朱生東，楊紅平，晁 榮，王 莉

(甘肅省婦幼保健院小兒綜合內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)肝損害相關(guān)因素分析

朱生東，楊紅平，晁 榮，王 莉

(甘肅省婦幼保健院小兒綜合內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

目的 總結(jié)兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)合并肝損害的發(fā)生率及臨床相關(guān)因素，提高對(duì)肝損害的認(rèn)識(shí)與防治水平。方法 回顧性分析106例IM患兒的臨床資料及并發(fā)肝損害情況，分析不同性別、年齡、主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)與并發(fā)肝損害的關(guān)系。結(jié)果 IM肝損害發(fā)生率為53.8%；不同年齡組的并發(fā)肝損害情況有顯著差異(χ2=10.46，P<0.01)，年齡越大并發(fā)肝損害概率越大；IM發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大與并發(fā)肝損害均相關(guān)(χ2值分別為9.40、9.19、4.86，均P<0.05)；IM外周血小板<100×109/L或異常淋巴細(xì)胞數(shù)≥20%與并發(fā)肝損害均相關(guān)(χ2值分別為5.89、4.85，均P<0.05)，血小板減少和異常淋巴細(xì)胞數(shù)增多越明顯并發(fā)肝損害的概率越高；IM合并肝損害組較無(wú)肝損害組CD4+數(shù)明顯減少，而CD8+數(shù)明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.369、2.526、2.968，均P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析顯示：持續(xù)發(fā)熱>1周、CD8+高為IM并發(fā)肝損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為2.67、1.48，均P<0.05)。結(jié)論 兒童IM肝功能損害與患兒年齡、發(fā)熱時(shí)間、肝脾腫大及外周血異常淋巴細(xì)胞、血小板減少、T淋巴細(xì)胞亞群等具有相關(guān)性；持續(xù)發(fā)熱>1周，CD8+高為IM并發(fā)肝損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)肝功能損害患兒應(yīng)加強(qiáng)其早期護(hù)肝及免疫調(diào)節(jié)治療。

兒童；傳染性單核細(xì)胞增多癥；肝功能損害；相關(guān)因素

兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒引起的以侵犯淋巴系統(tǒng)為主的急性感染性疾病。本病可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，并發(fā)心、肝、肺、腎、胰腺等器官損害。在這些IM患兒出現(xiàn)的多臟器損害中，以肝臟功能損害最為多見(jiàn)[1]。本研究對(duì)106例IM患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)IM并發(fā)肝功能損害的發(fā)生率及臨床相關(guān)因素，進(jìn)一步提高對(duì)肝損害的認(rèn)識(shí)與防治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2014年1月在甘肅省婦幼保健院住院，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的IM患兒106例。

1.2 兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)肝功能損害標(biāo)準(zhǔn)

在IM的基礎(chǔ)上，合并：①除外急性傳染性肝炎等感染；②丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≥標(biāo)準(zhǔn)值2倍以上，即80IU/L(1%的肝細(xì)胞損傷可引起ALT的成倍升高，因此，臨床上通常采取ALT≥80IU/L作為肝損害的標(biāo)準(zhǔn))。

1.3 研究方法

回顧性分析106例IM患兒的性別、年齡、主要臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況等臨床資料；根據(jù)肝功能損害標(biāo)準(zhǔn)，分為非肝損害組與肝損害組，并分析各項(xiàng)指標(biāo)與肝功能損害發(fā)生的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素非條件Logistic回歸分析中，用OR值及95%CI評(píng)價(jià)相關(guān)性。結(jié)果P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能損害情況

ALT≥I/L共57例，肝損害發(fā)生率為53.8%(57/106)，其中80IU/L≤ALT<200IU/L共36例，占63.2%(36/57)，ALT≥200IU/L共21例，占36.8%(21/57)；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)≥80IU/L共49例，其中80IU/L≤AST<200IU/L共29例，占59.2%(29/49)，AST≥200IU/L共20例，占40.8%(20/49)。

