鄭暉 王建文

基層醫(yī)院慢性心力衰竭患者的規(guī)范化管理

鄭暉 王建文

慢性心力衰竭（CHF）是一種常見的、嚴重威脅人類健康的疾病。隨著我國人口老齡化，冠心病及高血壓、糖尿病的發(fā)病率上升，CHF的發(fā)病率也隨之升高。近年來，許多研究均證實通過規(guī)范化的院外管理，可降低CHF患者的再住院率及急診率，減少醫(yī)療費用。并且，“ACC/AHA2009成人心力衰竭診斷與更新指南”也認為以指導患者遵從循證用藥方案為重點的出院指導可改善患者預后，而且良好的隨訪管理可顯著降低再住院率，改善預后并減少醫(yī)療費用[1]。目前，國內(nèi)基層醫(yī)療單位對于心力衰竭患者規(guī)范化管理尚處于探索階段，經(jīng)驗不多，方法也不完善。本文旨在探討基層醫(yī)院CHF患者的規(guī)范化管理及其效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料2011年1月至2014年1月我院內(nèi)科門診及住院治療后首次確診，以及上級醫(yī)院就診后明確診斷為CHF的患者180例，其中男性98例，女性82例，年齡54～85（62.0±7.5）歲，所有患者均符合紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）50～75歲＞900ng/L，75歲以上＞1800ng/L[2]，左心室射血分數(shù)≤50%。其中冠心病82例，高血壓心臟病54例，

擴張型心肌病11例，慢性肺源性心臟病17例，風濕性心臟病16例。排除標準：惡性腫瘤，重癥呼吸系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全；心包積液，縮窄性心包炎，限制性心肌??；腦卒中偏癱；合并急性心肌梗死及心力衰竭原因不明者。所有患者觀察期間均按照“慢性心力衰竭診斷和治療指南”規(guī)范治療，選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑等，并進行心力衰竭基本知識教育以及生活指導，隨訪6個月。

1.2 方法所有患者均按照我院自行設計的規(guī)范化管理模式，每月隨訪1次，包括電話隨訪和門診隨訪，了解患者的基本狀況，包括：（1）體重變化；（2）戒煙，限酒，控制飲食和鈉攝入量[心功能Ⅱ級每日鈉鹽量限制在2g（食鹽5g），心功能Ⅲ級每日鈉鹽量限制在1g（食鹽2.5 g），心功能Ⅳ患者鈉鹽量限制在0.4g（食鹽1g）]；（3）加強運動指導，參照美國心肺協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會關于心力衰竭患者的運動計劃建議[3-4]：以有氧運動為主要方式，循序漸進，逐步增大運動量，運動頻率每周3～5d，運動時間20～30min，運動形式以步行、騎自行車或太極拳為主，中間休息3～5min，如果出現(xiàn)身體不適及時終止；（4）按照指南進行心力衰竭的藥物選擇，并指導藥物應用劑量調(diào)整和不良反應。觀察患者6個月內(nèi)再次住院率、急診率以及總醫(yī)療費用情況。其中按期隨訪治療92例，為按期隨訪組；不愿或不能按期隨訪治療88例，為非按期隨訪組，兩組在年齡、性別、病情嚴重程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

按期隨訪組患者再住院率+急診率及總醫(yī)療費用分別為38.5%、（6 612±161.6）元，較非按期隨訪組[43.3%、（11 617.5±226.7）元]差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，其發(fā)病率和死亡率極高，預計不久將成為人類死亡的首要原因，造成極大的經(jīng)濟負擔[5]。目前大量的循證醫(yī)學已經(jīng)證明，規(guī)范應用心力衰竭藥物能夠顯著改善CHF患者預后。然而，我們在診療過程中發(fā)現(xiàn)，藥物和器械的進展并沒有顯著改善患者的實際預后，這可能與心力衰竭患者沒有進行良好的管理有關。在對心力衰竭患者反復發(fā)作的原因分析中發(fā)現(xiàn)，患者自行減藥、停藥、不良的生活及運動方式、感染、電解質(zhì)紊亂、無法根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物劑量以及藥物的不良反應等是心力衰竭病情惡化的重要原因，而通過規(guī)范的管理，能夠提高患者的依從性，從而改善患者的預后。隨著對心力衰竭發(fā)病機制的深入了解以及藥物器械的不斷研究，現(xiàn)階段對CHF患者規(guī)范管理顯得日益迫切和重要。國外的一些研究也證明，對CHF高?；颊哌M行規(guī)范化的治療和管理可減緩心力衰竭的發(fā)生及心功能惡化，提高生存率和生活質(zhì)量[6-7]，但基層醫(yī)療單位缺乏此類報道。通過本研究也發(fā)現(xiàn)加強對患者合理用藥的指導，適度運動，改變不良的生活方式，如戒煙、限酒、停止過量飲食、減輕體重以及嚴格控制高血壓、糖尿病等危險因素，能夠減輕患者的再住院率及急診率，相應的也能減輕患者和社會的經(jīng)濟負擔。有相關研究顯示，間歇性鍛煉對CHF患者安全有效，有助于左心室功能穩(wěn)定[8]。CHF患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運動，車琳等[9]研究也表明，進行適度的有氧運動是安全有效的，不會加重惡性心血管事件的發(fā)生。6min步行試驗是一種次級量的運動試驗，與CHF患者日?；顒恿肯嘟咏?，具有簡單、安全、經(jīng)濟、重復性好的優(yōu)點，可反映CHF患者心功能狀況和嚴重程度。通過本研究也證明，CHF患者經(jīng)過積極有效的有氧運動，能夠改善患者的心肺功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量。分析其治療機制可能與以下原因有關：運動訓練可以改善機體微血管和（或）骨骼肌功能[10]，提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，提高機體抗炎能力[11]。而NT-proBNP是一種無活性的蛋白質(zhì)，半衰期長，靈敏度及特異度更高，有助于心力衰竭的診斷，且新指南中指出NT-proBNP與心力衰竭嚴重程度呈正相關。

綜上所述，對于CHF患者不僅需遵循規(guī)范的藥物及器械的治療，從而改善患者的癥狀，更要做好院外多方面的管理，如加強患者的教育和溝通，提高患者的疾病認知能力和自我控制能力，改善生活方式，加強運動訓練的指導，盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的誘因等，能夠減少CHF患者的再住院率和急診率，減輕經(jīng)濟負擔。

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2014-09-25）

（本文編輯：馬雯娜）

311604浙江省建德市第二人民醫(yī)院內(nèi)科

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