倪崇俊 衡偉 黃建安 金建強

·病例報告·

原發(fā)性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤3例并文獻復習

倪崇俊 衡偉 黃建安 金建強

黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALToma)屬淋巴結以外與黏膜組織相關的一種淋巴組織腫瘤性疾病。MALToma多發(fā)生于胃腸道,原發(fā)于肺少見[1-2],由于缺乏特異的臨床癥狀及影像學表現,常易誤診?，F將我科2010年至2013年診治的3例原發(fā)性肺MALToma患者的臨床資料進行分析,并結合相關文獻討論,以提高該病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 女性, 65歲,因“咳嗽、咳痰伴低熱1月”于2010年7月21日入院。15年前行“子宮肌瘤切除術”,1年前行“左頜下淋巴結切除術”。1月前受涼后出現咳嗽、咳痰,咳少量白黏痰,同時伴低熱,體溫(腋下)37.5 ℃左右,20 d前出現高熱,最高體溫39.5 ℃,稍有胸悶,在外院查胸部CT示兩肺感染、左側胸腔積液、兩肺門及縱隔淋巴結腫大,考慮存在肺部感染,予“頭孢吡肟”抗感染治療，7 d后體溫降至正常出院。出院后咳嗽咳痰,又出現低熱后再入外院,復查胸部CT示:左上肺見團塊狀軟組織致密影,雙側肺門及縱隔淋巴明顯腫大。行CT引導下左上肺穿刺,穿刺組織病理示:慢性炎癥,局灶淋巴細胞增生。查體:體溫(T):36.2 ℃,脈率(P):62 次/min, 呼吸(R):18次/min,血壓(BP):140/80 mmHg，神志清,淺表淋巴結未及腫大,兩肺聽診呼吸音稍粗,心律齊,心率62次/min,腹無壓痛。血常規(guī)白細胞(WBC) 10.06×109/L,中性粒細胞百分比(N%)為75.8,血紅蛋白(Hb)為102 g/L,血小板(PLT)為317×109/L。腫瘤全套示糖化抗原125(CA125)偏高，為455.50 U/ml,癌胚抗原(CEA)、鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經元特異性烯醇化酶(NSE)均正常,結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性。行纖維支氣管鏡檢查示:隆突輕度扭曲,基底稍增寬,右中葉黏膜輕度肥厚;從左主支氣管開口開始見黏膜肥厚,高低不平,左上葉及舌葉開口見較多卵石樣新生物(圖1),左上葉開口阻塞。行左上葉支氣管黏膜活檢及王氏第3、5、8站淋巴結支氣管鏡針吸活檢術(transbronchial needle aspiration, TBNA)。氣管鏡下黏膜活檢病理:惡性B細胞性淋巴瘤(黏膜相關淋巴瘤)；免疫病理:瘤細胞CD20、CD79a彌漫性陽性,Bcl-2、Bcl-6、CD3,CD45-RO、CD5散在陽性,Ki67陽性(15%),TTF1、CyclinD1陰性(圖2，3)。TBNA(王氏第3、5、8站)淋巴結細胞學檢查未見明顯異性細胞。于2010年8月3日轉血液科予HyperCVAD方案化療(環(huán)磷酰胺0.45 連用3 d,長春地辛3 mg 1 d,表阿霉素70 mg 1 d,地塞米松20 mg 每12 h 1次,連用4 d)?；熀蟪霈F白細胞減少癥。后改用大劑量Ara-c聯合G-CSF化療(Ara-c 2.0 g 連用4 d)治療4個療程。復查胸部CT示左肺病灶明顯吸收。隨訪一般情況好。

注:左上肺及左舌葉開口見黏膜肥厚呈卵石樣改變圖1 病例1纖維支氣管鏡表現

注:聚集的異型小B淋巴細胞灶圖2 病例1黏膜活檢病理 HE染色(×100)

注:異型的小B淋巴細胞胞漿呈棕色圖3 病例1黏膜活檢病理 CD20陽性(×100)

