標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果與護(hù)理措施*

耿蘇蘇 徐麗霞 劉瑾 謝凌燕 胡麗君 郭振華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科， 重慶 400013)

標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果與護(hù)理措施*

耿蘇蘇 徐麗霞 劉瑾 謝凌燕 胡麗君 郭振華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科， 重慶 400013)

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的臨床效果與護(hù)理措施。方法 選擇收治的127例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，按照入院先后順序分為觀察組68例和對(duì)照組59例，對(duì)照組給予常規(guī)回流灌腸和護(hù)理，觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸和針對(duì)性護(hù)理，比較兩組患兒灌腸并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)腸道準(zhǔn)備效果和家屬滿(mǎn)意度。結(jié)果 觀察組腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率為97.06%，高于對(duì)照組的86.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組灌腸時(shí)間、住院時(shí)間為(13.14±5.32)d、(7.82±3.51)d，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組無(wú)患兒發(fā)生嚴(yán)重出血、穿孔和水中毒等灌腸并發(fā)癥，患兒家屬滿(mǎn)意度為95.59%，高于對(duì)照組的84.75%，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 先天性巨結(jié)腸患兒采用標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸可以提高灌腸效果，減少灌腸并發(fā)癥的發(fā)生，提高灌腸的安全性和灌腸效率，可保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

新生兒； 先天性巨結(jié)腸； 標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸； 護(hù)理

先天性巨結(jié)腸是新生兒外科常見(jiàn)的一種畸形病變，標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸是治療先天性巨結(jié)腸的關(guān)鍵措施，主要目的是有效清除患兒擴(kuò)張段結(jié)腸內(nèi)的積糞、積氣，維持患兒的排便功能，為進(jìn)一步手術(shù)治療做好術(shù)前準(zhǔn)備[1]。在臨床中，部分先天性巨結(jié)腸患兒行回流灌腸失敗，或者出現(xiàn)嚴(yán)重出血、水中毒、腸穿孔等灌腸并發(fā)癥[2]。本研究對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒采用標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月～2013年12月收治的127例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，經(jīng)行鋇劑灌腸、肛門(mén)直腸測(cè)壓、直腸粘膜活檢均提示為先天性巨結(jié)腸癥。其中男98例，女29例；年齡1～28d，平均年齡10.6d；體重2.3～4.8kg，平均體重3.23kg；常見(jiàn)型45例，長(zhǎng)段型32例，短段型36例，全結(jié)腸型14例；巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎32例、低蛋白血癥18例、新生兒肺炎39例。按照入院順序分為觀察組68例(2013年1～12月)和對(duì)照組(2012年1～12月)59例，兩組患兒在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)回流灌腸和護(hù)理；觀察組標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸和針對(duì)性護(hù)理，具體措施如下：①環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜 、整潔，病室做好消毒隔離，工作人員入室時(shí)更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，室內(nèi)濕式清潔，定時(shí)通風(fēng)和空氣凈化，溫度維持在22～24℃、濕度維持在55%～65%。②灌腸前物資準(zhǔn)備：灌腸前準(zhǔn)備好輻射式保溫操作臺(tái)(BN-100)、灌洗器1付、傳統(tǒng)橡膠肛管2根(20號(hào)、22號(hào)各一根)、污物桶、衛(wèi)生紙、中單、手套、量水杯、石蠟油、滅滴靈溶液、電熱恒溫水槽(HH420)及溫度38℃～41℃的生理鹽水。③灌腸前評(píng)估：在灌腸前均先閱片，詳細(xì)了解病變部位高低、狹窄段長(zhǎng)度及腸曲走向，正確估計(jì)肛管插入的深度，而對(duì)診斷未明確，一般情況特別差、嚴(yán)重低蛋白血癥患兒暫時(shí)不行回流灌腸。④灌腸方法：插管時(shí)要充分暴露患兒肛門(mén)，一次性橡膠肛管要緩慢、輕柔插入肛門(mén)，如果橡膠管難以通過(guò)狹窄段，要及時(shí)更換小號(hào)的橡膠管，切忌用力試插。肛管通過(guò)狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張段有落空感，同時(shí)有氣體、糞便由肛管排出。用灌洗器抽取少量溫生理鹽水(10～20ml)緩慢低壓注入患兒腸內(nèi)，在排除糞便的間隙，護(hù)士要順時(shí)針按摩患兒腹部，以促進(jìn)積糞、積氣充分排出，并仔細(xì)觀察記錄注入液量與流出量，流出量要大于注入液量，術(shù)前進(jìn)行灌腸患兒流出液性狀要如清水樣。

