楊詠梅 金安林 陶麗珍

70歲以上老年患者甲狀腺功能病態(tài)綜合征臨床分析

楊詠梅 金安林 陶麗珍

由于老年人的基礎代謝率減低，甲狀腺激素水平隨增齡有不同程度降低［1］。老年人，尤其是患多種疾病的老年病人，正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS）尤其多見。ESS是指在一些急、慢性非甲狀腺疾病患者中血清甲狀腺激素降低，而促甲狀腺激素（TSH）正常，臨床上無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征［2］。ESS的臨床表現(xiàn)包括：低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征，低T3、低甲狀腺素（T4）綜合征，高T4綜合征以及其他異常。本研究通過對我科老年住院病人甲狀腺激素水平進行檢測，對其水平變化進行比較分析，探討老年住院病人甲狀腺功能狀況與各種慢性疾病的關系及其與疾病預后的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 在我科2012年1月至2013年10月老年科住院的1651例患者中選取＞70歲非甲狀腺性全身急、慢性病的老年患者，共261例（15.8%），其中男219例，女42例，年齡70～95歲，平均（79± 7）歲。將261例老年患者分為生存組（205例）與死亡組（56例）。治療上均未使用干預甲狀腺功能的治療。

1.2 方法 入院次日晨起抽空腹靜脈血3 ml，采用電化學發(fā)光法測定T3、游離甲狀腺原氨酸（FT3）、T4、游離甲狀腺素（FT4）和TSH血清濃度以及生化指標。甲功各生化指標正常值范圍：T3：（1.30～3.10）nmol／L；T4：（66.0～181.0）nmol／L；FT3（3.10～3.6.80）pmol／L；FT4：（12.0～22.0）pmol／L；TSH：（0.270～4.2）μIU／L。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ＞70歲老年疾病患者低T3綜合征尤其常見，其主要原發(fā)病為各類惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎功能不全、各類嚴重心肺疾病及重癥感染等；原發(fā)疾病程度越嚴重，T3、FT3濃度水平越低，而原發(fā)疾病好轉，血清中T3、FT3水平逐漸恢復。2.2 261例中FT3、T3降低，F(xiàn)T4、T4正常138例，死亡38例；FT3、T3、FT4、T4均降低113例，死亡18例；FT3、T3正常，F(xiàn)T4、T4降低10例，無死亡病例。死亡組患者血清T3、T4、FT3濃度水平均明顯低于生存組（P＜0.05），見表1。

表1 生存組與死亡組患者甲狀腺功能指標比較（ˉx±s）

3 討論

國外研究報道，甲狀腺功能異常在老年人中發(fā)病率高，尤其住院患者70%合并有低T3綜合征［3?6］，本研究中低T3綜合征患者平均年齡79歲，與文獻報道相一致。老年人甲狀腺功能變化的機制可能為：（1）丘腦?垂體?甲狀腺軸的活動減弱，對外界的反應能力下降，應激能力減弱；（2）甲狀腺合成T3、T4減少，但外周組織降解T4的能力也下降，故一般可維持血T3、T4水平在正常范圍或基本正常范圍內；（3）許多慢性或危重癥可影響血清T3、T4的水平與功能，T4在外周組織轉化為T3減少，而TSH正常，故臨床上老年患者出現(xiàn)ESS遠較非老年人多見；（4）老年人長期服用一些含碘藥物治療心腦血管疾病及其他慢性疾病，這些藥物也可導致甲狀腺功能異常［7］。

老年人中ESS的表現(xiàn)有多種形式，最常見的是低T3綜合征、低T3、T4綜合征等，而T3、FT3的水平與疾病嚴重程度有較強的相關性［8］。疾病越嚴重，T3、FT3下降程度越明顯，如同時伴有T4、FT4水平的下降（低T3、T4綜合征），多提示病情極危重，預后不良。本項研究中死亡組患者與生存組的血清T3、T4值相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示低T3、低T4綜合征是疾病嚴重的信號。ESS的發(fā)病機制比較復雜，一般認為是各種疾病狀態(tài)下出現(xiàn)的一種自我保護機制，在甲狀腺激素中血清T3主要參與機體的分解代謝，所以血清T3水平的降低，對于保護機體減少消耗是非常重要的。目前有以下學說：（1）嚴重應激時，5′?脫碘酶活性降低，外周組織T4脫碘障礙，T4向T3的轉化下降。此外，組織對T4的攝取減少，也是T3生成減少的原因。（2）部分白蛋白低下、營養(yǎng)狀況差的患者，甲狀腺素結合球蛋白（TBG）、甲狀腺運載蛋白也可能減少，從而影響T4水平。（3）長期嚴重疾病的患者，促甲狀腺激素釋放激素（TRH）釋放減少，導致TSH分泌下降，最終導致T3、T4血漿水平濃度的下降。（4）各種炎性因子如：白細胞介素6（IL?6）、腫瘤壞死因子α（TNF?α）等抑制TRH、TSH、血清甲狀腺球蛋白（Tg）、T3、TBG的合成，從而引起T3、TSH水平下降［9?10］。關于低T3綜合征的治療國內外學者一直存在著很大的爭議，多數(shù)學者認為低T3綜合征是機體的保護性反應，不必干預。如給予甲狀腺素的替代治療，人為地提高機體的代謝，致機體負氮平衡反而會使原發(fā)病惡化［5，9］。本研究中205例好轉出院的患者中，均以治療原發(fā)病為主，未補充甲狀腺素，隨著患者原發(fā)病的好轉，T3水平逐步恢復。

綜上所述，ESS在老年患者中的發(fā)病率較高，應予足夠的重視，常規(guī)動態(tài)觀察老年危重患者血清甲狀腺激素濃度的變化，對進一步研究低T3綜合征、指導臨床醫(yī)師判斷臨床重癥疾病患者的病情有著重要的參考價值，并且對ESS是否需要特殊干預治療及臨床進一步研究提供依據(jù)。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.024

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