李釗倫，李和程，種 鐵，張亞萍，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，王子明

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

·臨床研究·

單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)在腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用

李釗倫，李和程，種 鐵，張亞萍，張 鵬，李洪亮，陳 琦，王振龍，王子明

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710004)

目的 介紹單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)在腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)(LRP)中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2012年1月至 2014年11月42例經(jīng)腹膜外途徑LRP的臨床資料。術(shù)中采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)行膀胱尿道吻合?？p合過程中縫合線尾置于體外保持適當(dāng)張力，從膀胱頸口3點(diǎn)鐘處“外進(jìn)內(nèi)出”、對應(yīng)尿道“內(nèi)進(jìn)外出”順時針方向連續(xù)縫合，縫合完畢后剪去縫針及多余線尾，充分雙向牽引拉緊線頭及線尾后打結(jié)。記錄LRP總手術(shù)時間及膀胱尿道吻合時間、引流管及導(dǎo)尿管留置時間，觀察并發(fā)癥以及手術(shù)切緣陽性率等指標(biāo)。結(jié)果 42例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后隨訪時間2～35(15.2±5.6)個月，因抑郁癥術(shù)后8月自殺死亡1例，其余患者均存活。LRP總手術(shù)時間為105～265 (160.5±52.4 )min，膀胱尿道吻合時間為11～27 (15.8±4.5 )min。膀胱尿道吻合口短暫漏尿3例(6.98%)，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膀胱尿道吻合口狹窄。切緣陽性6例(13.95%)，暫時性尿失禁17例(39.5%)，真性尿失禁1例(2.32%)。結(jié)論 在LRP中，單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)能夠在有效保證膀胱尿道吻合質(zhì)量、不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，進(jìn)一步簡化吻合操作步驟、縮短手術(shù)時間，對于LRP的推廣和普及具有較大促進(jìn)作用。

腹腔鏡；前列腺癌；根治術(shù)；膀胱尿道吻合術(shù)

自1991年SCHUESSLER[1]完成第1例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)以來，隨著前列腺及盆底解剖的進(jìn)一步清晰及手術(shù)技巧的改進(jìn)，該手術(shù)方式已經(jīng)成為治療局限性前列腺癌的有效方法。但即使是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行LRP手術(shù)，也需要較長的學(xué)習(xí)曲線。LRP手術(shù)的難點(diǎn)除了前列腺背側(cè)血管復(fù)合體的處理、膀胱頸和前列腺尖部尿道的解剖與分離外，膀胱尿道吻合操作亦成為LRP的最大難點(diǎn)之一[2]。盡管臺灣和國外學(xué)者嘗試應(yīng)用F10氣囊尿管[3]或Lowsley前列腺牽開器[4]幫助顯露尿道殘端，也有學(xué)者建立了多種膀胱尿道吻合體外練習(xí)模塊幫助訓(xùn)練膀胱尿道吻合技巧[5-6]，但由于恥骨后操作空間狹小、膀胱尿道吻合張力仍較高及腹腔鏡下縫合操作的困難，膀胱尿道吻合技術(shù)仍為LRP術(shù)中極為關(guān)鍵和困難的步驟，極大地限制了LRP手術(shù)向更多醫(yī)療單位普遍推廣。我們自2012年1月至2014年11月應(yīng)用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)在42例LRP中行膀胱尿道吻合，有效簡化了這一操作步驟并取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2012年1月～2014年12月完成42例LRP，患者年齡35～80(67.2±8.6)歲；前列腺體積35～75(51.5±14.7)mL；術(shù)前病理證實(shí)前列腺腺癌42例，其中2例為經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of the prostate，TURP)術(shù)后病理證實(shí)，其余均為經(jīng)直腸前列腺13點(diǎn)穿刺活檢證實(shí)；前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)<10 ng/mL者17例(其中PSA<4 ng/mL者6例)，10～20 ng/mL者10例，>20 ng/mL者16例；術(shù)前Gleason評分6分2例，7分19例，8分13例，9分7例，10分2例。術(shù)前臨床分期T2aN0M0共1例，T2bN0M0共3例，T2cN0M0共26例，T3aN0M0共10例，T3bN0M0 2例；所有患者術(shù)前均未行放射治療，2例TURP術(shù)后患者于根治術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療，其余患者術(shù)前均未行內(nèi)分泌治療。

