王文勝　張俐

【摘 要】 通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)及補(bǔ)腎祛瘀類中藥的研究報(bào)道，梳理補(bǔ)腎祛瘀類中藥對(duì)中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎作用的研究現(xiàn)狀，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中老年女性；中藥；補(bǔ)腎祛瘀；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.019

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，病變后期累及整個(gè)關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)疼痛畸形、功能障礙。本病可發(fā)于手、膝、髖、足、脊柱等全身多關(guān)節(jié)，其中膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率最高，與年齡、性別及地理環(huán)境等因素相關(guān)，55～64歲人群中，KOA的發(fā)病率為40%，女性高于男性，達(dá)50.4%，是造成中老年女性喪失工作能力的第4大原因[1-3]。中藥防治KOA具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為目前KOA研究的一個(gè)熱點(diǎn)，其中補(bǔ)腎祛瘀法及此類中藥的應(yīng)用臨床效果顯著，理論支撐完善，已經(jīng)得到廣大學(xué)者的認(rèn)可。深入細(xì)化研究補(bǔ)腎祛瘀類中藥對(duì)中老年女性KOA的作用及機(jī)制，對(duì)中醫(yī)藥防治KOA的推廣應(yīng)用具有積極意義。

1 KOA病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)研究 《素問(wèn)》記載：“女子七七任

脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通；男子七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！比说街心?，正氣日衰，肝腎漸虧，氣血不足。《景岳全書(shū)》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》提出“痹有血瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及運(yùn)用活血祛瘀法的治療理論。KOA屬退行性疾病，患者以中老年人為主，增齡衰老、肝腎虧虛、筋骨痿弱為其本，是KOA發(fā)病的基礎(chǔ)；外邪侵襲、經(jīng)脈痹阻、關(guān)節(jié)疼痛為其標(biāo)，即本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜[4]。病變?cè)缙谝躁P(guān)節(jié)疼痛等痹證表現(xiàn)為主，隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)功能障礙、肌肉萎縮等痿證表現(xiàn)，故其病理特點(diǎn)為“痿痹并存”。《張氏醫(yī)通》記載：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者。”肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，KOA病變?cè)诮罟?，病根在肝腎。女子以肝為先天，以血為本，具有經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)等生理特點(diǎn)，極易損精耗血，累及肝腎；絕經(jīng)后女性多肝腎虧虛、經(jīng)脈閉阻，為KOA發(fā)病的基礎(chǔ)[5]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 研究表明，雌激素水平的改變與OA的發(fā)病存在緊密聯(lián)系[6]，關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中均有雌激素受體（ER）的表達(dá)。關(guān)節(jié)液中的雌激素水平與全身血液中的雌激素水平呈正相關(guān)[7]；Tinti等[8]研究表明，雌激素水平的改變會(huì)對(duì)人體白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）等一系列細(xì)胞因子的表達(dá)水平產(chǎn)生影響。增齡衰老體內(nèi)代謝異常，下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以肝腎虧虛為本相呼應(yīng)。KOA患者多出現(xiàn)血液流變學(xué)的改變，1999年鄧忠良等[9]就已報(bào)道，原發(fā)性O(shè)A患者紅細(xì)胞變形指數(shù)降低，凝集指數(shù)升高，使其微循環(huán)血流中血小板易于聚集、附著形成微血栓，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致骨內(nèi)靜脈壓升高，加重或誘發(fā)KOA。另有學(xué)者通過(guò)多因素方差分析及橫斷面研究證實(shí)，OA患者與健康對(duì)照組比較，紅細(xì)胞變形性降低、剛度升高，提示OA患者局部微循環(huán)較正常人差，骨與關(guān)節(jié)的代謝發(fā)生異

常[10]。血液流變學(xué)異常是OA的病理改變又是致病原因，這一結(jié)論與中醫(yī)學(xué)瘀血致痹的觀點(diǎn)一致。

2 補(bǔ)腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA的優(yōu)勢(shì)

女性一生要經(jīng)歷經(jīng)帶、胎產(chǎn)、絕經(jīng)這幾個(gè)特殊階段，絕經(jīng)期是女性的一個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。這一階段，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，卵巢功能逐漸減退，下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，中醫(yī)學(xué)“臟躁”“郁證”“絕經(jīng)前后諸證”與之相符。本病以肝郁、腎虛為主要病機(jī)[11]，這就為KOA的發(fā)病提供了基礎(chǔ)。絕經(jīng)導(dǎo)致女性身體脂肪分布發(fā)生改變，呈現(xiàn)向上半身移行趨勢(shì)[12]。這一改變的影響是上半身體質(zhì)量增加，膝關(guān)節(jié)機(jī)械應(yīng)力增加，加速膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損。絕經(jīng)婦女大多數(shù)血液流變學(xué)指標(biāo)處于異常狀態(tài)，其中血漿黏度隨絕經(jīng)年限的增加有升高的趨勢(shì)[13]，多造成氣滯血瘀體質(zhì)，為KOA的發(fā)病提供了條件。中老年女性KOA病因病機(jī)可概括為3點(diǎn)：肝腎虧虛、增重磨損、氣滯血瘀。補(bǔ)腎祛瘀類中藥能根據(jù)上述發(fā)病特點(diǎn)，可有針對(duì)性地逐一解決。補(bǔ)腎類中藥多具有類雌激素樣作用，培補(bǔ)肝腎，調(diào)整陰陽(yáng)[14]；祛瘀類中藥可改善微循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)[15]。從上述理論出發(fā)，可推斷補(bǔ)腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA優(yōu)勢(shì)明顯，開(kāi)發(fā)前景廣闊，值得深入研究。

