李峰　龐清江

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶（ACL）損傷患者實施磁共振MRI與關節(jié)鏡診斷的臨床價值，對比診斷吻合性，為臨床選擇診斷方法提供參考。 方法 選擇2011年7月～2014年7月ACL損傷疑似患者40例（44例傷膝），所有患者于手術治療前MRI磁共振掃描，術中實施關節(jié)鏡診斷，對比MRI與關節(jié)鏡檢診斷結果。 結果 關節(jié)鏡下診斷10例正常，損傷34例，損傷膝蓋中完全斷裂23例，部分斷裂11例；MRI影像學診斷11例正常，損傷33例，傷膝中部分斷裂13例，完全斷裂20例；MRI診斷靈敏度為91.18%（31/34），特異度為72.73%（8/11），假陽性率為4.55%（2/44），假陰性率為6.82%（3/44），準確率為88.64%（39/44），MRI與關節(jié)鏡診斷一致性檢測Kappa=0.762，P=0.001。 結論 MRI診斷前交叉韌帶損傷未斷裂及完全斷裂準確率高，提示部分斷裂時需結合其他診斷方式確認是否為完全斷裂。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；磁共振；關節(jié)鏡

[中圖分類號] R445.2；R686.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）13-0103-04

[Abstract] Objective To investigate clinical value of MRI and arthroscope in diagnosis of anterior cruciate ligament， and to compare diagnosis accuracy and provide a reference for clinical diagnosis. Methods A total of 40 suspected patients with anterior cruciate ligament were selected from July 2011 to July 2014， MRI were used in all patients before surgeries for diagnosing， and arthroscope was used during surgeries， results were compared between MRI and arthroscope application. Results 10 cases of 44 suspected ACL knees were detected normal under arthroscope， the other 34 cases were detected injured， partial tear 11 cases while complete tear 23 cases； Under MRI 11 cases were detected normal， the other 33 cases were detected injured， partial tear 13 cases while complete tear 20 cases. The sensitivity of MRI was 91.18%（31/34）， the specificity rate was 72.73%（8/11）， false positive rate was 4.55%（2/44）， false negative rate was 6.82%（3/44）， accuracy rate was 88.64% （39/44） （Kappa=0.762， P=0.001）. Conclusion MRI is an accurate way to diagnose anterior cruciate ligament， particularly for absent ACL and complete tear， for partial tear ACL patients MRI should combine with other diagnosis to decrease false results.

[Key words] Anterior cruciate ligament； MRI； Arthroscope

前交叉韌帶（ACL），對人體關節(jié)穩(wěn)定性及運動性能至關重要，ACL損傷的檢查方法目前主要有醫(yī)生臨床查體、MRI、關節(jié)鏡三種。關節(jié)鏡檢查是ACL的診斷金標準[1，2]，但是，部分情形下，患者患處腫脹或疼痛劇烈，物理機械性檢查相對緩慢且損傷性大。MRI屬于無創(chuàng)快速診斷，但同時也存在一定的誤診率。本文旨在探討前交叉韌帶損傷患者實施磁共振MRI與關節(jié)鏡診斷的臨床價值，對比診斷吻合性，為臨床選擇診斷方法提供參考，選擇2011年7月～2014年7月前交叉韌帶損傷疑似患者40例，所有患者實施關節(jié)鏡診斷及MRI影像診斷，對比診斷結果，分析MRI作為ACL診斷方法的可靠性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年7月～2014年7月前交叉韌帶損傷疑似患者40例，男25例，女15例；年齡23～53歲，平均（33.92±4.58）歲。納入患者共44例傷膝；車禍傷11例，機械性跌落碰撞傷18例，鈍器損傷11例?；颊呷朐簳r主要臨床癥狀有關節(jié)疼痛，表現(xiàn)為不同程度腫脹、無法穩(wěn)定行走。

1.2納入標準

①臨床表現(xiàn)為患處疼痛腫脹；②患者無骨囊腫、骨樣骨瘤病變[3，4]；③無關節(jié)炎、色絨炎病史；④無患處手術史；⑤患者及家屬對研究知情且同意；⑥本文研究經醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.3設備與方法

1.3.1 診斷設備 MRI系統(tǒng)：型號Siemens AVANTO 1.5T。關節(jié)鏡：施樂輝公司560HD關節(jié)鏡，廣角鏡30°，直徑4 mm。

