剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的影響因素及干預(yù)對(duì)策

黃偉娟，方麗華

(浙江省龍泉市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站，浙江 龍泉 323700；2.浙江省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 龍泉 323700)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的影響因素及干預(yù)對(duì)策

黃偉娟1，方麗華2

(浙江省龍泉市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站，浙江 龍泉 323700；2.浙江省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 龍泉 323700)

目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的影響因素，為預(yù)防子宮切口愈合不良提供臨床參考。方法 回顧性分析2011年3月至2012年9月在龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦520例的臨床資料，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表收集并分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良高危因素。結(jié)果 520例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生率為3.85%(20/520)，超聲圖像顯示實(shí)性非均質(zhì)型11例、混合回聲型6例、類囊腫型3例?；A(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、急診手術(shù)、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度均與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良顯著相關(guān)(χ2值分別為16.503、5.241、4.071、7.710、7.455、7.294，均P<0.05)；Logistic多因素分析顯示基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度等是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.621、3.212、4.826、2.543，均P<0.01)。結(jié)論 基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度等是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取針對(duì)性措施進(jìn)行防治，以減少術(shù)后子宮切口愈合不良的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切口愈合不良；多因素分析；干預(yù)對(duì)策

我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，高于世界衛(wèi)生組織推薦的上限3倍以上[1]。子宮切口愈合不良是剖宮產(chǎn)術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，增加了產(chǎn)婦的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。如何更好地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良發(fā)生是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)2012年3月至2014年9月在龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的520例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2012年9月在龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦520例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～40歲；②患者有完整病例資料，基本情況記錄清楚。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)提取

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，對(duì)4名負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取的臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，數(shù)據(jù)提取試驗(yàn)均達(dá)到考核要求。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括患者人口學(xué)信息、產(chǎn)次、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、貧血等)、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、圍手術(shù)期用藥情況、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別、術(shù)中出血量、羊膜腔感染、胎膜早破、皮下組織最大厚度等。

1.2.2 相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)次、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、貧血等)、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、圍手術(shù)期用藥情況、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別、術(shù)中出血量、羊膜腔感染、胎膜早破、皮下組織最大厚度等指標(biāo)均從產(chǎn)婦住院病歷、門診病歷中提取，指標(biāo)均需經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生出具的診斷，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有文字記錄。

子宮切口愈合良好超聲圖像為下端前壁處輕度隆起，漿膜層增厚，連續(xù)、光滑完整，切口肌層內(nèi)因縫線反光較強(qiáng)，無(wú)明顯暗區(qū)，肌層下方無(wú)不平或血塊[2]。子宮愈合不良超聲圖像分類：①實(shí)性非均質(zhì)型：提示子宮切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)；②混合回聲型：提示子宮切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)并積液；③類囊腫型：提示子宮切口漿膜層斷裂[3]。

1.2.3 隨訪

所有患者均于剖宮產(chǎn)術(shù)后5天、42天、60天進(jìn)行隨訪檢查，以最后1次隨訪檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，主要檢查方法為超聲檢查，未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。子宮切口愈合良好超聲圖像為下端前壁處輕度隆起，漿膜層增厚，連續(xù)、光滑完整，切口肌層內(nèi)因縫線反光較強(qiáng)，無(wú)明顯暗區(qū)，肌層下方無(wú)不平或血塊[2]。子宮愈合不良超聲圖像分類：①實(shí)性非均質(zhì)型：提示子宮切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)；②混合回聲型：提示子宮切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)并積液；③類囊腫型：提示子宮切口漿膜層斷裂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查表格數(shù)據(jù)使用Epi Data 3.0軟件錄入和校驗(yàn)，使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法有：描述性分析、單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生情況

520例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生子宮切口愈合不良為20例，子宮切口愈合不良發(fā)生率為3.85%(20/520)，超聲圖像顯示實(shí)性非均質(zhì)型11例，混合回聲型6例，類囊腫型3例。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良單因素回歸分析

基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、急診手術(shù)、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度均與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良顯著相關(guān)(均P<0.05)；年齡、初產(chǎn)婦、手術(shù)方式、切口類型、圍手術(shù)期用藥、術(shù)中出血量、胎膜早破等與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的影響因素比較[n(%)]

Table 1 Comparison among influencing factors of poor uterine incision healing after cesarean section[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

影響因素 子宮切口愈合不良 有無(wú)χ2P急診手術(shù)4.0710.044 是11(2.12)166(31.92) 否9(1.73)334(64.23)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別7.7100.021 初級(jí)8(1.54)85(16.35) 中級(jí)7(1.35)180(34.62) 高級(jí)5(0.96)235(45.19)術(shù)中出血量(mL)2.4240.119 ≥20010(1.92)166(31.92) <20010(1.92)334(64.23)羊膜腔感染7.4550.006 有6(1.15)52(10.00) 無(wú)14(2.69)448(86.15)胎膜早破0.1190.730 是4(0.77)86(16.54) 否16(3.08)414(79.62)皮下組織最大厚度(cm)7.2940.007 ≥210(1.92)156(30.00) <210(1.92)344(66.15)