2.2 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害與年齡的關(guān)系

在106例IM患兒中，年齡最小為1歲，最大為14歲，平均年齡(7.2±3.6)歲。將IM患兒按年齡分為3組，1～3歲組24例，占22.6%(24/106)，>3～6歲組67例，占63.2%(67/106)，>6～14歲組15例，占14.2%(15/106)。不同年齡組傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝功能損害結(jié)果顯示：IM患兒年齡與有無(wú)并發(fā)肝損害有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=10.46，P<0.01)，年齡越大并發(fā)肝損害概率越大，見(jiàn)表1。

表1 各年齡組肝功能損害發(fā)生率比較

2.3 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害與性別的關(guān)系

在106例IM患兒中，男性59例，女性47例，男女比例為1.25:1。其中并發(fā)肝功能損害，男性31/57例(54.4%)，女性26/57例(45.6%)，男女比例為1.19:1。患兒并發(fā)肝損害的性別比例中男性多于女性，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.88，P>0.05)。

2.4 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害與主要臨床表現(xiàn)的關(guān)系

IM發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大與并發(fā)肝損害均相關(guān)，差異具均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.5 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害與外周血指標(biāo)的關(guān)系

患兒外周血中血小板(PLT)<100×109/L和異常淋巴細(xì)胞數(shù)≥20%與有無(wú)并發(fā)肝損害有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，血小板減少和異常淋巴細(xì)胞數(shù)增多越明顯的病例并發(fā)肝損害概率越高,見(jiàn)表3。

2.6 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害與T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)IM患兒合并肝損害組與無(wú)肝損害組CD4+、CD8+，及CD4+/CD8+比值，結(jié)果顯示IM合并肝損害組較無(wú)肝損害組CD4+數(shù)明顯減少，而CD8+數(shù)明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表2 IM主要臨床表現(xiàn)與并發(fā)肝損害例數(shù)比較[n(%)]

表3 IM患兒外周血指標(biāo)與并發(fā)肝損害的比較[n(%)]Table 3 Comparison between peripheral blood indicators of children with IM and the cases complicated with liver damage[n(%)]

Table 4 Comparison of T cell subgroup between liver damage group and the group without liver damage

2.7 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒并發(fā)肝損害的多因素分析

對(duì)相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析顯示：持續(xù)發(fā)熱>1周，CD8+高為IM并發(fā)肝損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)肝損害的多因素分析

2.8 傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒的治療及轉(zhuǎn)歸情況

對(duì)106例IM患兒均給予靜脈點(diǎn)滴更昔洛韋抗病毒，10mg·kg-1·d-1，2次/d，連用5～10d，以及對(duì)癥、支持等治療；高熱病人給予布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚退熱等；57例并發(fā)肝損害IM患兒加用還原性谷胱甘肽、肝泰樂(lè)、肌苷等保肝治療，均順利出院，無(wú)死亡病例。

3 討論

3.1 傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害發(fā)病機(jī)制

IM是兒童常見(jiàn)的病毒感染性疾病，臨床呈急性或亞急性過(guò)程，病程多為自限性，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽炎、眼瞼浮腫、肝脾淋巴結(jié)腫大及外周血異常淋巴細(xì)胞增多等。其并發(fā)癥較多，以合并肝損害最為多見(jiàn)。病理機(jī)制目前認(rèn)為是EB病毒經(jīng)過(guò)繁殖復(fù)制，最終激活細(xì)胞免疫，形成活化的抑制性T細(xì)胞單核細(xì)胞，影響全身淋巴組織及具有淋巴細(xì)胞的組織與器官，由于淋巴組織廣泛分布于全身各個(gè)器官及系統(tǒng)，增生的異常淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)至中央靜脈周圍及肝小葉，尤以臨近中央靜脈周圍肝小葉更為密集，繼而引起肝細(xì)胞損害[3]。