1.3 觀察指標(biāo) 排出液量必須大于灌注液量?；純焊杏X(jué)舒適，由哭鬧慢慢變安靜，甚至入睡?；純焊姑洔p輕，腹部皮膚出現(xiàn)皺褶?；純菏秤鰪?qiáng)，精神好，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。術(shù)中腸道準(zhǔn)備效果評(píng)價(jià)參考范璟[3]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀：腸道癟陷沒(méi)有脹氣，術(shù)中無(wú)大便排出，術(shù)野暴露清晰；良好：腸道癟陷見(jiàn)少量脹氣，術(shù)野無(wú)影響，術(shù)中無(wú)大便排出；差：術(shù)中有大便排出，腸道明顯脹氣，術(shù)野受影響。腸道準(zhǔn)備效果滿(mǎn)意率=優(yōu)秀率+良好率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腸道準(zhǔn)備效果比較，觀察組腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率為97.06%，對(duì)照組優(yōu)良率為86.44%。觀察組腸道準(zhǔn)備優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.910,P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒腸道準(zhǔn)備效果比較[n(×10-2)]

Table 1 Comparison of effect of bowel preparation between the two groups

組別n優(yōu)秀良好較差優(yōu)良率觀察組6849(72.06)17(25.00)2(2.94)97.06①對(duì)照組5936(61.02)15(25.42)8(13.56)86.44

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患兒灌腸時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組灌腸時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of enema time and hospitalization time between the two groups

組別n灌腸時(shí)間住院時(shí)間觀察組6813.14±5.327.82±3.51對(duì)照組5915.09±4.7110.34±4.23t-2.172-3.666P0.0160.001

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較 觀察組未發(fā)生嚴(yán)重出血、穿孔和水中毒等灌腸并發(fā)癥，對(duì)照組有2例患兒發(fā)生穿孔、2例患兒發(fā)生吻合口感染；觀察組僅2例患兒發(fā)生吻合口裂開(kāi)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.760，P<0.05)。

2.4 患兒家屬滿(mǎn)意度 觀察組患兒家屬滿(mǎn)意度為95.59%，對(duì)照組滿(mǎn)意度為84.75%。兩組滿(mǎn)意度比較差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.340，P<0.05)。

3 討論

新生兒巨結(jié)腸回流灌腸存在較多的難點(diǎn)，例如患兒合并小腸結(jié)腸炎、合并低蛋白血癥等，護(hù)士能力、心理等原因，容易導(dǎo)致失敗或者并發(fā)癥[4]。標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸提高了灌腸質(zhì)量，切實(shí)保證了灌腸安全，有效地減輕了患兒腹脹和便秘的情況，改善了患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于患兒的康復(fù)，同時(shí)也為臨床回流灌腸操作提供了有效的參考。

