潘飛 郎韌 俞亮 張濤

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·論 著·(脾臟外科專題)

腹腔鏡脾部分切除術(附八例報告)

潘飛 郎韌 俞亮 張濤

目的 探討腹腔鏡脾部分切除術治療脾臟良性腫瘤的安全性。方法 2009年1月至2014年8月，對8例術前CT或MRI檢查明確為脾臟良性腫瘤的病人實施腹腔鏡脾部分切除術，腫瘤直徑5.2～9.1 cm，平均直徑6.9 cm，2例位于脾臟上極，6例位于脾臟下極。其中脾臟囊腫6例，脾臟血管瘤2例。結果 8例均于腹腔鏡下完成脾臟部分切除，無中轉(zhuǎn)開腹病例，標本均經(jīng)劈臍縱行小切口取出。手術時間為115～280 min，平均166.3 min。出血量為100～600 ml，均未輸血。術后腹腔引流時間3～5 d，無腹腔出血、胰漏、腹腔感染等并發(fā)癥。術后住院4～6 d。結論 腹腔鏡脾部分切除術治療位于脾臟一側(cè)的良性腫瘤安全可行。雖然技術上較全脾切除費時費力，但保留了部分脾臟及功能，有其重要的臨床意義，對年輕病人尤其如此。

腹腔鏡；脾臟部分切除術；脾臟功能；脾臟良性腫瘤

脾臟切除術是外科常見手術方式，用于治療脾臟腫瘤、脾臟外傷及部分血液系統(tǒng)疾病。隨著對脾臟功能研究的不斷發(fā)展，尤其是對于脾臟免疫功能研究的進展，提示脾臟有其重要的生理功能，對于年輕病人更是如此。同時，全脾切除術后兇險性感染、高血小板狀態(tài)造成血栓栓塞并發(fā)癥亦有多項文獻報道。脾臟切除后免疫細胞生活的環(huán)境消失, 免疫應答及免疫效應物質(zhì)大大降低,身體處于免疫低下狀態(tài),增加了感染的機會，感染發(fā)生后機體無法有效清除病菌, 機體內(nèi)細胞因子調(diào)節(jié)失去平衡,易發(fā)展成脾切除術后兇險感染[1]，尤其是在脾切除術后2年內(nèi)[2]。因此，在治療脾臟疾病同時應該盡可能保留正常脾臟并維持其正常功能，已在脾臟外科界達成共識。脾臟部分切除術可以滿足這種治療需要，它是指脾臟因外傷或其他非外傷性疾病如脾囊腫、脾血管瘤等需將病變的脾組織切除，保留部分健康脾組織的手術[3]。開腹脾臟部分切除已經(jīng)成為較成熟的術式，并已經(jīng)廣泛開展。而腹腔鏡脾部分切除術由于手術操作要求較高，術中易出血，目前國內(nèi)多為個案報道[4]。腹腔鏡脾部分切除術是基于腹腔鏡全脾切除術大宗病例的臨床實踐，其手術難度遠遠超過腹腔鏡全脾切除術[5]。在2009年1月至2014年8月間，我院對8例術前診斷為脾臟囊腫及確診或考慮為脾臟血管瘤的病人進行腹腔鏡脾部分切除術，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

8例手術病人中，男性3例，女性5例，年齡22～52歲，平均34.9歲。2例病人有左上腹脹滿不適，其余6例病人均為體檢發(fā)現(xiàn)或進行其他檢查時意外發(fā)現(xiàn)。6例病人為脾臟囊性病變，2例為脾臟實性病變，考慮為脾臟血管瘤或不典型血管瘤。所有病人術前均行腹部增強CT或MRI檢查，以明確腫瘤位置及脾門血管分支走行，腫瘤與脾臟分支血管關系等情況。影像學檢查提示腫瘤直徑5.2～9.1 cm，平均直徑6.9 cm，2例位于脾臟上極，6例位于脾臟下極，一般情況見表1。

手術選擇標準：脾臟實性腫瘤直徑>5 cm，囊性腫瘤直徑>5 cm，有臨床癥狀者，術前CT或MRI檢查均提示脾臟良性疾病者。

表1 8例脾臟腫瘤病人的一般資料

二、方法

全麻后病人取頭高腳低右傾位，左側(cè)肋下墊高。術者位于病人右側(cè)。取緊貼臍環(huán)臍下縱行切口，氣腹針穿刺后充入CO2氣體，至腹內(nèi)壓達到12 mmHg，建立人工氣腹。通常在劍突下左側(cè)、左側(cè)腋前線平臍水平放置5 mm Trocar，左側(cè)鎖骨中線肋緣下放置12 mm Trocar(Trocar穿刺位置根據(jù)脾臟大小做適當調(diào)整)。30°腹腔鏡經(jīng)臍部Trocar進入腹腔觀察，應用超聲刀分離脾周韌帶，顯示脾臟及腫物。脾臟囊性腫瘤盡可能不減壓以保證腫瘤界線清晰。分離脾門血管，尋及脾臟血管的上極支及下極支，注意保護健側(cè)脾臟的血管以保證其血運。對于腫瘤側(cè)的血管，應用可吸收夾或Hem-o-lok夾閉后離斷，或應用腔鏡下切開閉合器(Endo-GIA 45～2.5 mm)離斷患側(cè)血管蒂，進行上極切除尚需離斷胃短血管。此時可見脾臟表面出現(xiàn)缺血線。應用超聲刀沿脾臟表面缺血線進行脾臟上極或下極切除。觀察殘留脾臟血運情況，脾臟創(chuàng)面應用氬氣刀及雙極電凝止血。于脾臟斷面下方放置引流管，自左側(cè)腋前線Trocar穿刺孔引出。切除的脾臟標本裝袋后經(jīng)向上延長的劈臍縱行切口取出送病理檢查。

