魏宗慶，朱玉霖，徐廣民

(1.四川省彭州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 彭州 611930；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

不同劑量布比卡因低位腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的影響

魏宗慶1，朱玉霖1，徐廣民2

(1.四川省彭州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 彭州 611930；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 觀察不同劑量布比卡因低位腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的影響。方法 90例擬行剖宮產(chǎn)的足月產(chǎn)婦，ASA I～I(xiàn)I級，按隨機(jī)數(shù)字表法分為I、II、Ⅲ組各30例。分別經(jīng)腰3～4間隙穿刺注入0.5%布比卡因1.2、1.5和2.0 ml腰麻，聯(lián)合硬膜外分次注射2%利多卡因，直到麻醉平面至T8。觀察脊麻后5、10、15 min時(shí)收縮壓(SBP)、心率(HR)；麻醉時(shí)間、術(shù)中低血壓與心動(dòng)過緩發(fā)生率、肌松效果以及新生兒出生后1、5 min 的Apgar評分。結(jié)果 II組產(chǎn)婦麻醉時(shí)間明顯短于I組，新生兒出生后1 min Apgar評分明顯高于Ⅲ組，麻醉后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較I組差而好于Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 1.5 ml布比卡因低位腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉具有麻醉時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上更為實(shí)用。

布比卡因；腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；心血管系統(tǒng)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及醫(yī)療行為中諸多社會因素的影響，近幾年剖宮產(chǎn)率持續(xù)增高[1]，加上我國婦幼衛(wèi)生保健政策中對孕產(chǎn)婦及新生兒圍術(shù)期安全的嚴(yán)格要求，多數(shù)情況下產(chǎn)婦要求先試產(chǎn)，當(dāng)試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常情況或者產(chǎn)婦因難以忍受疼痛則改行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦試產(chǎn)期間未能禁食禁水的情況使麻醉醫(yī)生面臨高嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)的麻醉挑戰(zhàn)，有93.3%的麻醉醫(yī)師選擇椎管內(nèi)麻醉，尤其是腰-硬聯(lián)合麻醉得到多數(shù)麻醉專家支持[2]。本研究觀察不同劑量布比卡因聯(lián)合硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)影響，探討合適的麻醉劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～6月在彭州市人民醫(yī)院行急診或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦90例，年齡20～35歲，身高150～170 cm，38～42孕周，ASA I～I(xiàn)I級。排除二次剖宮產(chǎn)、多胎妊娠、合并心肺內(nèi)科疾病、妊高癥、巨大胎兒、過度肥胖、肝腎功能明顯異常、凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、麻醉失敗和藥物過敏的病例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為I、II、Ⅲ組各30例，三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、基礎(chǔ)收縮壓(SBP)、心率(HR)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通路供輸液，同時(shí)監(jiān)測SBP、HR、脈搏氧飽和度(SpO2)。三組產(chǎn)婦均于麻醉前15～20 min內(nèi)輸注羥乙基淀粉5 ml/kg，繼而以6～8 ml/(kg·h)速度輸入乳酸林格氏液(RL)維持[3]。使用硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉包[無錫通達(dá)醫(yī)療電器有限公司，AS-E/S II，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))2012第3661012號]，取左側(cè)臥位下經(jīng)L3～4間隙行硬膜外穿刺成功后，用26 g針插入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察腦脊液流出順暢時(shí)按0.2 ml/s的注藥速率向頭側(cè)推注0.5%布比卡因(鹽酸布比卡因注射液，上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839)腰麻，I、II、Ⅲ組分別注射1.2、1.5和2.0 ml，注藥后在硬膜外留置導(dǎo)管。麻醉完成后立即將產(chǎn)婦平臥，手術(shù)床整體左側(cè)傾斜15°左右并將子宮推向左側(cè)。I～Ⅲ組于腰麻后5 min經(jīng)硬膜外每間隔5 min給予2%利多卡因3 ml，直到麻醉平面到T8停止硬膜外給藥，如腰麻后麻醉平面已到T8則硬膜外不給藥。測定麻醉平面采用針刺法每隔3 min測定一次，麻醉平面到達(dá)胸6左右開始消毒、手術(shù)。SBP< 90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30%即判為低血壓，根據(jù)血壓情況連續(xù)泵注間羥胺(15 mg稀釋至50 ml按8～50 ml/h泵入),使SBP穩(wěn)定在100～120 mmHg。心率低于60次/分鐘，給予阿托品0.25 mg靜脈推注，必要時(shí)重復(fù)，使心率保持在60次/分鐘以上。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①記錄三組麻醉前(T0)及腰麻后5(T1)、10(T2)和15(T3)min的SBP、HR和SpO2變化；②麻醉時(shí)間；③術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率；④肌松效果以及新生兒出生后1、5 min Apgar評分。麻醉時(shí)間指腰麻注藥到麻醉平面達(dá)T8可以手術(shù)切皮的時(shí)間。肌松效果由指定的兩位產(chǎn)科醫(yī)師對手術(shù)過程中取胎兒時(shí)的難易程度評價(jià):良表示胎兒取出過程順利；中表示胎兒取出過程略困難，需要調(diào)整手術(shù)醫(yī)生位置或力量；差表示胎兒取出過程困難，手術(shù)醫(yī)生需要數(shù)次調(diào)整位置或力量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦圍術(shù)期SBP、HR、SpO2比較 II、Ⅲ組T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP較T0明顯降低，HR較麻醉前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)； I組和II組T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP明顯高于Ⅲ組， HR低于III組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。但I(xiàn)組的麻醉時(shí)間(14.0±4.2)min，明顯長于II組的(8.3±3.2)min和Ⅲ組的(6.9±3.5)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期SBP、HR、SPO2變化比較 (n=30)

