張磊毅

【摘要】 文章主要介紹幾種不同類型的不正常事件的定義和區(qū)別，并通過案例來針對這幾種不正常事件的具體區(qū)分，通過理論和實(shí)際的結(jié)合，對這些不正常事件更加能簡單的理解和區(qū)分。

【關(guān)鍵詞】 不正常事件 使用困難報(bào)告 缺陷和不適航狀況報(bào)告

對于機(jī)務(wù)系統(tǒng)來說，大家最愿意看到的，一定是飛機(jī)能夠安全，正常地運(yùn)行，并且這也是廣大機(jī)務(wù)同胞的奮斗目標(biāo)。但是從墨菲定理的角度來說，不正常事件件總是會(huì)或多或少地發(fā)生。為了實(shí)現(xiàn)信息共享，控制風(fēng)險(xiǎn)，消除隱患，中國民用航空局通過不同的渠道，發(fā)布了各種相關(guān)的法規(guī)，劃定了不正常事件的范圍，區(qū)別了不正常事件的類型，規(guī)定了上報(bào)的流程。下面就對幾種不同類型的不正常事件進(jìn)行一些介紹。

一、 使用困難報(bào)告

使用困難報(bào)告是由民航局所頒發(fā)的咨詢通告AC121-60R1中所提及的一類不正常事件，目的是為了正確收集，調(diào)查和提交航空器使用困難報(bào)告提供指導(dǎo)，以確保使用困難報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、完整和規(guī)范。

使用困難報(bào)告可大致分為運(yùn)行類和結(jié)構(gòu)類和人為差錯(cuò)類。運(yùn)行類和結(jié)構(gòu)類在AC121-60R1中都有明確的分類，列舉了一些典型的事件，對事件也有相關(guān)的補(bǔ)充說明，并且要求航空器運(yùn)營人報(bào)告的范圍應(yīng)包括但不限于列舉的范圍，應(yīng)盡可能地報(bào)告涉及產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷，修理質(zhì)量問題、故障頻繁出現(xiàn)、原因無法確定等事件。上報(bào)期限為24小時(shí)以內(nèi)。在以上2類報(bào)告的基礎(chǔ)上，民航總局還在使用困難報(bào)告的規(guī)定中特別規(guī)定了運(yùn)行中人為差錯(cuò)的上報(bào)，原文雖然只有短短的一句話，但是包含的事件非常多種多樣，無形中又?jǐn)U大了使用困難報(bào)告的范圍。

二、 缺陷和不適航狀況報(bào)告

缺陷和不適航狀況報(bào)告是由民航局頒發(fā)的CCAR-145R3《民用航空器維修單位合格審定規(guī)定》所規(guī)定的一類不正常事件。規(guī)定的內(nèi)容針對性比較強(qiáng)，范圍的限定也非常的明確。著重強(qiáng)調(diào)了匯報(bào)的事件應(yīng)該發(fā)生在維修過程中，包括4 個(gè)方面：1、航空器、發(fā)動(dòng)機(jī)、螺旋槳或直升機(jī)旋翼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的較大的裂紋、永久變形、燃蝕或嚴(yán)重腐蝕；2、發(fā)動(dòng)機(jī)系統(tǒng)、起落架系統(tǒng)和操縱系統(tǒng)的可能影響系統(tǒng)功能的任何缺陷；3、任何應(yīng)急系統(tǒng)沒有通過試驗(yàn)或測試；4、維修差錯(cuò)造成的航空器或者航空器部件的重大缺陷或故障。匯報(bào)時(shí)限為72 小時(shí)內(nèi)。