3.2 傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害發(fā)生率

血清ALT在肝細(xì)胞中含量最多，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，可大量釋放入血使血清ALT升高，因此，血清ALT是反應(yīng)肝功能損害較敏感的指標(biāo)。本組IM病例ALT≥80IU/L共57例，肝損害發(fā)生率為53.8%，比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)較低，譚麗梅等[4]報(bào)道，IM肝損害發(fā)生率為63.9%。在57例肝損害中，ALT<200U/L占63.2%，說(shuō)明IM并肝損害程度以輕到中度為主。

3.3 本研究中傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害患兒年齡與性別分布特點(diǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)IM患兒的年齡與并發(fā)肝功能損害有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，>6～14歲年齡組肝損害發(fā)生率達(dá)86.7%，明顯高于1～3歲組(33.3%)與>3～6歲組(53.7%)，即年齡越大的IM患兒越容易并發(fā)肝損害，與國(guó)內(nèi)楊勇等報(bào)道一致[5]?？赡艿脑?yàn)槟挲g越大則機(jī)體免疫系統(tǒng)越健全，免疫反應(yīng)越強(qiáng)，從而引起肝損害越明顯。Son 等[6]研究發(fā)現(xiàn)IM與患者的性別無(wú)相關(guān)性。本研究中IM患兒男女之比為1.25:1，并發(fā)肝功能損害中男女比例為1.19:1，結(jié)果顯示，IM患兒的男女比例與有無(wú)并發(fā)肝損害無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.4 本研究中傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害患兒臨床表現(xiàn)分布特點(diǎn)

本研究顯示IM患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>1周、肝臟腫大、脾臟腫大并發(fā)肝功能損害發(fā)生率高；而咽峽炎、皮疹和淺表淋巴結(jié)腫大病例肝損害發(fā)生率較低。這些癥狀的出現(xiàn)和輕重與病毒進(jìn)入B淋巴細(xì)胞后在B淋巴細(xì)胞中進(jìn)行增值，導(dǎo)致受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答程度有關(guān)。因此，對(duì)發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)、有肝脾腫大的IM病例，應(yīng)密切關(guān)注其肝功能的變化。

3.5 本研究中傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害患兒外周血指標(biāo)分布特點(diǎn)

本組IM患兒中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在(4.0～10)×109/L的病例并發(fā)肝功能損害占42.9%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L 的病例并發(fā)肝功能損害占56.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異，表明IM患兒的WBC計(jì)數(shù)與其并發(fā)肝損害無(wú)關(guān)。IM血象的典型表現(xiàn)包括末梢血異常淋巴細(xì)胞增多，異常淋巴細(xì)胞一般在發(fā)病后的3天出現(xiàn)，第1周逐漸增多，第2～3周達(dá)高峰，可達(dá)0.50以上。血小板吸附病毒抗原后產(chǎn)生自身抗體，也可與病毒引起機(jī)體的抗原抗體復(fù)合物相結(jié)合，導(dǎo)致了IM患兒血小板的破壞，嚴(yán)重者出現(xiàn)血小板減少性紫癜[7]。本研究顯示，異常淋巴細(xì)胞≥20%的病例中，肝功能損害占80.0%；血小板<100×109/L的病例中，肝功能損害占95.5%。因此，合并肝損害IM患兒外周血小板減少和異形淋巴細(xì)胞增加更為常見(jiàn)，可能與肝損害IM患兒體內(nèi)細(xì)胞免疫反應(yīng)更為強(qiáng)烈有關(guān)。

3.6 本研究中傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害患兒T淋巴細(xì)胞亞群分布特點(diǎn)

在IM的發(fā)病機(jī)制中細(xì)胞免疫應(yīng)答起著更為重要的作用，細(xì)胞毒性T細(xì)胞一方面殺傷被病毒感染的靶細(xì)胞以維持體內(nèi)免疫狀態(tài)的平衡，IM患兒本身細(xì)胞免疫應(yīng)答對(duì)器官損傷起更主要的作用。本組研究結(jié)果顯示IM合并肝損害組較無(wú)肝損害組CD4+數(shù)明顯減少而CD8+數(shù)明顯增多，CD4+/CD8+比值明顯降低。分析其原因可能為B淋巴細(xì)胞為EB病毒的靶細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞受到攻擊后，可以引起T淋巴細(xì)胞的防御反應(yīng)[8]。