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良影響因素的回歸分析

模型構(gòu)建：log it(P)=C+b1X1+b2X2+b3X3+b4X4+b5X5+b6X6，變量賦值見(jiàn)表2。Logistic多因素分析顯示基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度等是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的影響因素的回歸分析

注：回歸方程為Y=1.021+1.29X1+1.18X2+1.58X3+1.01X4。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生率為4.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3-4]，提示在本市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦中存在子宮切口愈合不良的現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防和處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，以提高患者產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全[5]。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、急診手術(shù)、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度均與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良顯著相關(guān)(均P<0.05)，提示對(duì)合并有 基礎(chǔ)疾病如貧血、糖尿病、低蛋白血癥及分娩前有羊膜腔感染、皮下組織最大厚度大于2cm的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)要注意手術(shù)操作，應(yīng)由手術(shù)熟練的醫(yī)生主刀，盡量縮短手術(shù)時(shí)間[6]。另外，研究結(jié)果也顯示，年齡、初產(chǎn)婦、手術(shù)方式、切口類型、圍手術(shù)期用藥、術(shù)中出血量、胎膜早破等與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度等是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.01)，而急診手術(shù)、手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別以及手術(shù)中的出血量可能為混雜因素，是伴隨其他因素而起作用的。例如，急診手術(shù)的產(chǎn)婦一般合并有其他的基礎(chǔ)疾病，或有宮內(nèi)感染、胎膜早破等情況，病情一般較復(fù)雜[7-8]，因此手術(shù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，很可能術(shù)中出血也多。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的預(yù)防對(duì)策

降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良發(fā)生率可通過(guò)以下途徑來(lái)進(jìn)行：①積極治療基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)前患有對(duì)合并有基礎(chǔ)疾病如貧血、糖尿病、低蛋白血癥的產(chǎn)婦進(jìn)行治療，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，促進(jìn)切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]；②縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)前評(píng)估患者基本狀況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，在保證手術(shù)安全前提下縮短手術(shù)時(shí)間③羊膜腔感染處理，羊膜腔感染一經(jīng)診斷，立即應(yīng)用廣譜抗生素[10]，當(dāng)胎膜早破估計(jì)胎兒達(dá)到34周者胎肺即已成熟，宜及早終止妊娠[11]；④皮下組織最大厚度大于2cm的產(chǎn)婦在手術(shù)縫合過(guò)程中注意選擇合適的縫合線和縫合方法，確?？p合到達(dá)要求，避免出現(xiàn)縫合不良，造成切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)；⑤圍手術(shù)期進(jìn)行針對(duì)性地使用抗菌藥物等措施預(yù)防術(shù)后感染和切口愈合不良。

綜上所述，基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、羊膜腔感染、皮下組織最大厚度等是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)影響剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良危險(xiǎn)因素進(jìn)行采取針對(duì)性措施是減少的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良主要措施。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Influencing factors of poor healing of uterine incision after cesarean section and intervention countermeasures

HUANG Wei-juan1, FANG Li-hua2

(1LongquanCityFamilyPlanningTechnicalGuidanceStation,ZhejiangLongquan323700,China;
2.DepartmentofObstetricsandGynecology,People’sHospitalofLongquanCity,ZhejiangLongquan323700,China)

Objective To analyze the influencing factors of poor healing of uterine incision after cesarean section and to provide clinical references for prevention of poor incision healing. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 520 cases with cesarean section during the period of March 2011 to September 2012 in People’s Hospital of Longquan City. The high risk factors of poor healing of uterine incision after cesarean section were analyzed according to the data collected with self-designed questionnaires.Results The incidence of poor healing of incision after cesarean section was 3.85% (20/520), including 11 cases of solid heterogeneous type, 6 cases of mixed echo type and 3 cases of cystoid type revealed by ultrasonograph. The poor healing of incision after cesarean section was significantly correlated with underlying disease, surgery time, emergency surgery, level of surgeons, infection of amniotic cavity and maximum thickness of subcutaneous tissue (χ2value was 16.503, 5.241, 4.071, 7.710, 7.455 and 7.294, respectively, allP<0.05). Logistic regression analysis showed that underlying disease, surgery time, infection of amniotic cavity, maximum thickness of subcutaneous tissue were independent risk factors of poor healing of incision in cesarean section (ORvalue was 3.621, 3.212, 4.826 and 2.543, respectively, allP<0.01). Conclusion The underlying disease, surgery time, infection of amniotic cavity and maximum thickness of subcutaneous tissue are the independent risk factors of poor healing of incision after cesarean section. Prevention countermeasures should be taken to prevent the above factors so that the incidence of poor healing of uterine incision can be reduced.

cesarean section; poor healing of uterine incision; multivariate analysis; intervention countermeasures

2014-12-24

黃偉娟(1972-)，女，主治醫(yī)師，主要從事生殖健康宣教工作。

方麗華，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.022

R714.4

A

1673-5293(2015)02-0234-03