腺性膀胱炎的研究進展

安云昭　孫兆林

【摘要】通過查閱國內(nèi)外有關(guān)腺性膀胱炎研究進展的文獻(xiàn)，從腺性膀胱炎的發(fā)病機制、與膀胱腫瘤的相關(guān)性、臨床診斷及治療等方面進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】腺性膀胱炎；研究進展

【中圖分類號】R694+.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）10-0028-03

腺性膀胱炎（Cystitis glandularis，CG），又稱為囊腺性膀胱炎（Cystitis cystica，CC），是以反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、尿失禁、遺尿、恥骨上區(qū)及會陰不適、下腹部墜脹、性交痛、每次尿量減少以及血尿等為主要臨床表現(xiàn)的慢性膀胱疾病。1887年Von limbeck[1]首次描述了腺性膀胱炎。

1流行病學(xué)

1968年，有文獻(xiàn)報道腺性膀胱炎發(fā)病率僅為0.1%～1.9%，認(rèn)為其好發(fā)于女性，并認(rèn)為是因女性易發(fā)生泌尿系感染所致[2]。但近年來通過一些學(xué)者的大量研究表明，腺性膀胱炎的發(fā)病率遠(yuǎn)高于此，由尸檢時發(fā)現(xiàn)的膀胱黏膜的腺性膀胱炎的病理改變發(fā)生率為89%，男女發(fā)病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3-4]。

2病因?qū)W

目前腺性膀胱炎的病因及發(fā)病機制尚未明確，組織轉(zhuǎn)化可能是其病因。正常膀胱粘膜覆蓋移行上皮，部分上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮或腺上皮，稱為組織轉(zhuǎn)化。腺性膀胱炎屬膀胱粘膜組織轉(zhuǎn)化性病變。膀胱粘膜腺上皮的來源有以下幾種學(xué)說。

2.1上皮組織轉(zhuǎn)化說在慢性刺激因素作用下，移行上皮組織轉(zhuǎn)化為腺上皮，通過分泌粘液而達(dá)到自身保護目的。常見的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激（結(jié)石、異物等）和化學(xué)致癌物等。慢性刺激使黏膜上皮形成上皮芽，伴有上皮芽的移行上皮細(xì)胞向下增殖，被擠壓于黏膜固有層而形成移行上皮巢，即所謂的 Brunns′s巢[5] 。Brunns′s巢逐漸進展為腺性膀胱炎[6]。但是，Weiner等[7] 觀察了100例肉眼觀大體正常的膀胱標(biāo)本，其中看到Brunns′s巢及腺性膀胱炎分別為89%及80%，僅1例既無Brunns′s巢亦無腺性膀胱炎。Walther等[8]觀察了125例，其中看到Brunns′s巢及腺性膀胱炎分別為93.6%和71.2%，僅8例既無Brunns′s巢亦無腺性膀胱炎。這些研究表明，Brunns′s細(xì)胞巢的存在是正常的，但有感染等刺激因素作用時，可能會發(fā)生增生或變異。但以上結(jié)論只能作為推斷，尚沒有更直接的證據(jù)來支持。

2.2胚胎起源學(xué)說在胚胎期原始泄殖腔逐漸分離成直腸和泌尿生殖竇。但是臍尿管關(guān)閉異常會導(dǎo)致臍尿管囊或巢，或為泄殖腔分化時腸上皮殘留，即細(xì)胞巢。Foot[9]和Emmett等[10] 也認(rèn)同這一觀點。但Weeler等[11] 指出，在輸尿管及腎盂部位亦可發(fā)生囊性輸尿管炎及囊性腎盂炎，甚至腺性輸尿管炎及腺性腎盂炎，所以胚胎殘余學(xué)說似乎有不合理的一面。

2.3Pund 退化學(xué)說此學(xué)說存在于很多臨床疾病的研究中，即認(rèn)為當(dāng)正常組織失去了原有的功能后，就會退化到進化過程的上一個階段，但此學(xué)說并無臨床證據(jù)。

