吳鳳梅

【摘要】目的 探討心源性暈厥患者發(fā)作時(shí)特殊心電圖表現(xiàn)，據(jù)此提出針對(duì)性治療措施。方法 回顧性分析2012年5月-2013年8月我院收治的l12例心源性暈厥患者暈厥發(fā)作時(shí)的心電圖（ECG）。結(jié)果 患者暈厥時(shí)ECG表現(xiàn)為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TDP）患者43例，期前收縮型室性心動(dòng)過速19例，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)5例，陣發(fā)心房顫動(dòng)12例，PSVT22例。結(jié)論 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TDP） 是導(dǎo)致心源性暈厥患者暈厥反復(fù)發(fā)作的主要因素。

【關(guān)鍵詞】心源性暈厥 心電圖 TDP

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0095-01

臨床資料

本組心源性暈厥112例，男性85例、女性27例，年齡17～85（平均69.4）歲。院內(nèi)、外有典型暈厥病史。入院后常規(guī)心電圖或24～48h動(dòng)態(tài)心電圖（dcg）、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、血電解質(zhì)、極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影（cag）等檢查證實(shí)此癥狀與心臟疾患有關(guān)。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者曾經(jīng)有過突然發(fā)生的暫時(shí)性的意識(shí)喪失情況，并且能夠自發(fā)性的完全恢復(fù)；②經(jīng)過超聲心動(dòng)圖、常規(guī)心電圖、頸動(dòng)脈竇按摩、直立傾斜實(shí)驗(yàn)、CT、腦電圖等檢查除外反射性、腦源性、代謝性、心臟器質(zhì)性暈厥；③患者曾經(jīng)有過勞力或者是臥位的時(shí)候發(fā)生暈厥的情況，暈厥之前感覺到心悸，并且在沒有服用負(fù)性變時(shí)性心血管藥物或者體育訓(xùn)練的情況下面，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩（﹤50次/分），有家族性的心臟猝死等高度提示心源性暈厥的臨床資料；④患者知曉并且同意參與到本次研究中。

方法

112例患者入院后給予常規(guī)心電圖（ECG）或持續(xù)2d的動(dòng)態(tài)心電圖fDCG、腦電圖、超聲心動(dòng)圖、極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影等檢查，觀察記錄患者暈厥發(fā)作次數(shù)、暈厥時(shí)ECG或DCG變化。

結(jié)果

在患者暈厥時(shí)的ECG或DCG檢查TDP占到了43例，占35.7%，期前收縮型室性心動(dòng)過速l9例，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)5例，PSVT22例，陣發(fā)心房顫動(dòng)12例，心室撲動(dòng) l1例，由此可見，TDP為主要表現(xiàn)，詳見圖1。其中冠心病53例患者平均暈厥3.2次/例，TDP23例，期前收縮型室性心動(dòng)過速19例，心室撲動(dòng)11例；Brugada氏綜合征7例患者中平均暈厥5.8次/例，TDP7例； 藥物中毒l 3例患者中平均暈厥5.1 次/例，TDP13例；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速22例患者中平均暈厥2.1次，例，PsVTl7例，預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)5 例；病竇綜合征17例患者中平均暈厥2.8次/例，陣發(fā)心房顫動(dòng)12例，PSVT5例。112例心源性暈厥患者中，有23例患者CAG檢查左主干或三支血管存在嚴(yán)重狹窄病變；33.04%（37例）患者常規(guī)心電圖表現(xiàn)為大體正常。