1.2 病例2 女性,年齡67歲。患者因“體檢發(fā)現右下肺占位10 d”于2010年11月5日入院。既往有結腸炎病史2年,服用培菲康,1年前曾有上消化道出血,保守治療后好轉。淺表淋巴結未及腫大,胸廓無畸型,雙肺聽診未聞及干濕啰音。查胸部CT示右肺下葉占位病變,伴毛刺,肺癌可能大。纖維支氣管鏡下見右下葉基底段開口輕度外壓性狹窄,余未見異常。支氣管黏膜活檢病理示慢性炎,組織高度擠壓。轉胸外科行全麻下胸腔鏡右下肺葉切除術,術中見右下肺內基底段腫塊,大小約3 cm×3cm,送快速病理提示右下肺小細胞性腫瘤,待常規(guī)病理排除淋巴瘤。清掃縱隔第4、7、9、10、11組淋巴結。術后常規(guī)病理示:惡性B細胞淋巴瘤(傾向邊緣區(qū)淋巴瘤),淋巴結未見腫瘤轉移(0/9)。免疫病理:瘤細胞CD20、CD79a、Bc1-2彌漫陽性,Bob1、Oct2、CD5散在陽性,Ki67陽性(15%),CD3、CD45-RO、CD10、CyclinD1、CD23、TdT、CD21、Bc1-6均陰性。術后未化療,血液科隨訪,現一般情況好。

1.3 病例3 女性,70歲。因“咳嗽伴右胸痛1月余”于2013年6月13日入院?；颊?月前出現咳嗽伴乏力,右胸痛,偶有痰中帶血絲,無氣急,無發(fā)熱。當地醫(yī)院查胸部CT示右肺占位,可見支氣管充氣征。查體:T:36.4 ℃，P:80次/min, R:16次/min,BP:120/78 mmHg。神志清楚,全身淺表淋巴結未及腫大。胸廓無畸型,雙肺聽診未聞及干濕啰音。入院后血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。腫瘤全套:CA199為46.39 U/ml,CA125為182.1 U/ml,CA153為51.9 U/ml,NSE為55.64 ng/ml,CEA、CEFRA21-1、SCC-ag正常。生化全套:乳酸脫氫酶799 U/L,余無異常。結核感染T細胞斑點試驗陰性。行纖維支氣管檢查示:右上肺前段開口黏膜輕度腫脹,管腔通暢,余各支氣管未見異常。支氣管黏膜(右上葉前段開口)活檢病理示慢性炎癥。轉胸外科行全麻下經右胸后外側切口右上肺腫瘤切除術。術中見胸腔廣泛致密粘連,分離進胸,見右上肺前段周圍性腫塊,見臍凹,直徑約4 cm,質硬。完整切除腫塊,快速病理示:小細胞性腫瘤,傾向于惡性淋巴瘤。清掃縱隔第7、9、10、11組淋巴結。術后病理報告:右上肺惡性B細胞性淋巴瘤(MALToma),免疫病理:瘤細胞CD20、CD79a彌漫性陽性,Bcl-2、Bcl-6散在陽性,CD3、CD45-RO、CD5反應性淋巴細胞散在陽性,CK7上皮陽性,TTF1、CyclinD1陰性,送檢淋巴結未見腫瘤轉移(0/7)。術后轉腫瘤科治療，行COP方案(環(huán)磷酰胺0.8 1 d,長春新堿 2 mg 1 d,強的松40 mg 每12 h 1次,連用5 d)化療共4周期,隨訪患者一般情況良好。

2 討論

MALToma屬于結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL),胃腸道是好發(fā)部位,原發(fā)性肺MALToma少見,約占肺原發(fā)性淋巴瘤的69%～78%,占原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%～1%[3]。我國1987年由徐天蓉等[4]首次報道2例,20多年國內共報道原發(fā)性肺MALToma 33例[5]。

原發(fā)性肺MALToma好發(fā)于60歲左右中老年人,該病常見的臨床癥狀依次為咳嗽、呼吸困難、消瘦、發(fā)熱、胸痛和咯血,亦可合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病[6]。本組病例2為健康體檢時發(fā)現,文獻報道可達38.6 %的患者無癥狀,于健康體檢時偶然發(fā)現[6]。