1.3.2 診斷及手術方法 術前：使用MRI系統(tǒng)進行斜矢狀面及冠狀面T1、T2加權掃描，患者膝關節(jié)伸直外旋15°掃描，取仰臥位，表面線圈包裹膝關節(jié)，將線圈調整直至髕骨下方。設置磁共振掃描參數(shù)：層厚4 mm、間隔0.8 mm，掃描均單次激勵，實施冠狀位、斜矢狀位、軸位掃描，掃描后實施ACL手術。完全斷裂患者實施腓骨長肌腱重建或同側腘繩肌腱重建。術后由手術醫(yī)生及兩位經驗豐富的MRI診斷醫(yī)生進行MRI影像學判別，以關節(jié)鏡診斷結果為標準，評價ACL及組成組織損傷MRI表現(xiàn)。

1.4診斷標準

MRI評價ACL分為完全斷裂、部分斷裂[5，6]。完全斷裂：患者ACL完全扭曲變形，韌帶斷續(xù)（呈現(xiàn)波浪狀）且斷處移位很明顯；部分斷裂：韌帶部分腫脹或呈現(xiàn)纖維狀，局部表現(xiàn)為腫脹及彌漫性增大，部分韌帶也可見波浪狀彎曲，MRI可見韌帶內異常信號[7，8]。

1.5 觀察指標

MRI診斷敏感度、準確度、特異度，假陰性率、假陽性率、診斷準確率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件錄入分析，MRI及關節(jié)鏡檢一致性采取Kappa檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1關節(jié)鏡與MRI診斷結果

44例ACL疑似傷膝，關節(jié)鏡下診斷：10例正常，損傷34例，其中完全斷裂23例（封三圖2），部分斷裂11例。MRI影像學診斷：正常11例，損傷33例，傷膝中完全斷裂20例，部分斷裂13例，關節(jié)鏡下診斷與MRI診斷結果相符39例，不符合5例，關節(jié)鏡陽性結果MRI陰性3例，其中關節(jié)鏡完全斷裂MRI提示部分斷裂2例（封三圖3）。MRI下可見ACL合并脛骨前移4例，合并股骨外側脛骨平臺骨損傷4例，半月板損傷5例，關節(jié)囊積液28例，外側副韌帶7例。

2.2關節(jié)鏡與MRI診斷比較

MRI診斷靈敏度為91.18%（31/34），特異度為72.73%（8/11），假陽性率為4.55%（2/44），假陰性率為6.82%（3/44），準確率為88.64%（39/44），MRI與關節(jié)鏡診斷一致性檢測Kappa=0.762，P=0.001，兩種診斷結果對比見表1。

3 討論

ACL約寬11 mm（脛骨附著處稍寬）、長40 mm，與上、外、后角度呈約60°，止于股骨外髁內側。ACL承載能力有限，載荷通常較小，當患者膝關節(jié)發(fā)生高強度載荷（通常為受載極限的數(shù)倍）時，ACL會發(fā)生斷裂。當膝關節(jié)從彎曲狀態(tài)至完全伸直時，脛骨上承載著過度內翻及外翻引起的應力[9-11]，此時ACL受到最大載荷及張力，發(fā)生損傷。手術治療是ACL的主要治療方法，臨床效果有效，但是手術不可避免會導致機械損傷[12-14]，因此在術前就實施無創(chuàng)影像學評價十分重要，可以根據(jù)結果做好手術準備并進行針對性手術，減小損傷。MRI近年來由于對軟組織分辨率高[15-17]，在ACL評價工作中應用越發(fā)廣泛。本文旨在探討ACL患者實施磁共振MRI與關節(jié)鏡診斷的吻合度及可靠性，為臨床選擇診斷方式提供參考。

3.1 前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn)

ACL受損后，患者多肽網架受損，由于水腫液及氫原子的存在，MRI影像學表現(xiàn)為ACL信號高，同時由于組織受損，韌帶等部位腫脹過大，韌帶MRI影像學形態(tài)改變較大。MRI直接表現(xiàn)主要有：①ACL不可見，或韌帶走行異常[18-20]；②韌帶影像學表現(xiàn)不連續(xù)；③ACL內可見假瘤信號，通常為T1及T2表現(xiàn)，且無法觀察到完整纖維束；④韌帶增粗，邊緣通常呈現(xiàn)波浪形不規(guī)則形態(tài)，在韌帶范圍內可見信號升高，表現(xiàn)為彌漫性或局限性。ACL損傷間接征象：①外側半月板暴露；②后交叉韌帶彎曲明顯；③內側副韌帶受損；④股骨髁間窩外側切跡深化且表現(xiàn)有骨損傷[21，22]；⑤脛骨近端前移超過5 mm。本文MRI結果顯示21例ACL韌帶中斷，不可見連續(xù)，2例韌帶走行不正常，4例可見韌帶輪廓不規(guī)則，表現(xiàn)異常。

