張惠芳，章玉丹，張紅愛，趙玉娟，李 暉

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016；2.西安市兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710003)

早期積極經(jīng)口喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的影響

張惠芳1，2，章玉丹2，張紅愛2，趙玉娟2，李 暉1

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710016；2.西安市兒童醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710003)

目的 探討生后實(shí)施早期積極經(jīng)口喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒達(dá)到穩(wěn)定全腸內(nèi)營養(yǎng)及宮外發(fā)育遲緩(EUGR)的影響。方法 比較生后24小時(shí)內(nèi)給予經(jīng)口喂養(yǎng)(A組，n=35)與24小時(shí)后給予經(jīng)口喂養(yǎng)(B組，n=32)的早產(chǎn)兒住院期間達(dá)到穩(wěn)定全腸內(nèi)營養(yǎng)所用時(shí)間、生長速率及出院時(shí)EUGR發(fā)生率的差異。排除不能早期經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。結(jié)果 A組早產(chǎn)兒達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間(z=-6.34，P<0.001)、恢復(fù)出生體重所需時(shí)間(t=-2.30，P<0.5)及住院時(shí)間(z=-3.29，P<0.5)均較B組短；生理性體重下降幅度(t=-6.28，P<0.001)較B組低。A組早產(chǎn)兒體重、頭圍、身長增長速率較B組快(z值分別為-2.53、-3.76、-4.65，均P<0.05)，EUGR的發(fā)生率較B組低(體重、頭圍及身長EUGR發(fā)生率χ2值分別為4.07、4.28、7.84，均P<0.05)。兩組均無壞死性小腸結(jié)腸炎病例。結(jié)論 早產(chǎn)兒生后早期積極經(jīng)口喂養(yǎng)，達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR的發(fā)生率，且未增加住院期間的相關(guān)并發(fā)癥。

早期積極經(jīng)口喂養(yǎng)；全腸內(nèi)營養(yǎng)；宮外發(fā)育遲緩；早產(chǎn)兒

宮外發(fā)育遲緩(EUGR)不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒近期體格發(fā)育，還會影響到遠(yuǎn)期的健康。早產(chǎn)兒早期積極營養(yǎng)支持，有利于早產(chǎn)兒近期的體格和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，減少并發(fā)癥，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。早期經(jīng)口喂養(yǎng)可增加對奶汁的耐受能力及縮短住院時(shí)間[2-3]。早期微量喂養(yǎng)有助于提高胃腸激素的水平，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟[4]。微量腸道營養(yǎng)也可降低NEC的發(fā)生率[5]。早期微量喂養(yǎng)不僅可盡早達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)，還可縮短靜脈營養(yǎng)的時(shí)間。本研究通過對本院NICU早產(chǎn)兒進(jìn)行分組臨床試驗(yàn)，探討生后24小時(shí)內(nèi)積極的經(jīng)口喂養(yǎng)對住院期間早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況及生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年10月1日至2014年3月26日入住西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的296例早產(chǎn)兒中進(jìn)行了篩選，采用隨機(jī)分配法進(jìn)行前瞻性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①28周<胎齡<37周；②出生體重≤2.5g；③出生12小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU治療的早產(chǎn)兒，并且無外院住院及治療史；④住院時(shí)間10天或以上；⑤出院時(shí)體重≥2kg，各生命體征穩(wěn)定，完全穩(wěn)定經(jīng)口喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳代謝性疾病、先天性心臟病、先天性胃腸道畸形及新生兒期行各種外科手術(shù)治療者；②患有嚴(yán)重全身性疾病、感染、生后有重度窒息復(fù)蘇及內(nèi)環(huán)境紊亂者；③住院期間死亡者。經(jīng)過篩選有78例早產(chǎn)兒入選，隨機(jī)分為A組(處理組)及B組(對照組)。其中共有11例退出研究：4例改變了喂養(yǎng)方案，5例并發(fā)嚴(yán)重疾病退出研究，2例提前出院，最后A組有35例，B組有32例早產(chǎn)兒選入研究。