1.2 手術(shù)方法 麻醉為全麻。體位：10～20°頭低足高仰臥位，雙上肢置于體側(cè)。手術(shù)入路：采用常規(guī)膀胱前間隙腹膜外入路，于臍下及雙側(cè)臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3放置10～12 mm Trocar共3個，于雙髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm放置5 mm Trocar 共2個。手術(shù)步驟：常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃；分離恥骨后間隙，顯露并切開盆筋膜反折，切斷恥骨前列腺韌帶，以2-0可吸收線8字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體；在膀胱頸與前列腺交界處分離或離斷膀胱頸，于膀胱頸后方游離雙側(cè)輸精管、精囊腺，打開狄氏筋膜，分離前列腺直腸間隙，使用Hem-o-lok夾沿前列腺包膜外處理前列腺側(cè)韌帶；離斷陰莖背深靜脈復(fù)合體，分離前列腺尖部并靠近尖部離斷尿道；采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)行膀胱尿道吻合。

1.3 單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù) 縫合針線使用2-0或3-0可吸收帶針(5/8弧)無損傷單喬monocryl線(強(qiáng)生愛惜康，上海)。根據(jù)膀胱頸切除或保留情況，于膀胱頸口重建后或直接行膀胱尿道吻合。吻合時，經(jīng)左側(cè)10～12 mm Trocar置入全長90 cm帶針單喬線線尾，經(jīng)右側(cè)5 mm Trocar將線尾牽引出體外并使縫針經(jīng)左側(cè)10～12 mm Trocar進(jìn)入體內(nèi)(圖1 A)；退出并重新插入5 mm Trocar，將縫線尾經(jīng)Trocar外留置于體外，調(diào)整體內(nèi)縫針端縫線長度，Trocar外縫線尾以蚊式鉗夾持并保持適當(dāng)張力,于膀胱頸口3點(diǎn)鐘處“外進(jìn)內(nèi)出”、對應(yīng)尿道“內(nèi)進(jìn)外出”順時針方向連續(xù)縫合(圖1B)；縫合吻合口后壁至9點(diǎn)鐘處，雙向牽引適當(dāng)收緊縫線(圖1C)；經(jīng)尿道留置F20雙腔Foley尿管至膀胱，繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合吻合口前壁至3點(diǎn)鐘處，同時雙向牽引充分拉緊縫合線頭及線尾，剪去縫針及多余線尾，牢固打結(jié)(圖1D)。

1.4 觀察指標(biāo) LRP總手術(shù)時間、膀胱尿道吻合時間；引流管留置時間、導(dǎo)尿管留置時間、并發(fā)癥以及手術(shù)切緣等指標(biāo)。

圖1 單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)圖示

A:經(jīng)左側(cè)10～12 mm Trocar置入帶針單喬線尾，經(jīng)右側(cè)5 mm Trocar將線尾牽出體外并使縫針經(jīng)左側(cè)10～12 mm Trocar進(jìn)入體內(nèi); B:退出并重新插入5 mm Trocar，使縫線尾經(jīng)Trocar外留置于體外并以蚊式鉗夾持，保持適當(dāng)張力,于膀胱頸口3點(diǎn)鐘處“外進(jìn)內(nèi)出”，對應(yīng)尿道“內(nèi)進(jìn)外出”順時針方向連續(xù)縫合; C:吻合口后壁至9點(diǎn)鐘處，雙向牽引適當(dāng)收緊縫線; D:放置F20雙腔Foley尿管, 自9點(diǎn)鐘開始，繼續(xù)順時針方向連續(xù)縫合吻合口前壁至3點(diǎn)鐘處, 雙向充分拉緊縫合線頭及線尾，剪去縫針及多余線尾，牢固打結(jié)。