2.4其他巫嘉文等[12]認(rèn)為腺性膀胱炎與人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎的發(fā)生同體內(nèi)的代謝異常和營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)[13]。同時有學(xué)者提出盆腔脂肪過多的積聚使淋巴和靜脈回流不暢造成黏膜下水腫，這可能會使膀胱黏膜局部環(huán)境中富含蛋白性液體，為組織增生提供了營養(yǎng)性介質(zhì)[14]。還有學(xué)者認(rèn)為前列腺增生癥與腺性膀胱炎也存在某種聯(lián)系[15]。

總之，以上的觀點都缺乏足夠的證據(jù)來闡明腺性膀胱炎的病因。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎與膀胱的慢性炎性刺激、結(jié)石、梗阻、神經(jīng)源性膀胱及膀胱外翻等疾病有關(guān)。認(rèn)為腺性膀胱炎的發(fā)生和發(fā)展是一個漸變的過程：移行上皮單純增生→Brunn′s芽→Brunn′s巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎。因此對于腺性膀胱炎的發(fā)病機制還需要進一步的研究。

3病理學(xué)

腺性膀胱炎在病理學(xué)可以分為以下四種類型[16-18]：移行上皮型：泌尿上皮巢呈圓形或卵圓形，形態(tài)相對規(guī)則，腺腔大小不一，腔緣整齊，囊狀擴大的腺腔內(nèi)有濃縮分泌物或尿酸鹽結(jié)晶；腸上皮型：膀胱黏膜的腺體上皮內(nèi)可見類似直腸粘膜內(nèi)的杯狀細(xì)胞，有時可見局部泌尿上皮化生，并且能夠分泌黏液；前列腺上皮型：腺腔較大，皺壁較多而高低不等，腺上皮呈單層柱狀、立方或假復(fù)層柱狀、腺上皮表面有不規(guī)則微絨毛，細(xì)胞內(nèi)有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和分泌顆粒，腺上皮與間質(zhì)之間有膠原樣基膜；移行-前列腺上皮混合型：鏡下同時存在Brunn′s巢和前列腺腺組織轉(zhuǎn)化結(jié)構(gòu)。有學(xué)者[19]統(tǒng)計了其所在醫(yī)院20年間收治的154例腺性膀胱炎患者，發(fā)現(xiàn)其中移行上皮型占63%， 腸上皮型占25%，前列腺上皮型占9%，移行-前列腺上皮混合型占3%。

4與膀胱癌的關(guān)系

自從人們認(rèn)識到腺性膀胱炎這種疾病以來，其是否為膀胱癌的癌前病變一直存在廣泛的爭議?，F(xiàn)就此熱點問題從以下三個方面進行闡述。

4.1分子生物學(xué)腫瘤的發(fā)生離不開基因的突變，假設(shè)腺性膀胱炎與膀胱癌存在著聯(lián)系的話，那么這兩種疾病在膀胱黏膜上皮的基因變化上一定存在一致性。THRASHER等[20]應(yīng)用免疫過氧化酶分析技術(shù)檢測了結(jié)腸腺上皮蛋白單克隆抗體7E12H12在腺性膀胱炎及膀胱腺癌組織中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)這種蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表達(dá)一致，提示腺性膀胱炎是膀胱癌的癌前病變。周興等[21]研究表明ras蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表達(dá)趨于一致，并且ras基因高表達(dá)的腺性膀胱炎患者發(fā)生腺癌的危險性明顯增高，提示腺性膀胱炎的發(fā)生與癌變轉(zhuǎn)化過程可能存在相同的基因調(diào)控機制。

