房娟，朱桃花，管春風(fēng)，李如霞

(1銅陵市婦幼保健院，安徽銅陵244000;2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

妊娠高血壓綜合征(HPDP)是妊娠婦女特有疾病，發(fā)病率約10%，分為妊娠期高血壓(GHP)、子癇前期(PECL)、子癇(ECL)、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(PSCHP)、妊娠合并慢性高血壓(CHPCP)等，其中ECL是HPDP較為嚴(yán)重的一種類型［1］。PECL孕婦出現(xiàn)抽搐且無法用其他原因解釋時(shí)即為ECL，因此臨床上對(duì)PECL的防治是避免GHP惡化為ECL的關(guān)鍵。本研究對(duì)63例PECL患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討PECL發(fā)病的相關(guān)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月～2013年12月在銅陵市婦幼保健院產(chǎn)科門診定期隨診孕周≥20周的GHP患者193例，均為首次單胎待產(chǎn)婦，年齡17～43歲、平均30.91歲。均為妊娠首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，且24 h尿蛋白＜300 mg。妊娠滿20周出現(xiàn)血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機(jī)尿蛋白(+)診斷為PECL［2］。將患者按是否并發(fā) PECL分為 GHP組130例、PECL組63例?；颊叱霈F(xiàn)PECL前均未服用過抗高血壓類藥物及子癇治療或預(yù)防性藥物，如鈣制劑、解痙藥、鎮(zhèn)靜藥等;排除腎炎合并妊娠、癲癇、糖尿病合并妊娠等疾病，收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg需要降血壓治療者。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 患者初次門診就診時(shí)采集其臨床資料，包括年齡、孕周、既往史、家族史、身高及體質(zhì)量等;于安靜、溫度適宜環(huán)境下坐位休息5～10 min后用經(jīng)過校準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)測(cè)量右臂血壓2次，間隔10 min，取平均值，連續(xù)3次血壓≥140/90 mmHg診斷為GHP，取3次血壓平均值作為該患者血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)，MAP=(收縮壓 +2×舒張壓)/3。留取患者空腹靜脈血與24 h尿樣測(cè)定血小板、血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白。

1.2.2 GHP的治療 囑患者左側(cè)臥位休息，高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，適當(dāng)控制鈉鹽攝入，解除心理與精神壓力，避免不良刺激。均未行降壓及其他藥物治療。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)進(jìn)入逐步Logistic回歸分析，以各因素為自變量，以PECL是否發(fā)病為因變量。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。

表1 兩組一般情況比較(±s)

表1 兩組一般情況比較(±s)

觀察指標(biāo) GHP組 PECL組 t/χ2P 31.84± 5.36 28.52± 4.65 4.20 ＜0.01孕周(周) 34.26± 2.77 34.35± 2.80 0.21 ＞0.05 BMI(kg/m2) 24.12± 3.13 25.07± 2.92 2.06 ＜0.05血紅蛋白(g/L) 118.49±11.33 111.22±11.71 4.09 ＜0.01血小板(×1011/L) 218.01±47.22 175.87±52.07 5.62 ＜0.01血肌酐(μmol/L) 65.22± 7.80 76.04±20.39 5.31 ＜0.01血尿酸(μmol/L) 224.25±45.02 384.65±72.00 18.91 ＜0.01 24 h 尿蛋白(mg/24 h) 86.94±39.95 124.78±78.58 4.44 ＜0.01高血壓家族史(例) 48/130 35/63 5.27 ＜0.05收縮壓(mmHg) 144.41± 8.53147.27±10.25 2.04 ＜0.05舒張壓(mmHg) 90.52± 6.27 96.29± 6.35 5.96 ＜0.01年齡(歲)MAP 108.49± 4.99 113.30± 5.35 6.12 ＜0.01

2.2 PECL發(fā)病的多因素分析 以各因素為自變量，以是否發(fā)生PECL為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血小板、血尿酸水平及高血壓家族史與PECL發(fā)病明顯相關(guān)(P均＜0.05)。血小板與PECL發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，為PECL發(fā)病的保護(hù)因素;而血尿酸、高血壓家族史與PECL發(fā)病呈正相關(guān)，為PECL發(fā)病的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 PECL發(fā)病的多因素Logistic分析