研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸可以提高灌腸效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少了灌腸時(shí)間、住院時(shí)間，提高了家屬滿(mǎn)意度。臨床中要嚴(yán)格掌握回流灌腸的禁忌證，對(duì)診斷未明確，嚴(yán)重低蛋白血癥患兒；伴有結(jié)腸炎患兒可遵醫(yī)囑開(kāi)塞露塞肛或肛管排氣來(lái)緩解腹脹，慎重選擇回流灌腸，如果必須灌腸，則灌腸前必須作腹部平片檢查，確定有無(wú)腸梗阻及腸穿孔。并由工作5年以上取得回流灌腸資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行低壓回流灌腸，且有主管醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)。臨床調(diào)查顯示[5]，部分護(hù)士在插管前并未仔細(xì)閱讀X線片，在對(duì)狹窄段位置及病變類(lèi)型尚未完全了解后便開(kāi)始插管，導(dǎo)致狹窄段不易通過(guò)，甚至引起穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在灌腸前必須要仔細(xì)閱讀患兒X線片，從而對(duì)病變部位高低、狹窄段長(zhǎng)度及腸曲走向有大致了解，以便進(jìn)行肛管插入時(shí)可以把握好肛管的插入深度。

當(dāng)肛管遇到阻力時(shí)說(shuō)明碰到狹窄段，此時(shí)插管動(dòng)作要輕柔，緩慢變換插管的方向，若仍然無(wú)法順利插入者，切忌用力插管，可更換小號(hào)肛管或注入石蠟油，再緩慢輕柔插管，當(dāng)通過(guò)狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張段后，會(huì)出現(xiàn)明顯脫空感覺(jué)，而且伴有糞便或者氣體從管外口排出[6]。插管完成后要仔細(xì)觀察灌液過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。灌液時(shí)液體從患兒肛門(mén)口排出，說(shuō)明肛管出現(xiàn)反折，未能進(jìn)入擴(kuò)張段，此時(shí)要及時(shí)拔出肛管重新插入。灌液后肛管外口并無(wú)液體流出或者吸出，說(shuō)明肛管可能被糞便堵塞，此時(shí)要拔出肛管清理糞便[7]。在灌腸過(guò)程中出現(xiàn)腹脹加重，有血性液體流出，說(shuō)明可能導(dǎo)致穿孔發(fā)生，此時(shí)要立即停止灌腸。灌液時(shí)液體流出不暢，可緩慢調(diào)整橡膠管的位置，并緩慢抽動(dòng)肛管，如果流出液量逐漸減少，說(shuō)明可能出現(xiàn)堵塞，應(yīng)拔出肛管更換后重新插入。在灌液時(shí)，護(hù)士可順著結(jié)腸的方向進(jìn)行按摩，以促進(jìn)糞便與灌腸液盡快排出[8]。灌腸結(jié)束后不要急于拔出橡膠管，拔出前要觀察患兒腹脹改善情況，如果改善不明顯，應(yīng)保留肛管，也可用虹吸方法促進(jìn)灌入液體排出。如果患兒肛周皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，用生理鹽水清洗會(huì)陰部，并涂抹紫草油[9]。灌腸結(jié)束后將灌腸中的情況詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上，并且繼續(xù)觀察患兒的腹部體征及大便情況，確保治療順利進(jìn)行。

部分護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富，對(duì)新生兒先天性巨結(jié)腸相關(guān)知識(shí)掌握不足，對(duì)回流灌腸的操作步驟、前后注意事項(xiàng)不熟悉，而且動(dòng)作不夠熟練，動(dòng)作生硬，當(dāng)遇到患兒哭鬧時(shí)，部分護(hù)士操作時(shí)只求盡快完成灌腸，導(dǎo)致灌腸效果較差[10]。針對(duì)上述原因，制定了回流灌腸護(hù)士準(zhǔn)入制度，要求從事普外科臨床工作5年以上，掌握回流灌腸的適應(yīng)癥、禁忌癥、高危人群、操作流程及注意事項(xiàng)。準(zhǔn)入前實(shí)地觀看灌腸10例，在準(zhǔn)入者的指導(dǎo)下操作10例，經(jīng)培訓(xùn)后向護(hù)理部提出申請(qǐng)，考核合格后有資格準(zhǔn)入，未經(jīng)培訓(xùn)者不得準(zhǔn)入，若未獲得準(zhǔn)入資格不得擅自灌腸。獲得灌腸準(zhǔn)入資格(2年內(nèi))的低年資護(hù)士進(jìn)行高危人群回流灌腸操作，要在獲得準(zhǔn)入資格的高年資護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行操作15例，護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估合格后方可獨(dú)立操作。同時(shí)，由獲得回流灌腸資格的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)，并根據(jù)科里組成的一對(duì)一培訓(xùn)名單組隊(duì)完成培訓(xùn)，避免年輕護(hù)士由于不了解回流灌腸的目的和意義，操作不熟練加之患兒哭鬧，使得灌腸只求速度不求質(zhì)量的缺陷。灌腸技術(shù)專(zhuān)題會(huì)每年召開(kāi)1次或2次，灌腸專(zhuān)題質(zhì)控會(huì)常規(guī)每年1次或2次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)。