4.2病理形態(tài)學(xué)腺性膀胱炎為膀胱粘膜的增生性病變，可發(fā)生在整個尿路上皮系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎在20歲以上的人群中很常見。如 Wiener[7]等報道了100例外觀正常膀胱的尸檢情況，年齡12 d～101歲，Brunn′s巢和腺性膀胱炎的出現(xiàn)率分別高達(dá)89%和60%。陳志強等[22]在進行尸檢時發(fā)現(xiàn)了相同的情況。以上研究說明，膀胱組織轉(zhuǎn)化性病變是一種常見的病理改變。腺性膀胱炎的發(fā)病率很高，而大部分患者無明顯的臨床癥狀，這可能說明其移行上皮一種良性的可逆性改變，當(dāng)去除了誘發(fā)因素后，腺性膀胱炎可以自行消退。因此，腺性膀胱炎與膀胱癌無明顯的關(guān)聯(lián)，不能將其視為膀胱癌的癌前病變。

4.3流行病學(xué)目前已有不少腺性膀胱炎患者最終將發(fā)展為膀胱癌的報道。姚友生等[23]報道458例患者的臨床研究有2例Brunn′s巢上皮細(xì)胞出現(xiàn)腺癌病變，5例有膀胱移行上皮癌病史。據(jù)此認(rèn)為腺性膀胱炎可進展為腺癌，又可和膀胱腺癌伴發(fā)，但腺性膀胱炎發(fā)生癌變的幾率不高。Smith等[24]對136名腺性膀胱炎進行了隨訪研究，隨訪時間7d至23.7年（中位時間2.6年，平均4.4年），只有1位在證實為囊腺性膀胱炎CCEG的初次活檢后的第3個月發(fā)展成為尿路上皮癌，但這位患者患有上尿路的尿路上皮細(xì)胞癌。他們認(rèn)為隨訪結(jié)果并不支持腺性膀胱炎具有癌變傾向。兩者之間的伴發(fā)可能為偶然現(xiàn)象，無必然關(guān)系；同時也提出腺性膀胱炎是否為癌前病變需要進一步研究。從流行病學(xué)角度講，要想證明某種病變?yōu)榘┣安∽儯罹哂姓f服力的方法為前瞻性隊列研究，目前為止，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此種方法的研究報告。另外，尚無研究能證實腺性膀胱炎與膀胱癌有相似的危險因素，故這不能說明腺性膀胱炎就是膀胱癌的癌前病變。

5臨床表現(xiàn)

腺性膀胱炎臨床表現(xiàn)無特征性，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛，常伴下腹部疼痛、墜脹不適、鏡下血尿或偶有肉眼血尿等，抗感染治療效果不佳，病程多大于一年。有文獻(xiàn)[25-26]顯示：各種癥狀可獨立存在也可同時存在，比例大致為尿頻（81%）、尿急（67%）、尿痛（22%）、血尿（46%）、肉眼血尿（24%）。

6診斷方法

目前對于腺性膀胱炎的診斷方法可選擇影像學(xué)（膀胱彩超、膀胱 CT等），但想要確診必須要行膀胱鏡檢查及病理活檢。

6.1膀胱鏡檢查及病理活檢膀胱鏡檢查及病理活檢為診斷腺性膀胱炎的金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱鏡下的表現(xiàn)具有一定的特異性，病變多發(fā)生于兩側(cè)輸尿管開口周圍、膀胱三角區(qū)及膀胱頸部。膀胱鏡下的表現(xiàn)主要有以下幾種[27]；濾泡樣：表現(xiàn)為片狀浸潤型的濾泡狀水腫隆起或絨毛狀增生，該類型最為常見；絨毛樣水腫型：多發(fā)生在膀胱頸部，形似乳頭狀瘤，需行病理檢查才能與膀胱乳頭狀瘤相鑒別；慢性炎癥型：表現(xiàn)為局部黏膜粗糙、血管紋理增多及模糊不清，有時可見壞死出血；黏膜無顯著改變型：該類型較少見，膀胱黏膜無明顯異常，多在病理活檢時發(fā)現(xiàn)，活檢病理切片中發(fā)現(xiàn)黏膜固有層內(nèi)存在Brunn′s 巢，就可明確診斷。

6.2影像學(xué)診斷可發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變，但特異性差。CT檢查敏感性較高，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變伴膀胱壁廣泛增厚時，要高度懷疑本病，增強掃描對鑒別膀胱癌和腺性膀胱炎意義不大。

