腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的效果分析

陳智慧 金尚麗 周建新

腔內泌尿外科技術自20世紀70年代末80年代初建立以來，經(jīng)過了十幾年的發(fā)展，由于臨床經(jīng)驗的不斷積累和豐富，以及醫(yī)療器械的不斷進步，腔內泌尿外科技術無論是在理論研究上還是在臨床應用上都打下了堅實的基礎，建立了鞏固的地位[1]。對結石性膿腎早期的治療和診斷對敗血癥的發(fā)生和防止腎功能永久性的喪失非常重要[2]。腎切除術一直作為結石性膿腎的治療方法，但這種方法較大地破壞了患者體內的生理環(huán)境，手術之后恢復期很長，并且會產(chǎn)生很多并發(fā)癥或者不良反應[3-4]。人們對泌尿外科技術的合理性存在質疑。本院泌尿外科2011年2月-2013年3月共收治了90例結石性膿腎患者，其中有45例患者采用腔內泌尿外科技術進行治療，45例患者采用腎切除術進行治療，現(xiàn)將兩組治療的效果進行分析比較。并對其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2011年2月-2013年3月收治的90例結石性膿腎患者分為對照組和治療組各45例。其中對照組男21例，女24例，年齡23~68歲，平均（41.3±4.2）歲，病史20 d~1年零7個月，平均8個月。治療組中男23例，女22例，年齡22~69歲，平均（47.1±3.6）歲，病史10 d~2年零1個月，平均8個月。兩組患者的年齡、性別、病情和病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

在這90例患者中，均有尿石癥史，28例患有糖尿病，31例患有貧血癥，全部患者均有腰部疼痛，腎絞痛有18例，腎功能不全11例。體檢：所有患者有不同程度的壓痛或腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查：血細胞升高78例，且大多數(shù)患者有不同程度上的貧血。排泄性尿路造影和B超均顯示腎結石47例，輸尿管下段結石24例、中段結石7例、上段結石12例。B超顯示患者腎部有積液，腎皮質薄，其中有15例并發(fā)腎周膿腫，5例需要通過B超來進行細針穿刺以明確診斷。經(jīng)過腎圖檢查的患者有60例，全部為梗阻型腎圖，腎功能輕度受損12例，剩余48例為中重度受損。

1.2 治療方法 治療組采用腔內泌尿外科技術，（1）其中22例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術：在患者的腰部開0.5 cm左右的切口，建立一條取石通道，將腎鏡置入其中，通過鈥激光碎石機或者是超聲氣壓彈道碎石機把腎內的結石，特別是輸尿管上段結石、鑄型結石擊碎以后再將結石取出；（2）23例行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石手術：輸尿管鏡由尿道經(jīng)過膀胱進入到輸尿管內，再利用取石鉗或者是套石網(wǎng)籃把結石取出，或者在輸尿管鏡下，利用超聲彈道碎石機、激光碎石機、氣壓彈道碎石機等，在輸尿管鏡的引導下精確的碎石，結石被擊碎后再將其取出。對照組患者采用腎切除手術。

1.3 療效判定 痊愈：術后體內結石取盡，無不良反應，無并發(fā)癥，恢復很快；好轉：體內的結石取盡，手術后有發(fā)熱癥狀或有并發(fā)癥發(fā)生；無效：手術后對患者進行3~9個月的隨訪，結石沒有取盡或者有膿腎的復發(fā)，或者出現(xiàn)了腎周圍器官損壞的現(xiàn)象?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 10.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組患者手術均成功，并且及時地解除了上尿路梗阻，手術后患者生命體征比較平穩(wěn)，復查計算機X線斷層掃描、B超均提示腎周積液改善，腎積水明顯減輕。11例腎功能不全的患者經(jīng)手術后4~13 d腎功能均恢復了正常，對患者隨訪3~9個月，均未出現(xiàn)患腎切除，且治療組無嚴重出血、術后感染性休克、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的療效及并發(fā)癥情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1、表2。