▲與T0比較，P< 0.05；★與Ⅲ組比較，P< 0.05

2.2 三組產(chǎn)婦麻醉后低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生情況、肌松效果及新生兒Apgar評分比較 I、II組低血壓發(fā)生率明顯低于Ⅲ組(P< 0.05)；新生兒出生后1 min Apgar評分高于Ⅲ組；三組間心動(dòng)過緩及肌松效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦麻醉后低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生情況、肌松效果及新生兒Apgar評分比較

▲與Ⅲ組比較，P< 0.05

3 討論

由于多種原因包括社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療進(jìn)步、醫(yī)患關(guān)系、孕婦年齡大等原因[4，5]，我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢，總體水平已達(dá)50%以上[1]。彭州市人民醫(yī)院產(chǎn)科手術(shù)占總手術(shù)量比重近20%左右，由于大部分產(chǎn)科手術(shù)屬急診手術(shù)，術(shù)前產(chǎn)婦未及時(shí)充分禁食禁水，因而如無椎管內(nèi)麻醉禁忌首選椎管內(nèi)麻醉[1]。椎管內(nèi)麻醉中腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合麻醉起效迅速，局麻藥用量少，麻醉效果確切，肌松良好，同時(shí)硬膜外麻醉時(shí)間可調(diào)控補(bǔ)充，已成為本院普通產(chǎn)科手術(shù)常規(guī)麻醉方法。但該麻醉方法也存在麻醉后低血壓發(fā)生率高、可能發(fā)生阻滯平面廣泛引起呼吸抑制以及影響新生兒Apgar評分等并發(fā)癥的缺點(diǎn)[6]。