1.2 研究方法

1.2.1 靜脈營養(yǎng)供給方法

所有早產(chǎn)兒入院后即入住暖箱，箱溫設(shè)置及相對濕度參照第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。生后24小時(shí)內(nèi)均通過外周靜脈給予腸外營養(yǎng)，靜脈給予葡萄糖每分鐘4～8mg/kg，濃度不超過12.5%；生后24小時(shí)后給予靜脈補(bǔ)鈉；72小時(shí)后給予靜脈補(bǔ)鉀；低鈣血癥時(shí)給予靜脈補(bǔ)鈣，出生2周后均給予口服補(bǔ)鈣及維生素D；靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)量、維生素、每日所需的液體量及腸內(nèi)營養(yǎng)均參照2010版《早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求建議》介紹[7]，采用“全合一”通過外周靜脈輸液泵輸注。

1.2.2 經(jīng)口喂養(yǎng)

采用早產(chǎn)兒配方奶粉，胎齡≥32周直接經(jīng)口喂養(yǎng)，胎齡<32周經(jīng)口吸吮鍛煉后管飼。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒隨機(jī)分配到A組(處理組：24小時(shí)內(nèi)給予經(jīng)口喂養(yǎng)，n=35)與B組(對照組：24小時(shí)后給予經(jīng)口喂養(yǎng)，n=32)。臨床試驗(yàn)采用盲法，給予早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及照顧的工作人員未處于盲態(tài)，而資料收集及分析人員處于盲態(tài)。兩個(gè)研究組用相同的喂養(yǎng)過程見表1。發(fā)生以下情況喂養(yǎng)被暫停：腹脹、出現(xiàn)腸型、嘔吐、喂養(yǎng)3小時(shí)后胃儲留達(dá)50%者。若喂養(yǎng)被中止，臨床醫(yī)生將從前面喂養(yǎng)可耐受量開始再次喂養(yǎng)，然后逐漸增加，或者用可耐受量喂養(yǎng)1天或更長時(shí)間后再逐漸增加。換血治療及非甾體藥物治療動脈導(dǎo)管未閉后應(yīng)禁食3小時(shí)。

表1 早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)方案

1.2.3 收集資料

從病例進(jìn)入試驗(yàn)階段開始，收集研究對象從住院期間到出院之間的相關(guān)資料，資料主要來源于電子病歷和護(hù)士的護(hù)理記錄。記錄內(nèi)容有：出生體重、頭圍、身長及胎齡，每日體重，每周及出院時(shí)頭圍與身長，生理性體重恢復(fù)時(shí)間，生理性體重下降幅度，體重、頭圍及身長增長速率，住院時(shí)間，1分鐘和5分鐘的Apgar評分，年齡，開始喂養(yǎng)的時(shí)間(小時(shí))，達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)(150mL/kg)的時(shí)間，EUGR發(fā)生率，每24小時(shí)嘔吐或反流事件數(shù)，每餐胃殘留(mL)，導(dǎo)致在生后頭7天內(nèi)停止飼養(yǎng)和腹脹發(fā)作的次數(shù)，可能與早期喂養(yǎng)有關(guān)的疾病(如：壞死性小腸結(jié)腸炎，敗血癥，腹脹，嘔吐)在出院前均有詳細(xì)記載。

1.2.4 計(jì)算方法

早產(chǎn)兒出生時(shí)日齡用小時(shí)計(jì)算，達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)需穩(wěn)定到48小時(shí)后，住院時(shí)間用日計(jì)算，體重增長速率以每天每公斤體重增長的克數(shù)(g·kg-1·d-1)表示，將恢復(fù)出生體重后每日體重取ln函數(shù)形成線性回歸；研究線性回歸的斜率以比較體重增長速度[8]。出院時(shí)分別以體重、頭圍、身長計(jì)算，小于相應(yīng)胎齡的第10百分位為EUGR。早產(chǎn)兒體格發(fā)育的評價(jià)指標(biāo)參照我國15地市不同胎齡新生兒出生體重、頭圍、身長值修正報(bào)告[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒基本情況比較

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分配A組有39例入選，B組有39例入選；依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除后A組有35例，B組有32例。兩組早產(chǎn)兒出生體重、胎齡、Apgar評分、腹脹的例數(shù)、嘔吐和返流、敗血癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組均沒有壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生，見表2。處理組里有兩例需要輸血治療，2例臨時(shí)偏離喂養(yǎng)方案。兩組早產(chǎn)兒均沒有產(chǎn)后重大不利影響及需要非甾體類抗炎藥治療。