2 結(jié) 果

42例手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成并成功獲得，術(shù)后隨訪時間2～35(15.2±5.6)月。因抑郁癥術(shù)后自殺死亡1例(隨訪時間8月)，其余患者均存活。盆腔發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)陽性患者3例。直腸損傷1例，無輸尿管損傷患者。LRP總手術(shù)時間為105～265(160.5±52.4)min；膀胱尿道吻合時間為11～27 (15.8±4.5)min，無縫線撕脫現(xiàn)象。行膀胱尿道吻合術(shù)前需要行膀胱頸重建28例；膀胱尿道吻合口短暫漏尿3例(6.98%)，延長盆腔引流管留置時間，漏尿分別于術(shù)后14、17、20 d自愈。術(shù)后7～32(11.4±7.2) d拔除尿管，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膀胱尿道吻合口狹窄。切緣陽性6例(13.95%)；4例術(shù)前臨床分期為T2cN0M0，術(shù)后病理分期為T3bN0M0；1例術(shù)前臨床分期為T2cN0M0，術(shù)后病理分期為T2cN1M0；3例術(shù)前臨床分期為T2cN0M0，術(shù)后病理分期為T4N0M0；1例術(shù)前臨床分期為T3aN0M0，術(shù)后病理分期為T4N1M0；1例術(shù)前臨床分期為T3bN0M0，術(shù)后病理分期為T3bN1M0。3例術(shù)前Gleason評分為6分，術(shù)后評分為7分；2例術(shù)前Gleason評分為7分，術(shù)后評分為9分；3例術(shù)前Gleason評分為7分，術(shù)后評分為8分；1例術(shù)前Gleason評分為8分，術(shù)后評分為9分；其余術(shù)前后TNM分期及Gleason評分相同。暫時性尿失禁17例(39.5%)，持續(xù)時間為7～90 (33.8±23.6)d，經(jīng)Kegel訓(xùn)練后目前控尿均正常；真性尿失禁1例(2.32%)，每天需要尿墊2塊。術(shù)中發(fā)生自發(fā)性氣胸1例，經(jīng)第2肋間留置閉式引流后愈合；右小腿脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝治療后痊愈。

3 討 論

膀胱尿道吻合是LRP的難點(diǎn)之一，也是LRP進(jìn)行大范圍推廣的主要障礙之一。目前LRP中膀胱尿道吻合技術(shù)主要分為兩大類：即間斷縫合技術(shù)[7]和連續(xù)縫合技術(shù)[8-9]。

間斷縫合技術(shù)源自開放根治性前列腺切除術(shù)并在開放手術(shù)中具有優(yōu)勢，但在LRP中已被淘汰。膀胱尿道吻合時具有一定張力，腹腔鏡下實(shí)施間斷縫合容易出現(xiàn)吻合口組織撕裂、針距不均勻，術(shù)后可導(dǎo)致吻合口漏尿、狹窄、控尿恢復(fù)延遲，甚至出現(xiàn)永久性尿失禁。LRP中采用連續(xù)縫合技術(shù)行膀胱尿道吻合，可有效分散吻合口張力，簡化吻合操作，縮短手術(shù)時間。連續(xù)縫合時膀胱尿道黏膜對合較嚴(yán)密，術(shù)后吻合口漏尿、狹窄發(fā)生率較低，長期尿控恢復(fù)亦不受影響[10]，已被多數(shù)醫(yī)師廣泛接受。連續(xù)膀胱尿道吻合，通常采用2-0或3-0可吸收帶針無損傷單喬monocryl線。近年出現(xiàn)一種具有單向帶倒鉤的可吸收縫合線(如V-Loc縫線)也可用于膀胱尿道連續(xù)吻合[10]，該縫合線由一端的縫合針以及另一端的環(huán)形線圈組成，線體上的倒鉤與環(huán)形線圈設(shè)計允許整個裝置在不需要打結(jié)的情況下完成吻合口的對合處理。

目前根據(jù)連續(xù)縫合的不同方法又可以分為以下兩類：①雙針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)。2000年HOZNEK等[8]描述的“兩針半環(huán)式縫合法”，兩針線尾打結(jié)后分別順時針及逆時針方向連續(xù)縫合，最后雙向牽引打結(jié)，膀胱尿道吻合平均時間為31 min，術(shù)后6月84%的患者尿控滿意，沒有膀胱頸狹窄發(fā)生。因?yàn)樵讵M小空間操作兩枚縫合針，縫合線極易相互混淆或纏繞，為了便于術(shù)中識別不同縫合線，由此衍生出的“不同顏色兩針式縫合法”，應(yīng)用兩針分別帶藍(lán)色和白色縫合線，兩根縫合線尾端打結(jié)后，分別從6點(diǎn)30分順時針到12點(diǎn)鐘、5點(diǎn)30分逆時針到12點(diǎn)鐘進(jìn)行連續(xù)縫合，最后于12點(diǎn)鐘處打結(jié)。平均吻合時間為35(14～80)min[9]?？p線兩端顏色不同，雖便于識別，但有時仍難以避免相互纏繞。②單針單向牽引連續(xù)縫合技術(shù)。ZHANG等[11]報道首先在膀胱頸口4點(diǎn)鐘處做一單純膀胱全層縫合并打結(jié)固定，然后在其附近的膀胱頸另起1針做順時針膀胱尿道連續(xù)縫合，每3針收緊縫線做1針鎖邊處理，最后在2點(diǎn)處與原預(yù)留線尾打第2個結(jié)完成吻合。在ZHANG等所報道的45例LRP中平均吻合時間為16(12～25)min。該報道中每縫合3針需單向收緊縫線做1針鎖邊處理，這使膀胱頸和尿道已呈部分靠攏對合狀態(tài)，縫合空間進(jìn)一步縮小，導(dǎo)致后續(xù)縫合較為困難或在縫合時出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象。在近兩年觀摩到的ZHANG等的手術(shù)演示中，在從3～4點(diǎn)鐘至9點(diǎn)鐘順時針完成后壁縫合后，一次性向左單向收緊縫線，僅于9點(diǎn)鐘處做一次鎖邊處理以防止后壁吻合松脫，這有效克服了多次收緊縫線鎖邊使膀胱頸和尿道部分靠攏后給后續(xù)縫合帶來的不便。但由于縫合起始第一針已將線尾打結(jié)固定，完成后壁縫合時只能向左單向牽引收緊縫線并需妥善鎖邊處理以保證后壁吻合嚴(yán)密。我們曾按ZHANG等的方法實(shí)施膀胱尿道吻合，實(shí)際操作中有時仍遇到一定困難。其一，膀胱尿道吻合僅完成半圈，單向收緊后壁縫線時仍有撕脫之虞，而后壁縫線收緊不足或撕脫均可使后壁吻合欠嚴(yán)密；其二，9點(diǎn)鐘處鎖邊處理仍偶有松脫現(xiàn)象，這時單純通過向左牽引縫線很難達(dá)到使后壁對合嚴(yán)密的要求。若使用單向帶倒鉤的可吸收縫合線縫合，雖可免去縫合至9點(diǎn)鐘處的鎖邊處理，但仍存在縫合半圈時收緊縫線導(dǎo)致撕脫的危險。