表1 兩組療效比較

表2 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

一直到20世紀80年代早期，腎切除術仍然是結石性膿腎主要的治療方法，在患者接受手術治療到患者病情基本康復期間，患者產(chǎn)生的并發(fā)癥多，其中包括感染性休克、損傷鄰近的器官、出血等，致死率高。但隨著抗生素不斷的更新，尤其是隨著經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術的應用，才使得結石性膿腎手術后產(chǎn)生的并發(fā)癥顯著減少，且明顯降低了致死率，換腎切除率大大地降低。經(jīng)皮腎造瘺引流術具有極大的作用：（1）可以對腎臟集合系統(tǒng)的膿液進行引流；（2）可以通過腎造瘺管造影來明確梗阻的部位和原因；（3）可以利用腎造瘺管的通道來注入抗生素以達到加強局部抗炎治療的目的；（4）可以進行經(jīng)皮腎鏡取石術或者溶石；（5）根據(jù)24 h的患腎造瘺管引流尿量來判斷換腎功能的轉移和發(fā)展[5-6]。

腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎是在經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流的技術基礎上進行經(jīng)皮腎鏡取石手術或經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術[7]。同開放的手術相比較，腔內泌尿外科技術有以下優(yōu)點：（1）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術對腎單位的損傷很小，可以重復進行，平均手術時間為30 min，術后的3~5 d患者便可以下床活動。此種方法是腔內泌尿外科手術中一項重要的組成部分，在治療上尿路結石上，同體外沖擊波碎石術以及輸尿管鏡術一起成為了現(xiàn)代主要的治療手段，徹底改變了傳統(tǒng)的開放手術的外科治療方法[8]。近幾年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的治療范圍以及操作方法有非常大的發(fā)展。對以前有腎手術史的患者和患有復雜性腎結石的患者有很大優(yōu)勢。（2）避免游離炎癥粘連腎臟時，對機體造成創(chuàng)傷以及炎癥擴散，極大地提高了手術的安全性，并明顯減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，顯著提高了保腎的成功率[9]。（3）和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術相比較，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可以減小對腎臟造成的傷害，降低術中嚴重出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，非常適合結石性膿腎患者。（4）通過觀察腎造瘺管引流量，來判斷解除梗阻后換腎功能的轉移和發(fā)展。腎造瘺術后3~7 d，如果腎造瘺管在24 h的平均引流量大于100 mL，則患腎功能將會出現(xiàn)好轉，否則患腎功能將會出現(xiàn)萎縮[10]。（5）可以作充分的腎臟引流。腔內泌尿外科技術除了在取石術之前用腎造瘺管引流以外，取石之后還有雙J管以及患腎造瘺管雙重引流，這對腎內炎癥的消散很有好處。（6）保留腎臟率提高[11-12]。

結石性膿腎占梗阻性膿腎的61%，是由于上尿路結石梗阻繼發(fā)腎臟感染所致。尤其是并發(fā)貧血的上尿路結石患者或糖尿病的老年人容易患結石性膿腎。結石性膿腎表現(xiàn)復雜，典型者出現(xiàn)小便中有大量的膿細胞或白細胞，且發(fā)熱，并有側腰部疼痛，不典型的可能無任何體征或癥狀，而在手術中會發(fā)現(xiàn)[13]。計算機X層線段掃描或B超的診斷率都不高，但在必要時可以在B超引導下經(jīng)皮腎細針穿刺來抽出膿液而確診。治療結石性膿腎患者采用的傳統(tǒng)方法是腎切除手術，但是腎切除手術對患者的傷害大，并且患者在手術之后易產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，嚴重的甚至導致患者死亡，極大地影響了患者的健康生活[14]。近幾年，隨著泌尿外科技術不斷發(fā)展，利用腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的手術越來越多，這些技術的使用不僅可以使患者早日康復，減少并發(fā)癥，而且還可以徹底地清除患者體內的結石[15]。根據(jù)上述的研究結果可得出，雖然對照組和治療組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義，但是從并發(fā)癥發(fā)生率的角度進行比較，腔內外科技術治療結石性膿腎患者優(yōu)于腎切除術，因此可以在臨床醫(yī)學上進行推廣使用。

綜上所述，采用腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎不僅取石率高，且術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率很小，既有效又安全，因此值得在臨床醫(yī)學上進行推廣。

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