原發(fā)性肺MALToma的影像學表現多樣,CT表現最常見的為肺內邊界模糊的高密度陰影,可單發(fā)或多發(fā),分布于肺野中心或胸膜下,還可表現為雙肺網狀結節(jié)狀高密度影。病變多伴有支氣管充氣征。與肺癌常繼發(fā)肺不張不同,通常認為本病無肺不張[1,7-8],但本組病例1例患者表現為肺部團塊樣改變伴肺不張,對此文獻罕見報道,推測其病理基礎可能是病變區(qū)肺泡組織破壞及肺實質塌陷?？v隔及肺門淋巴結腫大、胸腔積液是肺MALT淋巴瘤的少見征象[7]。本研究中2例手術患者術中未見縱隔淋巴結腫大,常規(guī)清掃淋巴結病理亦未見淋巴結腫瘤陽性,另1例經纖維支氣管鏡病理診斷的患者胸部CT示縱隔淋巴結腫大,但TBNA病理示多組淋巴結沒有腫瘤浸潤,考慮為淋巴結反應性增生改變。

原發(fā)性肺MALToma影像學上可表現為結節(jié)、實變影,臨床上應與肺部炎癥、細支氣管肺泡癌、轉移瘤、機化性肺炎等鑒別。細菌性肺炎經抗炎治療后病灶會有一定吸收,臨床多有發(fā)熱等癥狀。肺結核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段,可有長毛刺、鈣化及空洞,周圍常見衛(wèi)星灶,PPD試驗陽性。轉移瘤表現為雙肺多發(fā)結節(jié)且支氣管充氣征少見,并有原發(fā)性惡性腫瘤的病史。細支氣管肺泡癌進展較快,而原發(fā)性肺MALToma屬于惰性淋巴瘤,具有臨床癥狀少,影像學上進展慢等特點,但鑒別診斷仍困難,誤診率高。本組3例在病理確診前均考慮肺癌可能,王虹等[9]報道的8例肺MALToma術前全部誤診,其中6例診斷為肺癌,2例診斷為肺炎。因此本病要依靠病理檢查和免疫組化特征確診。肺MALToma的B淋巴細胞CD20表達呈陽性,是區(qū)分惡性淋巴瘤，尤其是T或B細胞淋巴瘤的分類上最常用的B細胞標記,有條件者最好行基因分析看是否存在基因重排[3]。

原發(fā)性肺MALToma累及氣管較為少見,文中2例患者纖維支氣管鏡下未見明顯異常,只有1例纖維支氣管鏡下見氣道黏膜明顯高低不平，取病理而得以明確診斷,該例患者先前經CT引導下肺穿刺未能明確診斷,考慮肺穿刺雖然損傷性小,但由于淋巴細胞在穿刺中受到擠壓,淋巴瘤組織內的成熟淋巴細胞很容易和常見的慢性炎癥性淋巴細胞混淆,且標本量小,因此診斷率低。Graham等[10]報道8例接受肺穿刺的患者診斷率亦只有25%,因此肺穿刺在診斷淋巴瘤方面作用有限。外科手術包括開胸或電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery, VATS)對于明確診斷是非常必要的[2,10]。

原發(fā)性肺MALToma進展緩慢,臨床上屬于惰性淋巴瘤,對于單發(fā)病變或局限于單個肺葉的病變,如果肺功能正常可行手術完全切除; 對于不適宜手術的患者,經放療或化療,可獲長期無瘤生存,即使結外多部位受累,也不一定預后不良[5]。本組3例老年患者1例全身化療,2例手術,其中1例術后化療,3例患者隨訪均病情穩(wěn)定。但有報道稱部分低度惡性小B 細胞淋巴瘤可轉變成高度惡性大B細胞淋巴瘤,此類患者預后差[1-2,10],故臨床應定期隨訪。

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金建強,Email:jinjianqiang781@sina.com

R 557.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.027

2014-07-02)