為減少腰麻后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生，李燕等[7]探索產(chǎn)科進(jìn)行腰麻硬腰外麻醉過程中加入少量阿片類藥物，降低用于脊麻的局麻藥劑量以使產(chǎn)婦術(shù)中心血管系統(tǒng)更趨穩(wěn)定；卜先龍等[8]探索在腰麻同時(shí)給予麻黃素和苯腎上腺素以期穩(wěn)定產(chǎn)婦術(shù)中心血管系統(tǒng)。本研究選擇在低位的腰椎3～4間隙進(jìn)行腰麻硬膜外麻醉，以期進(jìn)一步降低在同劑量藥物腰麻后產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率[9]。高琿[10]研究也認(rèn)為只要控制好麻醉平面，該方法對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響不大，保護(hù)了重要臟器的血供。本研究中II組麻醉后SBP降低和HR增加均介于Ⅰ、Ⅲ組之間(P< 0.05)，低血壓發(fā)生率與Ⅰ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但相對Ⅲ組明顯降低(P< 0.05)；Ⅲ組新生兒出生后Apgar評分在1 min時(shí)明顯低于Ⅰ、II組(P< 0.05)，Ⅰ、Ⅱ組各點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。說明本試驗(yàn)三組劑量的布比卡因均可以滿足臨床產(chǎn)科手術(shù)要求，其中以1.5 ml劑量0.5%布比卡因進(jìn)行腰麻硬膜外麻醉后對產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)影響介于Ⅰ、Ⅲ組之間，而該組麻醉時(shí)間明顯低于1.2 ml布比卡因劑量組(P< 0.05)，對于產(chǎn)科大多數(shù)為急診手術(shù)是有利的。試驗(yàn)中Ⅰ組使用布比卡因劑量最低，對產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)影響最小，初看起來最為理想，不過是因?yàn)橛材ね庾芳咏o藥彌補(bǔ)了該劑量布比卡因腰麻后出現(xiàn)麻醉平面不夠，造成該組產(chǎn)婦麻醉時(shí)間明顯長于另外兩組(P< 0.05)，同時(shí)硬膜外追加利多卡因兩次以上，每次注射局麻藥后需要觀察5 min，由此也增加了麻醉時(shí)間，增加了急診產(chǎn)婦和新生兒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的緊急情況下。產(chǎn)科采用子宮段橫切口和子宮清理縫合均在腹腔內(nèi)操作，使手術(shù)切皮、胎兒取出操作時(shí)要求麻醉平面不需要太高，而清理腹腔的牽拉反應(yīng)需要麻醉平面達(dá)到T6左右[11]，一般都在手術(shù)后半小時(shí)左右，此時(shí)無論Ⅰ組、II組均可以在硬膜外追加藥物達(dá)到抑制效果，因此1.5 ml劑量布比卡因進(jìn)行腰麻能快速達(dá)到手術(shù)要求，隨后硬膜外給予低容量的利多卡因彌補(bǔ)單純腰麻導(dǎo)致麻醉平面低的缺點(diǎn)，1.2 ml劑量布比卡因腰麻后麻醉平面不能完全滿足手術(shù)開始時(shí)的需要，需硬膜外追加藥物增加麻醉平面，增加麻醉時(shí)間。另一方面，麻醉方式對產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)影響小成為麻醉效果評價(jià)的一方面，手術(shù)醫(yī)師操作舒適度，也就是肌松程度，以及產(chǎn)婦在手術(shù)過程中的牽拉反應(yīng)等不適感覺少才是最好的選擇。本研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦心動(dòng)過緩、牽拉反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及肌松效果等觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，說明各劑量組均可達(dá)到同樣的麻醉效果。

綜上所述，使用0.5%布比卡因1.5 ml腰椎3～4間隙腰麻聯(lián)合低容量硬膜外麻醉有以下幾大特點(diǎn)可以在臨床上推廣:首先是可以滿足產(chǎn)科手術(shù)的需要；其次是可以達(dá)到麻醉迅速起效以盡早娩出胎兒，避免和減少不良事件的發(fā)生；最后是術(shù)中產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)穩(wěn)定較好，雖較更低劑量組略差，但對產(chǎn)婦及新生兒影響較小。

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Effects of lower lumber interspaces anesthesia with different doses of bupivacaine combined with epidural anesthesia on cardiovascular system of delivery women undergoing cesarean operation

WEIZong-qing1，ZHUYu-lin1，XUGuang-min2

(1.DepartmentofAnesthesiology，People’sHospitalofPengzhou，Pengzhou611930，China； 2.DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

XUGuang-min

Objective To observe the effects of lower lumber interspaces anesthesia with different doses of bupivacaine combined with epidural anesthesia on cardiovascular system of delivery women undergoing cesarean operation. Methods Ninety parturients (ASA I～I(xiàn)I) undergoing cesarean section were randomly divided into group I， II and Ⅲ， 30 cases in each group. Spinal anesthesia was performed at the 3～4 of lumber interspaces by injecting 1.2 ml of 0.5% bupivacaine in the group I， 1.5 ml in the group II and 2 ml in the group Ⅲ， respectively. Then， 2% lidocaine was injected twice for epidural anesthesia until the level of anesthesia reached to the T8 level. The systolic blood pressure (SBP) and heart rate (HR) were observed at 5， 10 and 15 min after anesthesia. The time of anesthesia， the incidence of hypotension and bradycardia， effectiveness of muscle relaxation as well as Apgar score of newborn at 1 and 5 min after birth were also recorded. Results The time of anesthesia in the group II was significantly shorter than that in the group I， and the Apgar score of newborn at 1 min in the group II was significantly higher than that in the group Ⅲ. The hemodynamic stability after anesthesia in the group II was worse than that in the group I， but better than that in the group Ⅲ (P< 0.05). Conclusion The lower lumber interspaces anesthesia with 1.5 ml of bupivacaine combined with epidural anesthesia have advantages of shorter anesthesia time and good hemodynamic stability. Therefore， it may be more practical in clinical.

Bubivacaine； Combined spinal and epidural anesthesia； Cesarean operation； Cardiovascular system

徐廣民

R614.4

A

1672-6170(2015)02-0087-03

2014-09-25；

2014-11-30)