如上所述，無論是雙針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)，還是單針單向牽引連續(xù)縫合技術(shù)，常因6點(diǎn)鐘處縫線張力不足或松弛，導(dǎo)致閉合性差而出現(xiàn)術(shù)后漏尿[12]，為解決6點(diǎn)鐘縫合張力不足，2006年有人采用Lapra-Ty可吸收縫合夾，收緊縫合線，膀胱尿道吻合時間為22.5 min[13]，顯然放置Lapra-Ty增加了膀胱尿道吻合時間及LRP花費(fèi)。

為了克服上述連續(xù)縫合技術(shù)的不足，我們在實(shí)際工作中逐步摸索建立了“單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)”。該方法是前述連續(xù)縫合技術(shù)的改良，其主要優(yōu)點(diǎn)在于：保留了全長縫合線并將縫線尾引出體外，避免縫線兩端相互纏繞影響縫合；于3點(diǎn)鐘處縫合開始時無需打結(jié)，也無需在縫合至9點(diǎn)鐘處收緊縫線并進(jìn)行鎖邊處理；整個吻合口縫合結(jié)束后再行雙向牽引收緊縫線，使吻合張力得到最大限度分散，有效避免了縫線撕脫；所用單喬可吸收縫線可雙向滑動，當(dāng)一端牽引受阻或張力不足時，可通過另一端的牽引得到張力補(bǔ)償；采用該方法行膀胱尿道吻合時，張力最低點(diǎn)位于9點(diǎn)鐘而非6點(diǎn)鐘處，雙向牽引收緊縫線時能清楚觀察到9點(diǎn)鐘處縫線張力及該處黏膜對合情況，可有效保證膀胱尿道黏膜對合嚴(yán)密；縫合結(jié)束并收緊縫線后，即使縫針端所余縫線較短，也可截取足夠長的線尾輕松確切打結(jié)，如此可進(jìn)一步縮短為保證縫針端所余縫線具有足夠長度而于狹小空間內(nèi)不停梳理縫線的時間。單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)能夠在有效保證甚至提升膀胱尿道吻合質(zhì)量的前提下，進(jìn)一步簡化了吻合操作步驟，對于LRP的推廣和普及應(yīng)具有較大促進(jìn)作用，甚至也可推廣應(yīng)用于機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。

在我們采用單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)完成的43例LRP中，膀胱尿道吻合時間平均為15.8 min，和國內(nèi)、外報道比較更節(jié)約手術(shù)時間。術(shù)后暫時性漏尿率為6.98%，和國內(nèi)ZHANG等[11]報道的6.7%相似；無膀胱尿道吻合口狹窄病例且控尿恢復(fù)良好。本研究初步證明單針雙向牽引連續(xù)縫合技術(shù)在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，具有吻合質(zhì)量可靠、操作簡便易學(xué)、耗時短等優(yōu)點(diǎn)，有利于LRP的推廣和普及。

[1] SCHUESSLER WW, SCHULAM PG, CLAYMAN RV, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience[J].Urology,1997,50(6):854-857.