表2 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較[M(P25～P75)]

2.2 兩組早產(chǎn)兒住院期間情況比較

與B組相比，A組早產(chǎn)兒住院期間開奶日齡、生理性體重下降幅度、恢復(fù)出生體重所需時(shí)間、達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒住院期間情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)各發(fā)育指標(biāo)比較

住院期間A組早產(chǎn)兒體重增長速率、頭圍增長速率、身長增長速率較B組快；分別以體重、頭圍、身長評價(jià)的EUGR的發(fā)生率也較B組低(均P<0.05)，見表4。

表4 早產(chǎn)兒住院期間體格發(fā)育指標(biāo)及EUGR 發(fā)生率比較

3 討論

3.1 非常早期積極漸進(jìn)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢

本研究結(jié)果顯示，非常早期積極漸進(jìn)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的A組早產(chǎn)兒與對照組B組早產(chǎn)兒相比，能明顯較早且穩(wěn)定達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)，其生后早期營養(yǎng)狀況較好、體格發(fā)育指標(biāo)增長速度較快、EUGR的發(fā)生比例較低，并且縮短住院時(shí)間，與國外研究一致[1,10]。同時(shí)，給予早期積極腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，不僅可以達(dá)到本身營養(yǎng)目的，還可使胃腸道功能盡早成熟，縮短了達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)間，且并未增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[11]，沒有增加敗血癥、腹脹、及嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，有利于早產(chǎn)兒體格生長發(fā)育。有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腸道萎縮，刺激胃腸系統(tǒng)的成熟，提高血清胃泌素濃度，提高喂養(yǎng)耐受性[12]。而禁食則會損害胃腸道功能，影響生長發(fā)育[13]。

3.2 積極營養(yǎng)支持對宮外發(fā)育遲緩的影響及存在的問題

積極營養(yǎng)支持策略雖安全有效，降低了早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生比例，但本研究對象是臨床上相對生命體征平穩(wěn)且無重大疾病的早產(chǎn)兒，而目前臨床上生后有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒，如：患有呼吸窘迫、敗血癥及代謝性酸中毒等疾病，腸道喂養(yǎng)通常會被延遲，盡管幾乎沒有證據(jù)來支持這種做法，所以我國較國外EUGR的發(fā)生率仍較高，表明目前營養(yǎng)支持策略，尤其是針對患有危重疾病的早產(chǎn)兒，仍需不斷改進(jìn)和完善，使早產(chǎn)兒盡可能達(dá)到理想生長速率。國外有學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒最理想的體重增長應(yīng)優(yōu)先保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，建議體重增長應(yīng)為每日15～20g/kg[14]，同時(shí)每周檢測頭圍和身長。本研究中，給予積極營養(yǎng)支持組中部分早產(chǎn)兒已達(dá)到每日15g/kg的標(biāo)準(zhǔn)，但EUGR仍存在。可能受不同胎齡、體重影響，此生長標(biāo)準(zhǔn)對評估早產(chǎn)兒的生長發(fā)育情況，仍存在不足。而早產(chǎn)兒不同胎齡的最理想的生長速度及熱卡需求仍需不斷的研究。

總之，早產(chǎn)兒生后早期積極腸內(nèi)營養(yǎng)支持措施的實(shí)施，有效改善了早產(chǎn)兒住院期間的營養(yǎng)狀況，縮短了達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)及住院時(shí)間，降低EUGR的發(fā)生率，且未增加住院期間的相關(guān)并發(fā)癥。對患有危重疾病早產(chǎn)兒是否可以早期喂養(yǎng)需要進(jìn)一步研究。醫(yī)療條件和營養(yǎng)的決策影響著早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育，營養(yǎng)支持策略還應(yīng)在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)完善。

[1]Ehrenkranz R A.Early nutritional support and outcomes in ELBW infants[J].Early Hum Dev,2010,86(Suppl 1):21-25.