4 結(jié)論

先天性巨結(jié)腸患兒，采用標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸可以提高灌腸效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高灌腸的安全性和灌腸效率，可減少灌腸與住院時(shí)間，并保證手術(shù)的順利進(jìn)行，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Nah SA,de Coppi P,Kiely EM,etal.Duhamel pull-through for Hirschsprung disease:a comparison of open and laparoscopic techniques[J].J Pediatr Surg,2012,47(12):308-312.

[2]梁鏑敏,陳風(fēng)華,何小玲.先天性巨結(jié)腸患兒2種不同灌腸法的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(7):11-13.

[3]范璟.新生兒先天性巨結(jié)腸回流灌腸難點(diǎn)分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(24):2284-2285.

[4]段祥升,牟亞汝,宋亞寧,等.微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的個(gè)性化選擇[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(1):3-5.

[5]王青,周德凱.經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥30例療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),202,24(1):1116-117.

[6]李瑞瓊,羅麗紅,葉麗彥,等.非特殊類(lèi)型巨結(jié)腸患兒I期根治帶前灌腸的護(hù)理路徑[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(12):40-41.

[7]Suita S,Taguchi T,Leiri S,etal.Hirschsprung's disease Japan:analysis of 3852 patients based on a nationwide survey in 30 years[J].J Pediair Surg,2005,40(1):197-201.

[8]Podevin G,Lardy H,Azzis O,etal.Technical problems and complications of a transanal pull-through for Hirschsprung's disease[J].Eur J Pediatr Surg,2006,16(2):104-108.

[9]朱丹,郭先娥,胡露紅.結(jié)腸回流灌洗聯(lián)合藥物保留灌腸用于巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(4):28-29.

[10] 胡寶莉,祁伯祥,王松,等.改良灌腸液對(duì)Soave 根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥的護(hù)理療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(36):4094-4095.

Applied effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung’s disease and nursing measures

GENG Susu，XU Lixia，LIU Jin，etal

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,Children'sHospitalAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing，
Chongqing, 400013,China)

Objective To investigate the effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung's disease and nursing measures.Methods 127 children with congenital megacolon were considered as study subjects, in accordance with the order of admission were divided into observation group (from January to December, 2013,n=68) and control group (from January to December, 2012,n=59). The control group was given conventional reflux enema and nursing. The observation group was given standard reflux enema and targeted care. The complications, operative bowel preparation effect and family satisfaction were compared between the two groups.Results The observation group bowel preparation for the excellent and good rate (97.06%) was higher than that in the control group (86.44%). The difference was statistically significant (P<0.05). The enema time and hospitalization time of observation group were lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). The observation group has no case of severe bleeding, perforation and water intoxication enema complications. The child's family satisfaction (95.59%) was higher than that in the control group (84.75%). The difference was statistically significant difference (P<0.05). The incidence of postoperative complications of observation group was lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion For children with congenital megacolon, standardization of reflux enema can improve the enema effect, reduce the incidence of postoperative complications, enema of safety and efficiency and ensure the smooth operation.

Newborn； Congenital megacolon； Reflux enema； Nursing

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目資助(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544)

徐麗霞，E-mail:408710677@qq.com

R 726.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.041

2014-10-08； 編輯： 陳舟貴)