結 果

所有病人均于腹腔鏡下完成脾臟部分切除，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術時間為115～280 min，平均166.3 min。出血量為100～600 ml，均未輸血。術后腹腔引流時間3～5 d，無腹腔出血、胰漏、腹腔感染等并發(fā)癥。術后住院4～6 d。術后病理回報：3例為上皮性囊腫，3例為假性囊腫，2例為脾臟血管瘤，見表2。術后圍手術期觀察病人血小板計數(shù)變化，較術前有升高但均處于正常范圍，所有病例均無血栓相關并發(fā)癥出現(xiàn)，見表3。所有病例術后均復查腹部增強CT，與術前增強CT比較殘留脾臟血供良好。其中1例位于脾臟下極的血管瘤病人術前CT、術中標本切面及術后CT見圖1～3，另1例位于脾臟上極的囊腫病人術前及術后見圖4～9。

表2 8例脾臟腫瘤病人圍手術期情況

表3 8例脾臟部分切除術病人圍手術期

討 論

脾臟良性腫瘤，如脾臟囊腫、脾臟血管瘤等，因其發(fā)病率低，且多無明顯癥狀及體征，因此在過去的臨床實踐中檢出率較低。隨著人們健康體檢意識的提高，腹部B超、CT等影像學檢查開展得越來越普遍，脾臟良性腫瘤的檢出率也不斷提高。針對于此類疾病，尤其是腫瘤局限于脾臟上極或下極的病例，部分脾臟切除術是治療的最佳方式。自Delaitre 等[6]于1991年完成了首例腹腔鏡全脾切除術以后，腹腔鏡技術開始應用于脾臟外科。Andrzej等[7]對10例非寄生蟲性脾囊腫行部分脾切除術，認為術后脾靜脈血流與術前基本一致。隨著脾臟基礎研究的發(fā)展以及對于脾臟免疫功能認識的深入,認為保留脾臟的25%以上,即可維持正常免疫功能[8]。近來的相關研究發(fā)現(xiàn)，部分脾切除可以保留一部分記憶性B細胞，而這些細胞所分泌的IgM在機體的抗感染免疫中起著關鍵作用[9]。這些實驗研究為表明脾臟部分切除的必要性，為其提供了理論基礎。而脾動脈在脾門處分支供應脾臟上極、下極及中段，這種分區(qū)段供血是脾臟部分切除術的解剖學基礎。某些病人由于脾動脈的走行發(fā)生變異，根據(jù)血管的分布，脾臟可分為3～7段[10]。這也使部分脾切除術成為可能。而超聲刀、腔鏡血管閉合器的出現(xiàn)和應用，也為腹腔鏡脾部分切除術提供了器械支持。超聲刀切割精度高、凝血效果好、煙霧少、手術視野清晰，采用內(nèi)鏡血管切割器切斷離斷脾蒂,無需分離血管周圍脂肪組織，方便省時[11]。