3.2 MRI診斷準確性

磁共振成像可隨意作直接的多方向（冠狀、橫斷、矢狀或任何角度）切層，對骨骼、顱腦、軟組織的顯示明顯優(yōu)于CT掃描，MRI借其“流空效應”，掃描過程中無需造影劑，可以無創(chuàng)顯示血管、腫塊、淋巴結等組織機構，相比于CT掃描MRI對于軟組織的分辨能力明顯更好，能敏感地檢出組織成分中水含量的變化，因此更容易在病變早期準確檢測，結果更可靠。隨著快速掃描序列及三維取樣掃描技術的快速發(fā)展，MRI不斷以多樣性應用于臨床診斷，對各種病變診斷均有很高診斷準確率，對于前交叉韌帶診斷應用越來越廣泛。本文研究結果顯示，MRI診斷有2例假陽性結果，3例假陰性結果。1例假陰性結果，關節(jié)鏡下檢查診斷為慢性ACL撕裂，但在MRI影像學結果中，其信號及形態(tài)均正常，手術中可見患者ACL撕裂殘端與后交叉韌帶相互附著，因此造成ACL正常的假象。造成MRI假陰性的原因還有長期ACL損傷形成瘢痕，但水腫被吸收掉[23，24]，ACL局部不可見高信號。本文結果顯示MRI診斷準確率為88.64%，與資料相近[15，17]。2例傷膝關節(jié)鏡顯示完全斷裂MRI提示部分斷裂，推斷原因為ACL發(fā)生完全斷裂后，局部發(fā)生明顯積液或充血，導致邊界清晰顯示難度較大，由于存在纖維束，間接及直接征象不典型，MRI顯示ACL完全撕裂有一定難度。2例假陽性關節(jié)鏡檢測正常，而MRI由于局部ACL信號高，評價為部分斷裂。本文推斷原因是患者ACL輕微受損后自行愈合，但是纖維血管瘢痕不會隨著傷口愈合消失，在MRI檢查中永久性存在。除此以外，造成假陽性結果的原因還很多，資料報道[5，6]中容積效應及滑膜增生是主要原因。此外，1例患者MRI掃描結果提示存在部分損傷，但是關節(jié)鏡下檢查沒有探測出明顯異常，關于此點可能原因較多，本文推斷最典型原因有以下數(shù)點：①滑膜囊是前后交叉韌帶之間的特有組織結構，主要作用是降低膝關節(jié)在動力學表現(xiàn)中的摩擦系數(shù)，如果膝關節(jié)受損，會相應地造成關節(jié)腔內積血或積液等現(xiàn)象，刺激滑膜囊腫脹，在MRI掃描過程中對交叉韌帶顯示有一定影響，可能造成誤診出現(xiàn)；②在前交叉韌帶附近存在較多的滑膜組織，與滑膜囊同樣的道理，關節(jié)或附近部位受到一定的損傷后，會刺激滑膜組織腫脹充血，在MRI掃描中誤認為前交叉韌帶增粗，邊緣模糊使得結果判斷不易；③在前交叉韌帶的前后束存在一定的疏松結締組織，結締組織容易由于機械性刺激出現(xiàn)水腫，導致前交叉韌帶大面積邊緣模糊，顯示掃描中邊界不清晰，出現(xiàn)誤診判斷。對于水腫類組織性掃描判斷，可通過一些加強掃描突出顯示，盡量降低誤診現(xiàn)象，如使用磁共振矢狀位薄層三維重建掃描，通過將掃描線與前交叉韌帶平行實施掃描，相比于常規(guī)的掃描方式可以有效地提升診斷的準確性。此外，在伸直狀態(tài)下由于前交叉韌帶較為松弛，對輕度及中度損傷判斷難度較大，因此建議患者在掃描診斷時將膝關節(jié)屈曲，保證前交叉韌帶拉直緊繃，在掃描中對撕裂損傷檢查更為有利，對殘端的檢測也更加準確。也有文獻報道選取斜冠狀位最利于觀察前交叉韌帶損傷，對韌帶的外形、連續(xù)性顯示更清晰，信號更突出，有利于提升診斷準確率，降低關節(jié)鏡使用率。

綜上所述，MRI診斷前交叉韌帶損傷未斷裂及完全斷裂準確率高，但是仍然存在假陽性及假陰性，提示部分斷裂時需結合其他診斷方式確認是否為完全斷裂，避免出現(xiàn)誤診。

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（收稿日期：2014-12-29）