3 討論

ECL是妊娠婦女特有的心血管疾病，是HDCP病情危重的表現(xiàn)［3］。早期預(yù)測(cè)及防治PECL是避免GHP進(jìn)一步惡化發(fā)展為ECL的關(guān)鍵，但PECL病因迄今不明，針對(duì)PECL的預(yù)測(cè)方法目前亦非常有限。本研究通過對(duì)193例GHP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討PECL發(fā)病的相關(guān)因素，為臨床治療ECL提供參考。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠婦女年齡越大越易發(fā)生PECL，年齡≥30歲的妊娠婦女發(fā)生PECL的危險(xiǎn)性比年輕妊娠婦女高2～4倍，并認(rèn)為這與患者年齡大、有動(dòng)脈硬化傾向有關(guān)系［4］。但多數(shù)研究對(duì)象未嚴(yán)格區(qū)分初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦，且多數(shù)研究未考慮血脂、血凝等情況對(duì)動(dòng)脈硬化傾向的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PECL的初產(chǎn)婦年齡較GHP患者偏小，可能與這類患者生理、心理上相對(duì)不夠成熟，對(duì)孕期血容量增加、心率增快、心臟負(fù)荷加大的適應(yīng)性較差，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理有關(guān)。營養(yǎng)狀況也同PECL發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)。本研究中，PECL患者BMI明顯升高。肥胖可引起胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)，而胰島素抵抗與內(nèi)皮功能受損相關(guān)，且能增加血管收縮劑內(nèi)皮素-1的釋放，而后者可致外周循環(huán)阻力增加，參與原發(fā)性高血壓的發(fā)?。?］。Abedi等［6］認(rèn)為，BMI＜ 20 kg/m2的偏瘦孕婦PECL的發(fā)病率相應(yīng)增加。由此可見，孕期合理飲食、適度鍛煉、避免孕期體質(zhì)量過高或過低，保持正常的BMI，可降低ECL的發(fā)生率。

高血壓患者血小板處于高度活化狀態(tài)，這種情況在GHP患者中同樣可見。本研究顯示，PECL組血小板顯著低于GHP組，與以往報(bào)道［7］基本一致。GHP的病理生理過程包括血管內(nèi)皮損傷、凝血、纖溶系統(tǒng)激活及血小板功能狀態(tài)改變等。GHP時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，使血小板與紅細(xì)胞受損引起ADP釋放及具有抗血小板聚集功能的NO生成減少，這些情況促使血小板黏附、聚集與釋放，使血小板處于高度活化狀態(tài)［8］。當(dāng)外周血中血小板被大量激活致消耗增多、破壞增加時(shí)，血小板計(jì)數(shù)可減少。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，血小板與PECL發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，是PECL發(fā)病的保護(hù)因素，可作為臨床預(yù)測(cè)PECL發(fā)病的參考指標(biāo)。雖然兩組血紅蛋白水平亦有差異，但均在正常范圍內(nèi)，PECL組血紅蛋白濃度相對(duì)較低的原因可能與孕期血容量增加、血液稀釋及紅細(xì)胞破壞增加等因素有關(guān)。

PECL的診斷需滿足24 h尿蛋白≥0.3 g或隨機(jī)尿蛋白(+)，臨床上也將腎功能狀況作為觀察PECL病情變化的重要參考。本研究觀察了PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白3項(xiàng)反映腎功能的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白均高于GHP患者。HDCP時(shí)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管內(nèi)皮生長因子分泌不足，血管重塑受阻，腎臟重吸收及濾過受影響，GHP進(jìn)一步惡化出現(xiàn)PECL時(shí)，腎臟血管也因腎內(nèi)血管損傷嚴(yán)重致腎功能異常，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)血肌酐、血尿酸及尿蛋白增高，可見腎臟功能變化能較直接地反映GHP嚴(yán)重程度［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與PECL發(fā)病有明顯相關(guān)性，與近年研究發(fā)現(xiàn)GHP患者血尿酸偏高，且可以預(yù)防子癇前期的結(jié)論一致［10］。但高尿酸是引起GHP或PECL的原因，還是GHP的結(jié)果及導(dǎo)致PECL的誘因，至今尚無明確結(jié)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，長期GHP患者腎功能異常，致血尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過減少是引起GHP血尿酸增高的原因;而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，GHP或PECL時(shí)腎小球?yàn)V過率下降、胎盤缺血、胎兒缺氧引起嘌呤代謝增加才是導(dǎo)致血尿酸升高的原因。但無論哪個(gè)觀點(diǎn)都支持血尿酸與PECL發(fā)病存在一定相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)PECL發(fā)病的指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PECL患者收縮壓與舒張壓稍高于GHP患者，且有高血壓病家族史的孕婦發(fā)生PECL的危險(xiǎn)性明顯增加，后者為PECL發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與PECL發(fā)病呈明顯正相關(guān)。支持PECL發(fā)病機(jī)制的遺傳學(xué)說，佐證了PECL患者存在基因突變、缺失及表達(dá)異常現(xiàn)象［11］。

GHP出現(xiàn)PECL的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，雖然本研究發(fā)現(xiàn)PECL患者在年齡、營養(yǎng)狀況、血小板、腎功能、血壓等方面與GHP患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)個(gè)體而言，PECL發(fā)病很難用單一因素解釋，應(yīng)該是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果。而血小板、血尿酸及高血壓病家族史與PECL發(fā)病關(guān)系密切，存在顯著相關(guān)性，可用于臨床觀察與預(yù)測(cè)PECL的發(fā)病。

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