圖1

討論

暈厥是一種臨床常見的危急重癥，按照發(fā)生的原因可以劃分為腦源性暈厥、代謝性暈厥、反射性暈厥、心源性暈厥、其他原因性暈厥，心源性暈厥是第二常見的病因，而且也是在些原因當(dāng)中最兇險(xiǎn)的一種[1]。由于心流出道嚴(yán)重受阻、心動(dòng)過速或停搏，心動(dòng)過緩導(dǎo)致的有效心搏量減少，腦供血不足致使一過性的意識(shí)喪失與失去對(duì)身體姿勢(shì)的維持。很多心源性暈厥都是由于嚴(yán)重的心律失常而引起的，常規(guī)的心電圖很難檢測(cè)到暈厥發(fā)作時(shí)的心電變化，動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)被廣泛的用到臨床的各種心電監(jiān)測(cè)，能夠?qū)崟r(shí)檢測(cè)、描記心電活動(dòng)情況，可以為心源性暈厥的提供非常準(zhǔn)確的病變信息，是一種非?？煽康募夹g(shù)與手段。

全腦組織的廣泛低灌注是致使暈厥的最主要原因是，腦血流中斷6-8秒就可能會(huì)引起意識(shí)的完全喪失。心排血量的減少和周圍血管阻力的降低都會(huì)致使腦灌注減少。對(duì)于出現(xiàn)心源性暈厥的患者進(jìn)行初步評(píng)估，除了曾經(jīng)提出的詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位的血壓）以及心電圖（ECG）檢查以外。提出在這個(gè)基礎(chǔ)上面，可以適當(dāng)?shù)脑黾悠渌臋z查從而確保診斷準(zhǔn)確：（1）40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；（2）對(duì)于一些有心臟病病史或者懷疑此次暈厥和器質(zhì)性心臟病或者其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議行超聲心動(dòng)圖檢查；（3）對(duì)于懷疑因心律失常從而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)該給予實(shí)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)；（4）假如暈厥和體位變化有關(guān)或者懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)行的檢查。例如臥立位試驗(yàn)或者是直立傾斜試驗(yàn)等等；（5）只是在懷疑非暈厥原因造成的T-LOC的情況下，進(jìn)行精神心理評(píng)估、神經(jīng)科檢查或者血液檢查。初步評(píng)估需要回答三個(gè)非常重要的問題：（1）是否是暈厥造成的意識(shí)喪失；（2）病因是否明確；（3）有無證據(jù)顯示心血管事件或者猝死高風(fēng)險(xiǎn)。

TDP是致使心源性暈厥患者暈厥反復(fù)發(fā)作的主要誘因，期前收縮型室性心動(dòng)過速也是直接致使患者暈厥的重要因素。通過認(rèn)真分析暈厥時(shí)ECG特點(diǎn)以及動(dòng)態(tài)觀察sT段變化，CAG 與心臟電生理檢查，可以在很大程度上降低心源性暈厥患者的漏診率。然而植入ICD則是當(dāng)前控制暈厥反復(fù)發(fā)作的有效措施。綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖檢查是診斷心源性暈厥的重要手段，具有比較高的敏感性與特異性，而且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，對(duì)于患者也沒有任何創(chuàng)傷，只要可疑的心源性暈厥患者及時(shí)進(jìn)行24小時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，囑患者做易于誘發(fā)暈厥的動(dòng)作，和家屬的配合，詳細(xì)的記錄發(fā)生暈厥的誘因以及出現(xiàn)暈厥的準(zhǔn)確時(shí)間，經(jīng)過后期回放，然后分析發(fā)作時(shí)的心電圖特征，處理并校正結(jié)果，結(jié)合患者曾經(jīng)的病史、體格、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可以明確各種心律失常所致心源性暈厥的診斷。由于各種心律失常有很大可能會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命，暈厥往往是各種心臟疾病預(yù)后較差的先兆，因此對(duì)于24小時(shí)動(dòng)態(tài)圖心電圖陰性的患者依然需要多次持續(xù)的動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，從而能夠完全排除心源性暈厥，減少臨床的漏診與誤診。

參考文獻(xiàn)：

[1]周炯峰，胡珊，吳曄良.心源性暈厥患者特殊心電圖及其治療對(duì)策[J].實(shí)用心電學(xué)雜志.2008（05）

[2]林加鋒，楊鵬麟，唐疾飛，陳曉曙，張建華.惡性快速性室性心律失常致心源性暈厥的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志.2006（24）

[3]李兵.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2010（22）