由于存在經(jīng)濟上的約束再加上協(xié)會章程等重大事宜受制于各成員單位，在調(diào)解糾紛的獨立性方面屢受質(zhì)疑。另外協(xié)會工作人員福利待遇偏低，無法引進高素質(zhì)專業(yè)人才，在處理專業(yè)保險糾紛上往往力不從心，這在一定程度上影響了調(diào)處效果。（3）仲裁委員會的仲裁功能發(fā)揮有限。在實踐中，大部分保險消費者對于仲裁委員會職能了解不清， 以及大部分保險公司保單格式條款上對于糾紛處理程序默認設(shè)定為消費者向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V， 再加上仲裁委員會往往只在地級市設(shè)立， 造成這一渠道作用發(fā)揮十分有限。

借鑒英日兩國保險糾紛庭外調(diào)處機制，建立公平、低成本、簡易、快速的專業(yè)解決機制，對重塑保險市場上服務(wù)提供方和消費者之間的信任與期待、增強消費者購買保險的意愿、 促進我國保險市場的健康發(fā)展有著重要意義。 因此， 我國應(yīng)通過修訂《保險法》 第三十條來明確保險糾紛庭外調(diào)處的法律地位和作用， 為強化我國的保險糾紛庭外調(diào)處機制提供法律保障。在修改時需要考慮以下幾個方面：

（一）樹立一定金額范圍內(nèi)對保險公司具有單邊強制力的保險糾紛調(diào)處原則

在現(xiàn)行保險糾紛處理框架下， 由于保險公司與消費者之間存在訴訟資源和經(jīng)濟能力等差距， 導(dǎo)致在發(fā)生糾紛時，保險公司往往會利用訴訟費負擔(dān)、消費者不熟悉訴訟程序等訴訟能力上的差距， 來阻礙保險消費者主張權(quán)利。 即使消費者委托律師進行訴訟，由于保險訴訟案件標的普遍不大，委托律師所支付的費用可能會使得消費者權(quán)衡訴訟本身的經(jīng)濟性，再加上目前庭外糾紛調(diào)處效力有限，最終可能導(dǎo)致消費者只能放棄其合法權(quán)益。 為了防止由于訴訟能力差異而導(dǎo)致的種種弊端， 對于訴訟能力明顯強于消費者的保險公司有必要采取一定程度的限制。

（二）提供設(shè)立“一部三?！钡谋ｋU消費者保護機構(gòu)的法律依據(jù)

英國《金融服務(wù)和市場法》指引下設(shè)立的金融投訴專員服務(wù)有限公司整合了多方訴訟糾紛解決機構(gòu)，統(tǒng)一了保險消費者的投訴渠道，為建立保險庭外糾紛調(diào)解機制提供了很好的參考模板。另外，日本《保險業(yè)法》規(guī)定先由保險公司與指定糾紛解決機構(gòu)達成基本約定后， 再由這些機構(gòu)與保險消費者進行糾紛調(diào)解， 也減少了消費者尋找正確的庭外糾紛調(diào)解機構(gòu)的花費。

考慮到大部分消費者不太熟悉保險的特點，同時尋找正確的庭外糾紛調(diào)處機構(gòu)并不是消費者的義務(wù)，因此，《保險法》中應(yīng)予以明確設(shè)立統(tǒng)一渠道的保險庭外糾紛調(diào)處機構(gòu)（可以是事業(yè)部形式），下設(shè)財產(chǎn)險專業(yè)委員會、 人身險專業(yè)委員會和保險中介專業(yè)委員會。這樣做的好處是，消費者無論面臨何種類型的保險糾紛， 都可以通過單一的庭外糾紛調(diào)處事業(yè)部來處理; 同時各專業(yè)委員會圍繞各自保險領(lǐng)域開展工作，有利于發(fā)揮專業(yè)特長、分工合作。當(dāng)然，“一部三?！钡谋ｋU消費者保護機構(gòu)成立的初衷應(yīng)是消除保險公司與消費者之間的信息不對稱，搭建專業(yè)問題由專業(yè)人士處理的平臺，而非簡單地要求保險公司如何滿足消費者訴求。另外，《保險法》應(yīng)明確該機構(gòu)在保險糾紛調(diào)解中關(guān)注的重點應(yīng)是保險公司及其工作人員對于保險產(chǎn)品的銷售是否有誤導(dǎo)性陳述、保險公司的產(chǎn)品是否適合該客戶購買，而不是訴求人最終是否獲得了保險公司的補償。否則即落入了權(quán)威主義的陷阱，反而損害到保險業(yè)的活性。

（三）探索建立多層次保險糾紛庭外調(diào)處機制的法律框架

英、日兩國保險業(yè)相關(guān)法律法規(guī)都指定設(shè)有專門的庭外糾紛調(diào)處機構(gòu)，并結(jié)合自己國家特點建立了相應(yīng)的工作機制，在保護保險消費者權(quán)益方面取得了一定的成效。2011年底， 中國保監(jiān)會成立了保險消費者權(quán)益保護局，從保護消費者利益的角度協(xié)調(diào)監(jiān)管政策，研究探索消費者權(quán)益保護機制。然而，從法律層面來看，尚未建立起一個多層次保險糾紛庭外調(diào)處機制的法律框架，再加上保險領(lǐng)域糾紛導(dǎo)致訴訟的案件大都發(fā)生在地市級以下市場，而這一領(lǐng)域往往監(jiān)管部門力有不逮。因而，應(yīng)探索建立符合我國國情的多層次保險糾紛庭外調(diào)處機制的法律框架，構(gòu)建社會和諧的防火墻，特別是應(yīng)具有較強的可操作性。

中國保監(jiān)會應(yīng)堅持內(nèi)涵性消費者保護理念，從源頭上加強消費者權(quán)益保護，積極引導(dǎo)保險公司強化消費者保護理念，約束經(jīng)營決策，把保險糾紛處理中消費者的滿意度與管理層經(jīng)營績效掛鉤，不斷完善現(xiàn)有的客戶服務(wù)機制， 從源頭上保障消費者的利益實現(xiàn)。

各地保監(jiān)局應(yīng)不斷完善保險糾紛庭外調(diào)處工作體系，整合多方資源，構(gòu)建監(jiān)管部門引導(dǎo)、行業(yè)協(xié)會調(diào)解、保險公司執(zhí)行、第三方機構(gòu)密切銜接配合的保險糾紛大調(diào)處機制。同時應(yīng)加強消費者教育工作，通過普及保險知識、進行風(fēng)險提示等，提高消費者的自我保護能力。

對于訴訟率居高不下的保險公司，保監(jiān)局應(yīng)強化現(xiàn)場檢查工作， 加大對侵害消費者權(quán)益行為的懲戒力度，通過綜合運用行政處罰、社會曝光等手段提高其違規(guī)成本。同時要加強事后救濟，針對保險消費者維權(quán)成本高、 難度大的問題，提供快速、有效、方便的保險糾紛維權(quán)綠色通道。

保險糾紛庭外調(diào)解機制是國外保險法中一個十分重要的組成部分， 在我國的保險合同糾紛處理實踐中也發(fā)揮著重要的作用。因此，應(yīng)該對《保險法》第三十條做出更加具體的規(guī)定， 進一步明確庭外調(diào)解的法律依據(jù)、執(zhí)行機構(gòu)和工作機制，這將有利于化解矛盾、促進社會和諧。

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（責(zé)任編輯：盧艷茹;校對：龍會芳）