[2]Terrin G, Passariello A, Canani R B,etal.Minimal enteral feeding reduces the risk of sepsis in feed‐intolerant very low birth weight newborns[J]. Acta paediatrica, 2009,98(1):31-35.

[3]Sallakh-Niknezhad A, Bashar-Hashemi F, Satarzadeh N,et al.Early versus Late Trophic Feeding in Very Low Birth Weight Preterm Infants[J].Iran J Pediatr,2012 ,22(2):171-176.

[4]姜燕飛,戴智勇,李勇.早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)及營養(yǎng)支持對其生產(chǎn)發(fā)育的影響[J].食品與營養(yǎng)科學(xué)(Hans),2014,3(2):29-34.

[5]Morgan J, Young L, McGuire W.Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,3:CD001241.

[6]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2011:59-64.

[7]丁宗一, 劉喜紅. 2010版早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求建議介紹[J].中華兒科雜志,2010,48(9):711-715.

[8]Patel A L, Engstrom J L, Meier P P,etal.Calculating postnatal growth velocity in very low birth weight (VLBW) premature infants[J].J Perinatol,2009,29(9):618-622.

[9]中國15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組.中國15城市不同胎齡男女新生兒出生體重值修正報(bào)告[J].實(shí)用兒科雜志,1992,7(6):306-307.

[10]Martin C R,Brown Y F,Ehrenkranz R A,etal.Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants[J].Pediatrics,2009,124(2):649-657.

[11]Leaf A, Dorling J, Kempley S,etal.Early or delayed enteral feeding for preterm growth-restricted infants:A randomized trial[J].Pediatrics,2012,129(5):E1260-E1268.

[12]Karagianni P, Briana D D,Mitsiakos G,etal.Early versus delayed minimal enteral feeding and risk for necrotizing enterocolitis in preterm growth-restricted infants with abnormal antenatal Doppler results[J].Am J Perinatol,2010,27(5):367-373.

[13]Jirapaet K,Jirapaet V,Sritipsukho S.Safety of initiating early enteral feeding with slow volume advancement in preterm infants[J].J Med Assoc Thai,2010,93(10):1177-1187.

[14]Velaphi S. Nutritional requirements and parenteral nutrition in preterm infants[J].South African Journal of Clinical Nutrition,2011,24(3):S27-S31.

[專業(yè)責(zé)任編輯：江 遜]

Effect of very early feeding on extrauterine growth restriction in preterm infants

ZHANG Hui-fang1,2, ZHANG Yu-dan2, ZHANG Hong-ai2, ZHAO Yu-juan2, LI Hui1

(1.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，ShaanxiXi’an710016,China;
2.DepartmentofNeonatology,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To examine the effect of initiating very early feeding on time-to-reach full feeding and extrauterine growth restriction (EUGR) in preterm infants. Methods There were two groups of preterm infants randomly allocated to very early feeding group (within 24 hours of birth, group A, n=35) and delayed feeding group (after 24 hours of birth, group B, n=32). Time-to-reach full feeding, growth rate and EUGR incidence were compared between two groups. Infants unable to start early feeding were excluded.Results Group A needed shorter time to reach full feeding (z=-6.34,P<0.001), to regain birth weight (t=-2.30,P<0.5) and to hospitalize (z=-3.29,P<0.5) than group B, and the decline degree of physiological weight in group A was less than in group B (t=-6.28,P<0.001). Group A had faster increasing in body weight, head circumference and body length (zvalue was -2.53, -3.76 and -4.65, respectively, allP<0.05), and the incidence of EUGR was lower in group A than in group B (χ2value was 4.07, 4.28 and 7.84, respectively, allP<0.05). No necrotizing enterocolitis (NEC) was documented in both groups. Conclusion Preterm infants with very early feeding regimen achieve full enteral feeding and are discharged home significantly earlier than those with delayed regimen, and nutritional status of them during hospitalization is improved effectively. The incidence of EUGR is reduced without increasing of complications in hospital.

very early feeding; total enteral nutrition; extrauterine growth restriction; preterm infant

2014-07-18

張惠芳(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)及宮外發(fā)育遲緩的臨床工作。

李 暉，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.003

R722.6

A

1673-5293(2015)02-0175-03