[2] KONDO Y, MATSUZAWA I, WATANABE J, et al. Utility of extracorporeal traction with nylon thread for easier vesicourethral anastomosis in laparoscopic prostatectomy[J].Int J Urol,2005,12(12):1082-1084.

[3] CHEN WM, CHENG CL, OU YC, et al. New use of foley catheter for exposing the urethral stump during vesicourethral anastomosis in laparoscopic radical prostatectomy[J].Urology,2010,76(5):1109-1110.

[4] GARRETT JE, LAGRANGE CA, CHENVEN E, et al. Use of Lowsley tractor during laparoscopic prostatectomy to reduce urethrovesical anastomotic tension[J].J Endourol,2006,20(3):220-222.

[5] PEREZ-DUARTE FJ, FERNANDEZ-TOME B, DIAZ-GUEMES I, et al. Development and initial assessment of a training program for laparoscopic radical prostatectomy. First module: the urethrovesical anastomosis[J].J Endourol,2014,28(7):854-860.

[6] KLEIN J, TEBER D, FREDE T, et al. Development, validation and operating room-transfer of a six-step laparoscopic training program for the vesicourethral anastomosis[J].J Endourol,2013,27(3):349-354.

[7] GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique[J].J Urol,2000,163(6):1643-1649.

[8] HOZNEK A SL, RABII R BSMR, CICCO A AP, et al. Techniques in endourology vesicourethral anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy: the running suture method[J].J Endourol,2000,14(9):749-753.

[9] Van VELTHOVEN RF, AHLERING TE, PELTIER A, et al. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method[J].Urology,2003,61(4):699-702.

[10] MANGANIELLO M, KENNEY P, CANES D, et al. Unidirectional barbed suture versus standard monofilament for urethrovesical anastomosis during robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].Int Braz J Urol,2012,38(1):89-96.

[11] ZHANG X, JU Z, WANG C, et al. The single needle method for urethrovesical anastomosis with strengthened posterior fixation during laparoscopic radical prostatectomy[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2009,29(6):745-749.

[12] YASUI T, ITOH Y, MARUYAMA T, et al. The single-knot method with Lapra-Ty clips is useful for training surgeons in vesicourethral anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy[J].Int Urol Nephrol,2009,41(2):281-285.

[13] SHICHIRI Y, KANNO T, OIDA T, et al. Facilitating the technique of laparoscopic running urethrovesical anastomosis using Lapra-ty absorbable suture clips[J].Int J Urol,2006,13(2):192-194.

(編輯 何宏靈)

One-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy

LI Zhao-lun, LI He-cheng, CHONG Tie, ZHANG Ya-ping, ZAHNG Peng, LI Hong-liang，CHEN Qi, WANG Zheng-long, WANG Zi-ming

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital,Medical School Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Objective To describe the one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during laparoscopic radical prostatectomy (LRP). Methods Clinical data of 42 patients with localized prostate carcinoma treated with LRP during Jan. 2012 to Nov. 2014 were retrospectively reviewed. A one-stitch bi-directional traction running vesicourethral anastomosis technique during LRP was applied. The running stitch was initiated clockwise from 3-o’clock outside-in through the bladder neck and inside-out on the urethra. The suture was tied after stitch and redundant tail was cut and tightened. Total operation time, urethrovesical anastomosis time, drainage tube, catheter indwelling time, complications and margin positive rate were observed.Results All of the 42 LRP operations were successful performed by a single surgeon. All patients were followed up for 2 to 35 months (15.2±5.6)months except 1 case who committed suicide because of depression 8 months after operation. Total operation and urethrovesical anastomosis time were 105-265 min (160.5±52.4) min and 11-27 min (15.8±4.5)min, respectively. Postoperative temporary urinary leak in 3 cases (6.98%), margin positive in 6 cases (13.95%), tentative incontinence in 17 cases (39.5%) and real urinary incontinence in 1 case (2.32%) were observed without evident clinical bladder neck contractures. Conclusion The one-stitch bi-directional traction running anastomosis technique during LRP simplifies the procedures and shortens operation. It is conducive to the spread of LRP.

laparoscope; prostate carcinoma; radical surgery; vesicourethral anastomosis

2015-01-31

2015-04-09

種鐵，教授，主任醫(yī)師.E-mail: chongtie@126.com

李釗倫(1973-)，男(滿族)，博士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槊谀蛲饪魄荤R技術(shù).E-mail:oliverlee0615@163.com

R699

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.013