對于脾臟囊腫，手術絕對適應證為大的、有壓迫癥狀和有破裂可能的囊腫以及寄生蟲性和感染性囊腫[12]。一般認為囊腫直徑大于5 cm就可以考慮手術治療。手術的目的是清除囊腫,避免由囊腫引起的并發(fā)癥,減少復發(fā)[13-14]。在本組病例中脾臟囊腫直徑均大于5 cm，其中囊腫直徑較大的病例已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，因此手術指征明確。與腹腔鏡脾囊腫開窗術相比，脾臟部分切除更能防止囊腫的復發(fā)[15]。而大于5 cm脾臟血管瘤也是脾臟部分切除術的最佳適應證[16]。多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)疾病是也腹腔鏡部分脾切除的主要手術適應證[17]。這些血液系統(tǒng)疾病主要包括：自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、免疫性血小板減少性紫癜、慢性粒細胞白血病等。對于脾臟外傷是否可行腹腔鏡下脾切除術尚無明確定論，但應執(zhí)行“先保命再保脾”的原則。但腹腔鏡也作為一種探查手段，用盡可能減少損傷的方式明確病人腹腔情況，也決定最適合的手術方式，從而使脾臟的切除機會大為減少[18]。術前脾門血管影像學判斷是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)之一[19]。脾動脈在脾門處分支供應脾臟上極、下極及中段，因此，術前應對病人行腹部增強CT檢查，通過CT影像可以評估腫瘤與脾門血管的關系，尤其要明確健側(cè)脾臟的血供分支，以保證術后健側(cè)脾臟有主干動脈或較大分支的供血，不會發(fā)生缺血性壞死。腹腔鏡下全脾切除通常是在胰腺上緣分離出脾動脈主干進行結扎及阻斷，對于部分脾切除術，由于要保留健側(cè)脾臟血供，術中要求在脾門處分離，以明確供應脾臟上極、下極分支血管的位置，此處血管分支多且細，稍不注意就可能引起出血，影響術野甚至導致中轉(zhuǎn)開腹。因此，需要術者對脾門血管的解剖了解細致，仔細分離。在早期病例中，我們對患側(cè)血管分支進行逐一分離，每支血管分離后用可吸收或Hem-o-lok夾閉后離斷。后期病例則在脾門上下極之間無血管區(qū)，即“二級脾蒂”處進行簡單分離，然后應用腔鏡下切開閉合器對病側(cè)血管蒂進行切開、閉合和離斷。誠然，使用切開閉合器處理患側(cè)血管蒂，確實減少了外科醫(yī)生的手術成就感，但明顯縮短了手術時間，并減少術中出血量。所以，我們推薦在行腹腔鏡脾部分切除術時應用切開閉合器離斷患側(cè)血管。對于脾臟上極切除的病例，對胃短血管的處理非常重要，因為僅將脾動脈上極支離斷，胃短血管仍會提供部分血運至脾上極，此時貿(mào)然進行切除會增加出血機會，應將胃短血管全部離斷，患側(cè)脾臟缺血線明確后再進行切除。術中需觀察健側(cè)脾臟血供情況，在明確健側(cè)脾臟血供良好時才能結束手術。同時，在手術中要確立“及時止血”的觀點，即對所有出血，哪怕只是小面積滲血，也要及時、確實止血，因為腹腔鏡手術對術野要求很高，加上腔鏡本身的放大作用，一旦有出血就會對術野造成影響，而頻繁的鏡頭擦拭不但增加手術的時間，而且術者要不斷重新適應監(jiān)視畫面，影響手術操作。因此，操作細致，及時止血是手術順利完成的良好保障。我們的進鏡Trocar均采取緊貼臍下縱行1 cm切口，在手術結束標本裝袋后，此切口向上延長劈開肚臍取出標本，再采取整形縫合修復肚臍，利用臍環(huán)的收縮特性使得切口外觀不明顯，達到了隱瘢痕的效果，受到了年輕女性病人的歡迎。

脾臟具有濾過和清除衰老血小板的功能。全脾切除24 h后即有血小板回升,一般于術后1～2周達高峰即是血栓形成的高發(fā)期，最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈、腸系膜動靜脈等部位,引起相應的臨床表現(xiàn)[20]。這與血小板升高及高凝狀態(tài)，全脾切除后脾靜脈殘端形成一盲袋，門靜脈血流量減少、血流緩慢，局部靜脈壁損傷均有關[21]。脾臟部分切除術可以保留脾臟的生理功能，在本組病例中，無一例出現(xiàn)血小板的明顯變化或是血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，這與全脾切除術相比優(yōu)勢明顯。

我們的經(jīng)驗表明，對于局限于脾臟上、下極的良性腫瘤，進行腹腔鏡脾部分切除術是安全可行的，不僅保留了脾臟功能，也達到了微創(chuàng)效果。

(本文圖1～9見封二)

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Laparoscpic partial splenectomy: Report of 8 cases

PanFei,LangRen,YuLiang,ZhangTao.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,BeijingChaoyangHospital,Beijing100020,China

LangRen,Email:dr-langren@hotmail.com

Objective To discuss the security of operation of laparoscopic partial splenectomy. Methods Medical records of 8 patients with benign splenic tumor were reviewed retrospectively. The patients were diagnosed with CT or MRI and treated with laparoscopic partial splenectomy in our hospital from January 2009 to August 2014. The diameter of the tumors ranged from 5.2 to 9.1 cm (mean, 6.9 cm). In operation, pneumoperitoneum was established through the inferior umbilical fold with Veress insufflation needle. The upper pole or anus perineum blood vessels were isolated and clipped at the hilum of spleen. The spleen was removed partially from ischemia line. Results All of the 8 operations were completed by laparoscopy, and no patient converted to open operation. Duration of operation was from 115 to 280 min (mean, 166.3 min). Intraoperative blood loss was from 100-600 mL. After the procedure, abdominal drainage was maintained for 3 to 5 days. The hospital stay of the patients was 4 to 6 days. None of them had pancreatic injury, pancreatic fistula, hemorrhage, or abdominal infection. Conclusions Laparoscopic partial splenectomy is safe to treat benign splenic tumors.

Laparoscopy; Partial splenectomy; Spleen function; Benign splenic tumors

100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科

郎韌，Email：dr-langren@hotmail.com

R657.6

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.011

2015-10-14)