6.3其它相關(guān)輔助檢查尿流動力學(xué)檢測、尿常規(guī)等檢查均不能確診該病。

7治療方法

目前該病尚無特效治療方法，是否應(yīng)該治療及如何治療等方面分歧很大。總結(jié)其治療的方法大體有隨訪觀察、手術(shù)治療、藥物灌注治療、放射治療和生物治療等，多數(shù)采用綜合治療。

7.1隨訪觀察部分學(xué)者認(rèn)為[7-8]，腺性膀胱炎為良性病變，且為可逆性病變，不需特殊治療，只要定期復(fù)查，并對癥治療即可。去除誘發(fā)因素后，腺性膀胱炎可自愈。

7.2非手術(shù)治療有研究表明，腺性膀胱炎的病因主要是感染、梗阻、物理刺激（結(jié)石、異物等）和化學(xué)致癌物等長期刺激膀胱黏膜所致[28]，解除慢性刺激是治療本病的關(guān)鍵，其治療包括控制感染，解除梗阻，應(yīng)用膀胱黏膜保護劑等，從而達(dá)到治療腺性膀胱炎的效果。

7.3手術(shù)治療①腔內(nèi)手術(shù)：大多數(shù)學(xué)者都采取腔內(nèi)手術(shù)，包括電切、電灼、激光等方法。腔內(nèi)手術(shù)有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，已被廣大醫(yī)生及患者所接受。大量文獻(xiàn)[23，28，29]報道了腔內(nèi)治療聯(lián)合膀胱灌注治療腺性膀胱炎病例。報道顯示：經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切術(shù)后膀胱內(nèi)灌注藥物可以降低腺性膀胱炎的復(fù)發(fā)率，其灌注藥物包括抗腫瘤類藥物（絲裂霉素、表柔比星、羥喜樹堿等）、增強機體免疫力藥物（卡介苗、干擾素）、其他藥物（0.5%硝酸銀、高錳酸鉀溶液、2%硼酸溶液、類固醇等），但其機制尚不明確。有報告[30]指出，腺性膀胱炎手術(shù)治療后是否行抗腫瘤膀胱灌注與預(yù)后及復(fù)發(fā)沒有明顯相關(guān)性。②開放手術(shù)：膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切術(shù)等開放手術(shù)僅用于膀胱內(nèi)病變范圍較廣，浸潤深度較大，并疑似有癌變的患者[32]。目前極少應(yīng)用。

7.4其它治療①放射治療：國內(nèi)凌桂明[31]首次報道采用放射治療腺性膀胱炎。選擇5例經(jīng)兩次以上電切、汽化和術(shù)后灌注卡介苗且短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，采用直線加速器進行治療，治療后3～6個月癥狀開始明顯緩解。但目前缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，療效仍有待進一步的研究。②生物學(xué)治療：隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，采用針對本病發(fā)生的分子生物學(xué)特點，經(jīng)一定途徑引入新基因以糾正或補償基因失常，明顯抑制了腺性膀胱炎組織的細(xì)胞分化與增殖，為腺性膀胱炎的治療提供了新線索。

總之，腺性膀胱炎無明確的臨床治療指南，其治療要個體化，以解除癥狀為主。要進行密切的隨訪，定期復(fù)查，明確有無惡性病變可能。一旦惡變，盡早積極干預(yù)。

8總結(jié)

腺性膀胱炎概念的提出已久，但對于其發(fā)病機制、治療方案、預(yù)防措施、預(yù)后等問題仍沒有研究透徹。膀胱鏡活檢是目前診斷腺性膀胱炎的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)尿道腺性膀胱炎電灼術(shù)輔以術(shù)后藥物膀胱內(nèi)灌注治療為目前最常采用的治療方法，且絕大多數(shù)治療有效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的研究逐步深入，越來越多的學(xué)者對腺性膀胱炎是否為癌前病變，及電灼術(shù)后行膀胱灌注化療的科學(xué)性、有效性提出了質(zhì)疑，仍有待進一步研究。

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（收稿日期：2015.02.23）