三、 民用航空其他不安全事件（396 不安全事件）

民用航空其他不安全事件是由民航局頒發(fā)的CCAR-396-R2《民用航空安全信息管理規(guī)定》中所提及的一類不安全事件的統(tǒng)稱，區(qū)別與民用航空器事故與事故癥候。民航局特別發(fā)布了一份咨詢通告AC-396-2010-05 對民用航空其他不安全事件做出了補(bǔ)充規(guī)定，包括適用范圍，處理原則以及不安全事件所包含的范圍。分為：航空器運(yùn)行，航空器維修，地面保障，機(jī)場運(yùn)行，空管保障等5 大類，列舉了一些不安全事件的樣例。但是通告中還規(guī)定了對于未列入樣例的其他類型事件，如果判定危及航空安全，同樣應(yīng)當(dāng)報(bào)告。這樣就擴(kuò)大的不安全事件報(bào)告范圍，對不安全事件的報(bào)告提出了更高的要求。

四、 案例

某日，乘務(wù)員在維修機(jī)坪對某架飛機(jī)實(shí)施應(yīng)急拋放滑梯逃生演練。當(dāng)乘務(wù)員打開右前門時(shí)，該門的應(yīng)急滑梯正常落下、充氣，但未正常展開，檢查發(fā)現(xiàn)滑梯拋出后有一個(gè)剪切銷未被正常拉斷。這個(gè)案例比較典型，也值得發(fā)散性地去考慮一下。首先針對案例中的情況，SDR 中相應(yīng)的條款有：“在實(shí)際撤離、培訓(xùn)、測試、維修、演示或無意使用時(shí)，任何應(yīng)急撤離系統(tǒng)或其部件的缺陷或不能完成預(yù)定的功能”。缺陷和不適航報(bào)告中有相應(yīng)條款：“任何應(yīng)急系統(tǒng)沒有通過試驗(yàn)或測試；”在396 不安全事件中則沒有相應(yīng)的條款。根據(jù)條款，此次事件屬于SDR 事件是顯而易見的。但是否適用缺陷和不適航報(bào)告則存在一定的爭議，主要的爭議是判定是否是維修過程中發(fā)生的問題。其實(shí)這個(gè)問題應(yīng)該相對于“運(yùn)行”而言，當(dāng)飛機(jī)靠橋后，即結(jié)束運(yùn)行狀態(tài)。維修工作就開始了。直到完成下次運(yùn)行前的維護(hù)工作前，除非航空器封存，否則一直是處于維修單位監(jiān)管的狀態(tài)，不論是否真正有維修工作，哪怕僅僅是監(jiān)護(hù)飛機(jī)，都應(yīng)該屬于維修過程中。事實(shí)上此次演練全程有維修人員在場協(xié)助，飛機(jī)實(shí)際監(jiān)護(hù)權(quán)還是在維修單位手中，乘務(wù)員逃生演練也需經(jīng)過維修單位的批準(zhǔn)。因此，此次演練中發(fā)生的滑梯未正常展開屬于維修過程，適用缺陷和不適航報(bào)告。

五、 總結(jié)

使用困難報(bào)告比較偏重“使用”2 字，其實(shí)也就是強(qiáng)調(diào)航空器在投入運(yùn)行情況下的不正常事件。包括了人為因素和機(jī)械因素。定義中有三條模糊定義，使得幾乎所有運(yùn)行中的不正常事件都適用于使用困難報(bào)告。缺陷和不適航報(bào)告比較偏重于飛機(jī)的“狀態(tài)”，也就是說當(dāng)飛機(jī)處于一種缺陷和不適航的狀態(tài)時(shí)，需要提交缺陷和不適航報(bào)告。當(dāng)然，飛機(jī)處于這種狀態(tài)是不可能投入運(yùn)行的，因此，范圍也就局限于維修過程中了。而民用航空其他不安全事件強(qiáng)調(diào)的是事件的“性質(zhì)”，不強(qiáng)調(diào)事件的原因，只要不安全的狀態(tài)出現(xiàn)時(shí)，就需要匯報(bào)民用航空其他不安全事件。包括了運(yùn)行和維修以及地面、空管、機(jī)場等各個(gè)方面。局方要求上報(bào)各類不正常事件的初衷，是為了使整個(gè)數(shù)據(jù)庫更加完整，對航空器的正常運(yùn)行提供更可靠的數(shù)據(jù)分析。