3 補(bǔ)腎祛瘀類中藥治療作用及機(jī)制研究

中藥對(duì)KOA的治療，應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，辨證分型論治。具體用藥主要依據(jù)患者的具體狀況，依證立法、依法選方。如張俐[5]根據(jù)中老年女性特點(diǎn)，將患者分為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕痹、瘀血阻滯3型，采用補(bǔ)腎壯筋湯、蠲痹湯、身痛逐瘀湯加減運(yùn)用，多獲良效。筆者認(rèn)為，辨證應(yīng)與辨病相結(jié)合，針對(duì)中老年女性KOA患者，因其自身生理及病理特征，不論疾病屬于哪一證型，都必兼夾肝腎不足、經(jīng)脈阻滯，故針對(duì)這一特殊群體，在遣方用藥時(shí)應(yīng)以此補(bǔ)腎祛瘀為主，臨證加減運(yùn)用。

3.1 治療作用的研究 臨床研究證實(shí)，補(bǔ)腎祛瘀類中藥能明顯改善KOA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，達(dá)到延緩關(guān)節(jié)退變的目的。張美玲等[16]采用補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕代表方劑獨(dú)活寄生湯聯(lián)合艾灸療法，與國(guó)際治療OA一線藥物塞來(lái)昔布進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，兩組治療后總有效率及治療前后VAS評(píng)分差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示獨(dú)活寄生湯聯(lián)合艾灸治療KOA的療效能達(dá)到國(guó)際一線類藥物水平；而兩組治療前后WOMAC評(píng)分差值間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示獨(dú)活寄生湯治療組優(yōu)于對(duì)照組。周定華等[17]對(duì)比觀察骨增合劑（藥物組成：熟地黃20 g、補(bǔ)骨脂15 g、淫羊藿12 g、桑寄生12 g、續(xù)斷12 g、狗脊12 g、白芍15 g、葛根12 g、木瓜12 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、牛膝12 g、威靈仙15 g、皂角刺10 g、延胡索12 g）與硫酸氨基葡萄糖膠囊對(duì)KOA的治療效果，結(jié)果骨增合劑組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及關(guān)節(jié)液TNF-α、IL-1β的水平均較硫酸氨基葡萄糖膠囊組降低更顯著，提示補(bǔ)腎祛瘀類中藥能降低炎癥介質(zhì)在KOA病變過(guò)程中的作用。陳愛(ài)民[18]采用院內(nèi)制劑鹿茸壯骨膠囊（藥物組成：鹿茸、血竭、骨碎補(bǔ)、乳香、沒(méi)藥、自然銅、當(dāng)歸、金錢(qián)白花蛇、白芥子）治療KOA患者49例，結(jié)果顯示，鹿茸壯骨膠囊能明顯改善HSS評(píng)分，降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）含量，臨床療效肯定，不良反應(yīng)小。借助動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或細(xì)胞培養(yǎng)的基礎(chǔ)研究同樣證明，補(bǔ)腎祛瘀類藥物能延緩軟骨細(xì)胞凋亡，減少軟骨基質(zhì)的破壞，減輕滑膜炎癥，進(jìn)而起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、緩解疼痛

的作用。

3.2 常用藥物及其作用機(jī)制 補(bǔ)腎祛瘀類中藥能通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素水平、各細(xì)胞因子間的平衡、基因蛋白的表達(dá)及改善血液循環(huán)等途徑，緩解局部炎癥反應(yīng)、延緩軟骨細(xì)胞及基質(zhì)的破壞，進(jìn)而減輕疼痛、改善功能、延緩?fù)俗儭Ｆ渲醒a(bǔ)腎類藥物可發(fā)揮類雌激素樣作用，通過(guò)調(diào)節(jié)性腺軸功能，平衡內(nèi)分泌、自由基、細(xì)胞因子等，達(dá)到治療KOA的目的，見(jiàn)表1。祛瘀類藥物通過(guò)影響血液流變學(xué)變化，改善全身及局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓，保證良好的新陳代謝，減緩KOA的病情，見(jiàn)表2。

4 小結(jié)與展望

目前，關(guān)于中藥治療KOA作用機(jī)制的研究，已深入到形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、生物力學(xué)、基因工程等層面。但是，由于中藥成分尤其是中藥復(fù)方成分較為復(fù)雜，全面把握其有效成分及作用機(jī)制的難度較大，中藥治療KOA的研究似乎進(jìn)入了瓶頸期。研究設(shè)計(jì)不夠完善，低級(jí)重復(fù)性研究較多，多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪類臨床研究較少等問(wèn)題越來(lái)越突出，研究成果的實(shí)際意義與投入不成正比，對(duì)中藥的臨床推廣應(yīng)用推動(dòng)力不足。筆者認(rèn)為，不論是臨床研究還是基礎(chǔ)研究，其目的都是為了解決人類病痛，今后的研究中應(yīng)堅(jiān)持這一目標(biāo)，致力于推廣“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中藥治療方法。

中藥治療KOA能夠取得滿意療效，是建立在辨證準(zhǔn)確、用藥適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上的，需要醫(yī)者具有扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這就為中藥的推廣增加了不少困難；但是，這也許是今后研究中藥治療KOA的一個(gè)方向。可借鑒西藥研發(fā)的過(guò)程，針對(duì)某一類特殊人群的特殊病種，研發(fā)應(yīng)用簡(jiǎn)便、普適性較好的專病專證專方。中老年女性多肝腎虧虛、經(jīng)脈閉阻，深入細(xì)化補(bǔ)腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA的研究，尋找針對(duì)此類患者的專病專方，大膽應(yīng)用此方，將有利于中藥的推廣，為更多中老年女性KOA患者解決痛苦。

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收稿日期：2014-11-25；修回日期：2014-12-31