綜上所述，兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥肝功能損害與患兒年齡、發(fā)熱時(shí)間、肝脾腫大及外周血異常淋巴細(xì)胞、血小板減少、T淋巴細(xì)胞亞群等因素密切相關(guān)；其中，持續(xù)發(fā)熱>1周，CD8+高為IM并發(fā)肝損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)肝功能損害患兒應(yīng)加強(qiáng)其早期護(hù)肝及免疫調(diào)節(jié)治療。

[1]Nourse J P, Jones K, Dua U,etal.Fulminant in factious mononucleosis and recurrent Epstein-Barr virus reactivation in an adolescent[J]. Clin Infect Dis,2010,50(6):e34-e37.

[2]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:198.

[3]張東蘭,王淑香,張志剛,等.傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)肝損害的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(31):32-34.

[4]譚麗梅,蘇嬿莉,葉家衛(wèi).兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥伴肝功能損害相關(guān)因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19(2):229-230.

[5]楊勇,張麗麗. 傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)癥的相關(guān)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(9):51-52.

[6]Son K H, Shin M Y. Clinical features of Epstein-Barr virus-associated infectious mononucleosis in hospitalized Korean children[J].Korean J Pediatr，2011,54(10):409-413.

[7]王瑜,喬文興,葛卓黎.兒童EB病毒感染的相關(guān)疾病分析[J]. 延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2010,8(4):45-46.

[8]許玉霞,廖先華,易志剛,等.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征分析[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(7):1270-1272.

[專業(yè)責(zé)任編輯：劉正穩(wěn)]

Relevant factors of liver damage in children with infectious mononucleosis

ZHU Sheng-dong, YANG Hong-ping, CHAO Rong, WANG Li

(DepartmentofPediatrics,GansuProvinceMaternityandChild-careHospital,GansuLanzhou730050,China)

Objective To summarize the incidence and clinical relevant factors of infectious mononucleosis (IM) in children combined with liver damage and to raise the level of understanding and prevention of liver damage. Methods The clinical data and concurrent liver damage of 106 cases of children with IM were reviewed retrospectively. The relationship between gender, age, main clinical manifestations, laboratory examination indexes and concurrent liver damage was analyzed. Results The incidence of liver damage in IM was 53.8%. There was significant difference in concurrent liver damage among cases of different age (χ2=10.46,P<0.01). When the cases were older, the probability of liver damage was greater. Liver damage was correlated with persistent fever longer than one week because of IM, hepatomegaly and splenomegaly (χ2value was 9.40, 9.19 and 4.86, respectively, allP<0.05). Meanwhile, platelet (<100×109/L) and abnormal lymphocyte count (≥20%) were correlated with liver damage (χ2value was 5.89 and 4.85, respectively, bothP<0.05). The more obvious thrombocytopenia and abnormal lymphocyte number increasing, the higher probability of concurrent liver damage. Compared with the group without liver damage, the number of CD4+cell and the ratio of CD4+/CD8+decreased significantly, and the number of CD8+cell increased obviously in the group with liver damage (tvalue was 2.369, 2.526 and 2.968, respectively, allP<0.05). Multivariate unconditional Logistic regression analysis showed that persistent fever longer than one week and increased CD8+cell were the independent risk factors of concurrent liver damage (ORvalue was 2.67 and 1.48, respectively, bothP<0.05).Conclusion Liver damage in children with IM is correlated with age, duration of fever, hepatosplenomegaly, abnormal lymphocyte of peripheral blood, thrombocytopenia and T lymphocyte subgroup. Persistent fever longer than one week and increased CD8+cell are the independent risk factors of concurrent liver damage. Early protection and immunoregulation therapy should be strengthened for children with liver damage.

children; infectious mononucleosis (IM); liver function damage; relevant factors

2014-08-02

朱生東(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事小兒內(nèi)科疾病的診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.035

R725.5

A

1673-5293(2015)02-0274-03